Er migræne og Bipolar lidelse relateret?

prævalensen er normalt mellem 10% og 15% i epidemiologiske undersøgelser, og migræne er mere almindelig hos kvinder end hos mænd (Silberstein og Lipton, 1993). Neurokemiske forstyrrelser menes primært at involvere det serotonerge (Silberstein, 1994) og de dopaminerge systemer (Hargreaves and Shepheard, 1999). Lægemidler, der virker på serotonerge neuroner eller receptorer, kan inducere migrænehovedpine, og migrænepatienter er mere følsomme end andre over for dopaminerg stimulering. I familiær hemiplegisk migræne er der fundet dysfunktionelle neuronale calciumkanaler (Hargreaves and Shepheard, 1999).

comorbiditet af migræne og affektive lidelser

i alt 102 patienter, 79% af dem indlagte patienter mellem 18 og 65 år med større affektive lidelser blev undersøgt i to undersøgelser (Fasmer, 2001; Fasmer og Oedegaard, 2002). I den første undersøgelse undersøgte vi 62 efterfølgende indlagte patienter med større affektive lidelser og undersøgte hyppigheden af migræne hos patienter med unipolære og bipolære lidelser (Bd) (Fasmer, 2001). I den anden undersøgelse rekrutterede vi yderligere 40 patienter; og i hele gruppen af patienter (n=102) kiggede vi nærmere på de kliniske egenskaber hos patienter med migræne sammenlignet med dem uden migræne (Fasmer og Oedegaard, 2001). Vi brugte en klinisk samtale baseret på kriterier fra DSM-IV suppleret med Akiskals kriterier for affektive temperamenter (Akiskal og Akiskal, 1992; Akiskal og Mallya, 1987). Bipolar I-lidelse (BDI) blev diagnosticeret i henhold til DSM-IV, mens bipolar II-lidelse (BDII) omfattede patienter med enten diskrete hypomaniske episoder eller et affektivt temperament (cyclothymisk eller hyperthymisk) ud over større depressive episoder. Vi anvendte kriterierne fra International Headache Society (1988) til at diagnosticere migræne.

i begge undersøgelser fandt vi migræne at være en almindelig comorbid lidelse hos patienter med unipolær depressiv lidelse eller BD, der påvirker ca.halvdelen af patienterne i hver gruppe. Imidlertid præsenterede de fleste af de patienter, vi undersøgte, ikke migrænehovedpine som en fremtrædende klage, og ofte blev en historie med migræne ikke noteret i hospitalets optegnelser. Det mest interessante fund var en væsentlig forskel mellem patienter med BDI og BDII, hvor migræne klart var mere udbredt i BDII end i BDI-gruppen. I vores anden undersøgelse havde 82% af patienterne med BDII migræne sammenlignet med 27% af patienterne med BDI (figur). Der er mange beviser, herunder vores egne, der tyder på, at patienter med BDI og BDII repræsenterer to forskellige nosologiske tilstande (Coryell, 1996). Vores resultater svarer til Endicott (1989), der blandt patienter med større affektive lidelser fandt den højeste frekvens af migræne (51%) hos patienter med egenskaber svarende til patienter med BDII som defineret i denne undersøgelse.

de mest bemærkelsesværdige fund vedrørende de kliniske egenskaber var, at patienter med migræne havde en højere frekvens af affektive temperamenter (47% mod 22% hos patienter uden migræne) og et højere antal angstlidelser. De var mere tilbøjelige til at have paniklidelse (51% mod 24%) og agorafobi (58% mod 27%) end patienter uden migræne. Symptomerne under depressive episoder var ens, bortset fra at migrænepatienterne rapporterede irritabilitet og mistænksomhed med øget hyppighed.

i to epidemiologiske undersøgelser, en fra Merikangas et al., 1990) og en fra Detroit (Breslau og Davis, 1992) er der fundet et klart forhold mellem migræne og større affektive lidelser (Breslau et al., 1994). Personer med migræne havde en tredobbelt øget forekomst af bipolære spektrumforstyrrelser på et år (9% versus 3%), en ubetydelig stigning i maniske episoder og en dobbelt øget forekomst af svær depression (15% versus 7%).

