Erythrasma

er du sikker på diagnosen?

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

Erythrasma er en overfladisk kutan infektion, der er kendetegnet ved rødbrun, rynke, muligvis skalering, muligvis pruritisk, godt afgrænset plak i bøjningsområder, herunder interdigital (mest almindelig form), aksillær, inguinal, intergluteal og submammære folder. Læsioner begynder ofte som lyserøde eller røde (Figur 1) og udvikler over tid en brun misfarvning. En nummulær eller disciform variant kan ses uden for bøjningsfold, generelt i forbindelse med diabetes eller immundefekt. Denne form kan klinisk simulere pityriasis rotunda eller parapsoriasis.

Figur 1.

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Erythrasma forveksles almindeligvis med mykotiske infektioner. Bekræftelse af diagnosen kan hurtigt opnås ved hjælp af en trælampe, der demonstrerer den karakteristiske “koralrøde” fluorescens. En falsk negativ træs lampeundersøgelse kan skyldes fjernelse af bakterieafledt coproporphyrin III. spørg patienten, om han/hun bruser inden for 12 timer før besøget. Tør ikke området af med alkohol før Skovlampeundersøgelsen. Gram plet af skalaen vil afsløre gram positive filamentøse stænger. Direkte KOH-undersøgelse er nyttig til at udelukke dermatophytose.

hudbiopsi kan være nyttigt, hvis diagnosen er uklar, selvom det kan være vanskeligt at identificere filamenterne og stængerne i stratum corneum med hæmatoksylin og eosin (h & E) farvning (figur 2, Figur 3) Erythrasma betragtes ofte som en mikroskopisk “usynlig dermatose”, da epidermis og dermis kan forekomme normale på rutinemæssig histologi. Særlige pletter som periodisk syre-Schiff (PAS) og Giemsa kan hjælpe med visualisering.

figur 2.

figur 3.

bakteriekultur er sjældent berettiget, men kan opnås i et modificeret vævskulturmedium 199.

Diagnosebekræftelse

differentiel diagnose inkluderer følgende:

til intertiginiøs involvering

–allergisk eller irriterende kontaktdermatitis: erythematøs, potentielt vesikuleret (i den akutte form), potentielt skalering og revne plaketter. Distribution og konfiguration er nøglen til diagnose, da kontaktdermatitis er forårsaget af noget eksternt krænkende middel.

–invers psoriasis: lyserød til rød, ofte minimalt skalering, potentielt meget pruritisk, plaketter, der involverer kroppens folder. Mere almindelig hos overvægtige patienter.

– seborrheisk dermatitis: Skællende, muligvis fedtede, lyserøde plaketter, der specifikt involverer hårbærende områder, herunder hovedbunden, post-aurikulær hud, pande og glabellar region, nasolabiale folder og bryst

–Tinea cruris: ringformede, lyserøde-røde plaketter, der strækker sig/bevæger sig væk fra genitocrural fold ned i det mediale lår; positiv KOH-undersøgelse med hyfer.

–Candidiasis: lyse erytematøse plaketter og papler med satellitlæsion og positiv KOH-undersøgelse, der demonstrerer pseudohyphae og knopper.

–Tinea versicolor: Brune eller hvide Makuler / pletter og tynde plader, der overvejende involverer forsiden af brystet, nakken og ryggen. Positiv KOH-undersøgelse med pseudohyphae og sfærisk gær.

til interdigital involvering

–Tinea pedis: skalering, macereret i tåklemmerne; mulige bullous læsioner; positiv KOH–undersøgelse med hyfer

– polymikrobielle tåvævsinfektioner: fugtig, potentielt grøn maceration i tåklemmer, der strækker sig til dorsale eller plantardele af tæerne eller foden.

mikrobiologiske undersøgelser for passende antimikrobiel terapi.

Hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

–patienter med diabetes: Det anbefales, at patienter med tilbagevendende erythrasma evalueres for diabetes.

–overvægtige patienter

–ældre patienter

–immunkompromitterede patienter

–atleter

–patienter med hyperhidrose

–patienter med dårlig hygein

–patienter, der lever i fugtige, fugtige omgivelser

hvad er årsagen til sygdommen?

etiologi

Patofysiologi

Erythrasma er forårsaget af Corynebacterium minutissimum, en gram-positiv, katalasepositiv aerobe, der betragtes som en del af den normale hudflora. Lokale miljøændringer, såsom øget varme eller okklusion, stimulerer C minutissimum til at sprede sig i de øverste niveauer af stratum corneum. Proliferation stimulerer fortykkelse af stratum corneum, hvor bakterierne indsætter sig intracellulært gennem keratinnedbrydning.

systemiske implikationer og komplikationer

Erythrasma er typisk en ikke–livstruende kutan infektion. Tilbagevendende infektioner kan indikere underliggende diabetes mellitis.

samtidige corynebacteriuminfektioner, såsom trichomycosis aksillaris (forårsaget af C tenuis) og pitted keratolyse (Micrococcus sedentarius) bør udelukkes.

Barriereforstyrrelser på grund af igangværende erythrasma kan sætte patienten i fare for co-bakterielle og svampeinfektioner. Der er et par rapporter i litteraturen om erythrasma-infektioner hos immunkompromitterede værter, hvilket resulterer i cellulitis, septikæmi, pyelonephritis og endokarditis.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Terapeutisk tilgang til denne sygdom

selvom der er begrænset dokumentation til rådighed for at sammenligne behandlingsmuligheder, reagerer erythrasma heldigvis på forskellige aktuelle og systemiske terapier. Derfor valg af behandling afhænger af omfanget af sygdom, tolerabilitet, og narkotika omkostninger.

medicinsk terapi

lokal sygdom

den ideelle behandling for lokal sygdom er en topisk terapi med en lav bivirkningsprofil, patienttolerabilitet og lav risiko for bakteriel resistens. For eksempel foretrækkes skum, opløsninger eller lotioner generelt frem for cremer og salver i de intertriginøse områder, mens cremer og salver kan tolereres bedre ved bøjningssygdom.

–Clindamycin 2% opløsning eller lotion påført to gange dagligt i 1-2 uger er yderst effektiv til behandling af erythrasma. Grundig vask med en antibakteriel sæbe eller vask i forbindelse med denne terapi kan fremskynde infektion clearance samt begrænse bakteriel resistens over for clindamycin. Topisk påført clindamycin kan absorberes i tilstrækkelige mængder til at inducere en systemisk virkning.

–antifungale midler

hyppigheden af en samtidig svampekomponent (især ved indstilling af interdigital sygdom) og de kendte antiinflammatoriske egenskaber såvel som den tidligere påviste effekt af antifungale midler, gør denne behandlingsklasse til en sammenlignelig førstelinjebehandling med clindamycin.

har lignende virkning. Ansøgning er to gange om dagen i 2 til 3 uger. Det viste effekt ved dosering en gang dagligt.

Fås i et skumpræparat, som kan være mere kosmetisk elegant og derfor tolereres bedre af patienter med interdigital eller intertriginøs sygdom.

–Hvidfields salve (6%, salicylsyre 3%): Clearance med to gange daglig påføring i 2 uger er rapporteret. Påvist lignende effekt som systemisk erythromycin for aksillær eller lyske erythrasma og overlegen effekt til oral tetracyclin. Irritation er en almindelig bivirkning og har således begrænset denne forfatters brug af denne terapi.

–fusidinsyre 2%: fusidinsyre 2% salve to gange dagligt i 2 uger har vist fuldstændig opløsning af erythrasma i litteraturen. Fusidinsyre er ikke godkendt i USA, og derfor har denne forfatter minimal erfaring med denne medicin.

diffus sygdom

Erythromycin er den valgte behandling for diffus eller omfattende erythrasma, men betragtes som anden linje for begrænset infektion. Behandlingen doseres enten 250 mg 4 gange dagligt eller 500 mg to gange dagligt i 7 til 14 dage (afhængigt af infektionsstedet, interdigital infektion kan kræve længere forløb). Doseringsvalg kan afhænge af tolerabiliteten af gastrointestinale bivirkninger forbundet med brug af erythromycin. Pædiatriske patienter skal doseres ved 30 til 50 mg/kg/dag, opdelt i to doser i 14 dage.

overvejelser:

– Erythromycin er graviditetskategori B.

–Erythromycin er en potent hæmmer af cytochrom P450-systemet, og derfor kan samtidig brug med andre lægemidler, der metaboliseres ad denne vej, øge serumkoncentrationerne. Eksempler er: cyclosporin, cisaprid (risiko for arytmier), carbamasepin, digoksin, varfarin, ergotalkaloid, HMG CoA-reduktasehæmmere.

–estolatformuleringen kan forårsage kolestatisk gulsot. Erythromycin er kontraindiceret hos patienter med leversygdom.

Clarithromycin: Clarithromycin betragtes som en behandling med tredje linje, da beviset for effektivitet er begrænset og anekdotisk. En enkelt dosis clarithromycin 1 GM viste clearance af erythrasma inden for 2 uger. Pædiatrisk dosering er 15 mg / kg en gang.

overvejelser:

–Clarithromycin er graviditetskategori C.

–da clarithromycin er i makrolidfamilien sammen med erythromycin, er lignende risici forbundet med dets anvendelse.