selvom disse resultater ikke kan sammenlignes direkte med vores, viser de, at forbindelsen mellem migræne og affektive lidelser ikke kun findes i en sådan udvalgt gruppe, som vi har undersøgt. I disse epidemiologiske undersøgelser havde mennesker med migræne også en øget hyppighed af angstlidelser. I undersøgelsen af Breslau og Davis (1992) blev hyppigheden fordoblet sammenlignet med mennesker uden migræne, og foreningen var særlig stærk for panikforstyrrelse med en seks gange stigning. I modsætning til disse fund hos patienter med affektive lidelser fandt en undersøgelse af patienter med schisofreni ingen øget hyppighed af migræne (Kuritsky et al., 1999).

i vores anden undersøgelse var alderen for begyndelsen af den første angstlidelse (oftest en specifik fobi) for patienter med migræne 15 år. Dette var tidligere end begyndelsen af migræne (21 år), hvilket igen var tidligere end starten på den første depressive episode (26 år). Den første hypomaniske episode opstod i en alder af 28 (figur). Disse kronologiske forhold er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser. Den høje forekomst af angstlidelser hos patienter med større affektive lidelser og comorbid migræne understøtter hypotesen om, at der er et syndromalt forhold mellem migræne, angst og depression (merikangas et al., 1990). Vi vil tilføje, at bipolære træk skal inkluderes som en del af dette syndrom, og muligvis kan tilstedeværelsen af migræne bruges til at afgrænse en særskilt undergruppe af de største affektive lidelser.

behandlingsovervejelser for begge lidelser

så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser, der specifikt har undersøgt svar på lægemiddelbehandling hos patienter med større affektive lidelser og comorbid migræne. Retningslinjer for farmakologisk behandling skal derfor baseres på data fra den neurologiske litteratur kombineret med data fra behandling af major depressiv lidelse, BDII og paniklidelse.

vedrørende antidepressiva er amitriptylin (Elavil, Endep) det lægemiddel, der er bedst undersøgt i profylaktisk behandling af migræne og har vist sig at reducere hyppigheden af angreb med 40%. Denne effekt synes ikke at være relateret til dens virkning på depression (Ramadan et al., 1997). Selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer er mindre effektive end enten amitriptylin eller propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).

i åbne studier har lithium vist sig at være nyttigt hos nogle patienter med migræne (Medina and Diamond, 1981), men andre har rapporteret forværring af migræne med lithium (Peatfield and Rose, 1981). Carbamasepin (Tegretol) synes ikke at have nogen virkning hos patienter med migræne (Post og Silberstein, 1994).

flere undersøgelser, både åbne og kontrollerede, har vist, at valproat (Depakene) har profylaktisk virkning i migræne, hvilket reducerer antallet af angreb, varighed af hovedpine og smerteintensitet (Silberstein, 1996). Valproat har således effekt på de tre vigtigste symptomgrupper hos patienter med migræne og comorbide affektive lidelser: hovedpine, humør ustabilitet og panikanfald (Freeman et al., 2002).

ved akut behandling af migræne anvendes normalt triptaner, som udøver deres virkning ved en kombination af vasokonstriktion og nedsat frigivelse af inflammatoriske mediatorer (Blier og Bergeron, 1995). Den ældste og bedst studerede er sumatriptan (Imitreks). Selvom sumatriptan tilsyneladende har begrænset evne til at trænge ind i blod-hjerne-barrieren (Millson et al., 2000), er det blevet impliceret i bivirkninger, der ligner serotoninsyndromet, når det kombineres med centralt virkende serotonerge lægemidler. Antallet af rapporterede tilfælde er imidlertid lille, og de fleste patienter synes at tolerere denne kombination uden problemer (Gardner og Lynd, 1998).

det er teoretisk muligt, at risikoen for depressiv sygdom kan øges ved brug af triptaner, især de nyere, der har forbedret lipofilicitet, men dette kunne ikke bekræftes i en nylig undersøgelse af konsulentrater i almen praksis (Millson et al., 2000).

anerkendelse

denne forskning er blevet støttet økonomisk af arven fra Gerda Meyer Nykvist Gulbrandson og Gerdt Meyer Nykvist.