–forbedret gastrointestinal bivirkningsprofil sammenlignet med erythromycin.

–samtidig administration af clarithromycin kan øge toksiciteten af clarithromycin.

–øget risiko for pseudomembranøs collitis er dokumenteret.

tetracyclin betragtes som en tredje linje terapi. Tetracyclin 250mg 4 gange dagligt i 14 dage er den anbefalede dosering. Tetracyclin har vist lignende effektivitet som makrolider til behandling af interdigital erythrasma, dog mindre med hensyn til aksillær eller lyskesygdom. Tetracyclin kan overvejes hos patienter, der ikke kan tolerere erythromycin.

overvejelser:

–tetracyclin er graviditetskategori D.

–bør ikke anvendes til pædiatriske patienter.

–risici forbundet med tetracyclin, som bør diskuteres med patienter, inkluderer fototoksicitet, pseudotumor cerebri, vestibulære effekter og nyretoksicitet.

mekanisk terapi

fotodynamisk terapi (rødt lys): i teorien forekommer det plausibelt at målrette mod de bakteriegenererede porfyriner for at inducere bakteriedræbende oksidativ stress som et middel til behandling af erythrasma. Kliniske data til dato understøtter imidlertid ikke brugen af denne teknologi til behandling af erythrasma.

patientbehandling

patienter responderer generelt på behandlingen inden for 2 til 4 uger.

patienter med ildfast sygdom, specifikt i de interdigitale rum, kan kræve en kombination af topisk og systemisk terapi. I både indstillingen af omfattende, progressiv, eller ofte tilbagevendende sygdom, en oparbejdning af diabetes eller en underliggende svækkende sygdom er berettiget. Da diagnosen erythrasma undertiden kan være både klinisk og histologisk vanskelig, og udbydere kan empirisk behandle kutane fund, kan en biopsi være nyttig i indstillingen af vedvarende sygdom.

for at reducere risikoen for tilbagefald skal patienter instrueres i at minimere bakteriekolonisering ved hjælp af antibakterielle vaske eller gel/vask. Patienter med tilbagevendende sygdom kan drage fordel af en daglig profylaktisk anvendelse af et topisk antifungalt middel snarere end topisk clindamycin (for at reducere risikoen for antibiotikaresistens).

reduktion af kronisk fugteksponering sekundært til overdreven svedtendens kan være nyttigt til forebyggelse af sygdom. Advocate vægttab, hvis det er angivet. Anekdotisk bevis ved anvendelse af aluminiumchlorid til begrænsning af sved viste effektivitet til at forhindre gentagelser.

tør hud grundigt efter badning. Rengør eksponeret tøj korrekt. Dette er af største betydning i indstillingen af fodinterdigital erythrasma, da bakterier og svampe kan kolonisere fugtigt fodtøj. Patienter bør rådes til at lade deres sko tørre helt, før de bærer dem. Skiftende fodslitage i løbet af ugen kan også begrænse gentagelse.

patienter med kendte immundefekter bør gøres opmærksomme på den høje risiko for tilbagefald samt potentialet for systemisk involvering.

usædvanlige kliniske scenarier, der skal overvejes i patienthåndtering

ved indstilling af immundefekt kan kutan infektion med C minutissimum præsentere som svær cellulitis, suppurative knuder eller abscesser. Biopsi og vævskulturer kan hjælpe med diagnosen. Behandling med oral erythromycin er helbredende. Lokal propylakse hos disse patienter bør overvejes.

algoritme 1

hvis ikke-intertriginøse områder er involveret, skal du starte erythromycin 250 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage

tetracyclin 250 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage, når erythromycin er kontraindiceret eller ikke tolereres.

hvis intertriginøse områder er involveret, foreslås et topisk middel ud over systemisk terapi i følgende rækkefølge: clindamycin 2% 3 gange dagligt, Hvidfields salve to gange dagligt eller natriumfusidat 2% salve to gange dagligt, som alle ville være i 14 dage.

samtidig brug af antibakteriel sæbe foreslås også.

der blev givet Minimal information om brugen af topiske svampemidler.)

Hvad er beviset?

Blaise, G, Nikkels, a, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, N, Pierard, GE. “Corynebacterium-associerede hudinfektioner”. Int J Dermatol. vol. 47. 2008. s. 884-90. (En 2-årig, To-center, prospektiv undersøgelse blev udført for at vurdere demografien af pitted keratolyse, som omfattede sammenhængen mellem samtidig erythrasma-infektion: 3.7% af deltagerne rapporterede erythrasma i forbindelse med pitted keratolyse. Der gives en gennemgang af de almindelige og sjældne kliniske præsentationer, diagnose og behandling af erythrasma. Forfatterne kommenterer, at der ikke er tilstrækkelige evidensbaserede undersøgelser, der indikerer den bedste terapeutiske mulighed. Forfatterne anbefaler erythromycin 250 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage som den valgte behandling med anbefalingen til topiske terapier i forbindelse med behandlingssvigt eller kontraindikation til systemisk terapi.)

Holdiness, MR. “styring af kutan erythrasma”. Stoffer. vol. 62. 2002. s. 1131-41. (Indvirkningen på livskvaliteten diskuteres, og der gives en retningslinje for diagnose, behandling og forebyggelse. Lægemiddelbivirkninger og interaktioner for både topiske og systemiske terapier gennemgås. Forfatterne anbefalede følgende behandlingsalgoritme efter en bekræftet diagnose af erythrasma via træets lampe eller mikroskopisk undersøgelse:

“Erythrasma behandlet med enkeltdosis clarithromycin”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. s. 671-2. (I denne sagsserie blev tre patienter med træets lampeprøvede bilaterale inguinal erythrasma behandlet med en enkelt dosis clarithromycin 1g. enaf tre patienter rapporterede mildt gastrointestinalt ubehag. Klinisk og træets lampeundersøgelse 2 uger efter behandling var ikke bemærkelsesværdig. Forfatterne foreslog, at enkeltdoseret clarithromycin kan være omkostningseffektivt og bedre tolereret. Effekten af interdigital erythrasma er dog endnu ikke påvist.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. “topisk behandling for erythrasma”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. s. 562-4. (I denne lille casestudie viste patienter behandlet med clindamycin 2% opløsning 2 eller 3 gange dagligt i1 uge fuldstændig opløsning. 6 uger efter behandlingen blev der ikke observeret tilbagefald af sygdommen.)

Sevilla, RH, Somerville, A. “behandlingen af erythrasma på et hospital for det mentalt subnormale”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. s. 502-6. (I denne 7-dages sammenlignende undersøgelse var oral erythromycin mere effektiv end tetracyclin til behandling af aksiller og lyskelæsioner (henholdsvis 90% mod 70%. Erythromycin var kun lidt mere effektivt end tetracyclin til behandling af interdigital sygdom. Topisk hvidfields salve viste sig at være lige så effektiv som erythromycin og bedre end tetracyclin.)

Clayton, YM, ridder, AG. “Et klinisk dobbeltblindt forsøg med topisk miconasol og clotrimasol mod overfladiske svampeinfektioner og erythrasma”. Clin Dermatol. vol. 1. 1976. s. 225-32. (I denne sammenlignende undersøgelse blev seks patienter behandlet med miconasolcreme og fem med clotrimasolcreme, begge to gange dagligt. Patienter i begge grupper var fri for infektion efter 4 uger.)

Darras-Vercambre, S, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle, a, Thomas, P. “fotodynamisk virkning af rødt lys til behandling af erythrasma: foreløbige resultater”. Photodermatol Photoimmunol Photomed. vol. 22. 2006. s. 153-6. (I denne undersøgelse af 13 patienter med erythrasma blev rødt lys (635 nm) anvendt til at målrette de bakterielle porfyriner som et middel til at udrydde infektionen. Fuldstændig clearance blev kun noteret hos 3 af de 13 patienter efter en enkelt behandlingssession.)

Ramelet, AA, rollator-Nasir, E. “En daglig anvendelse af dermatomycoses er tilstrækkelig til behandling af dermatomycoses”. Dermatologica. vol. 175. 1987. s. 293-5. (I en dobbeltblind, randomiseret, multicenterundersøgelse var daglig anvendelse af erythrasma effektiv behandling af erythrasma.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martins-Cordero, a, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. “kutane granulomer forårsaget af Corynebacterium minutissimum hos en HIV-inficeret mand”. J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. s. 643-5. (En 22-årig HIV-positiv mand præsenteret med fire smertefulde, suppurative knuder på hans nedre ekstremiteter. Histologi viste abscessdannelse med et blandet celleinfiltrat inklusive neutrofiler, lymfocytter og histiocytter. Vævskultur isoleret Corynebacterium minutissimum. Patienten reagerede på oral erythromycin.)

Halpern, AV, Heymann, VR, Bolognia, J, J, Rapini, R. “bakterielle infektioner”. Dermatologi e-udgave. 2008. (Dette kapitel gennemgår bredden af kutane bakterielle infektioner, herunder gram postive og negative organismer såvel som spirocheter. Afsnittet om erythrasma gennemgår kort demografi, patogenese, klinisk præsentation, differentiel diagnose, diagnostiske modaliteter og behandlingsmuligheder. Forfatterne kommenterer, at oral erythromycin i 5 dage er yderst effektiv i mere recalcitrant tilfælde.)