Akiskal HS, Akiskal K (1992), Cyclothymic, hyperthymic og depressive temperamenter som subaffektive varianter af humørsygdomme. In: Dansk psykiatrisk pressevurdering af psykiatri, Vol. 11, Tasman a, Riba MB, eds. American Psychiatric Press, pp43-62.

Akiskal HS, Mallya G (1987), kriterier for det “bløde” bipolære spektrum: behandlingskonsekvenser. Psychopharmacol Bull 23(1):68-73.

Aurora SK, velkommen KM (2000), migræne: billeddannelse af auraen. Curr Opin Neurol 13 (3): 273-276.

Blier P, Bergeron R (1995), sikkerheden ved samtidig brug af sumatriptan og antidepressive behandlinger. J Clin Psychopharmacol 15 (2): 106-109.

Breslau N, Davis GC (1992), migræne, større depression og panikforstyrrelse: en prospektiv epidemiologisk undersøgelse af unge voksne. Cephalalgi 12 (2): 85-90 .

Breslau N, Merikangas K, Buden CL (1994), comorbiditet af migræne og større affektive lidelser. Neurologi 44 (10 suppl 7): S17-S22.

Coryell V (1996), Bipolar II lidelse: en statusrapport. J Affect Disord 41(3):159-162.

Davidoff RA (1995), migræne: manifestationer, patogenese og Ledelse. Philadelphia: F. A. Davis.

Endicott NA (1989), psykofysiologiske korrelater af ‘bipolaritet.’J Påvirker Lidelse 17 (1): 47-56.

Fasmer OB (2001), forekomsten af migræne hos patienter med bipolære og unipolære affektive lidelser. Cephalalgi 21(9):894-899.

Fasmer OB, Oedegaard KJ (2001), kliniske egenskaber hos patienter med større affektive lidelser og comorbid migræne. Verdensjournal for Biologisk Psykiatri 2 (3): 149-155.

Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL (2002), comorbiditeten af bipolare og angstlidelser: prævalens, psykobiologi og behandlingsspørgsmål. J Affect Disord 68(1):1-23.

Gardner DM, Lynd LD (1998), Sumatriptan kontraindikationer og serotoninsyndromet. Ann Pharmacother 32 (1): 33-38.

Hargreaves RJ, Shepheard SL (1999), Patofysiologi af migræne-ny indsigt. Can J Neurol Sci 26 (suppl 3): S12-S19.

International Headache Society, Headache Classification Committee (1988), klassificering og diagnostiske kriterier for hovedpine lidelser, kraniale neuralgier og ansigtssmerter. Cephalalgi 8 (suppl 7): 1-96.

Kuritsky A, Maseh D, Levi a (1999), hovedpine hos schisofreniske patienter: en kontrolleret undersøgelse. Cephalalgi 19 (8): 725-727 .

Medina JL, Diamond S (1981), cyklisk migræne. Arch Neurol 38 (6): 343-344.

Merikangas KR, Angst J, Isler H (1990), migræne og psykopatologi. Resultaterne af undersøgelsen af unge voksne. Arch Gen Psykiatri 47 (9): 849-853.

Millson D, Frischer M, Croft P, Goadsby PJ (2000), anvendes triptaner med forbedret lipofilicitet til akut behandling af migræne forbundet med en øget konsulentrate for depressiv sygdom? Cephalalgi 20(8):732-737.

Peatfield RC, Rose FC (1981), forværring af migræne ved behandling med lithium. Hovedpine 21 (4): 140-142.

Post RM, Silberstein SD (1994), delte mekanismer i affektiv sygdom, epilepsi og migræne. Neurologi 44 (10 suppl 7): S37-S47.

Ramadan NM, ll, Gilkey SJ (1997), Migræneprofylaktiske lægemidler: bevis for effektivitet, Udnyttelse og omkostninger. Cephalalgi 17 (2): 73-80.

Silberstein SD (1994), Serotonin (5-HT) og migræne. Hovedpine 34 (7): 408-417.

Silberstein SD (1996), divalproeksnatrium i hovedpine: litteraturgennemgang og kliniske retningslinjer. Hovedpine 36 (9): 547-555.