Afecciones Anorrectales comunes: Parte I. Síntomas y quejas

Síntomas Anorrectales comunes

ANI DE PRURITO

El ani de prurito es un síntoma extremadamente común y se asocia con una amplia gama de afecciones mecánicas, dermatológicas, infecciosas, sistémicas y de otro tipo (Tabla 1). Independientemente de la etiología, el ciclo de picazón/rasguño se propaga por sí mismo y produce cambios patológicos crónicos que persisten incluso si se elimina el factor iniciador.

Cuando el prurito ani se vuelve crónico, el área perianal se liquenifica y aparece blanca con fisuras finas (Figura 3). Aunque los textos antiguos enfatizaban la infestación parasitaria, esta es una causa rara de prurito ani, excepto para los oxiuros (Enterobius vermicularis) en niños. Muchos pacientes creen que el prurito ani es causado por una higiene deficiente y son demasiado entusiastas en sus intentos de limpiar el área perianal. La limpieza excesiva, y en particular el uso de cepillos y jabones cáusticos, agrava los tejidos sensibles y agrava la condición. Muchos pacientes tienen una piel subyacente de tipo eczematoide. El área perianal puede ser altamente sensible a perfumes, jabones, ropa, telas, ingesta dietética y traumatismos superficiales.

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FIGURA 3.

Dermatitis perianal causada por prurito ani crónico.

Utilizado con permiso del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, Mich. Todos los derechos reservados, 2001.

GRÁFICO 3

Dermatitis perianal causada por prurito ani crónico.

Utilizado con permiso del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, Mich. Todos los derechos reservados, 2001.

El tratamiento exitoso del prurito ani depende de reconocer la afección, descartar otros diagnósticos potenciales, abordar las afecciones que precipitan o exacerban y aliviar el ciclo de picazón/rasguño. Muchos pacientes se rascan excesivamente durante el sueño y no son conscientes de sus acciones. Un antihistamínico como el clorhidrato de hidroxizina (Atarax) tomado antes de acostarse a menudo es bastante útil porque proporciona efectos antipruriginosos y sedantes. Los corticosteroides tópicos suelen ser necesarios para controlar el prurito ani, pero deben limitarse al uso a corto plazo para evitar el adelgazamiento de los tejidos perianales. Esto, en sí mismo, puede conducir a más prurito. El ungüento tópico de xilocaína al 5 por ciento (lidocaína) también puede reducir la sensación de picazón y romper el ciclo. Cabe señalar que las hemorroides sin complicaciones rara vez causan prurito ani. Solo las marcas hemorroidales que están inflamadas o asociadas con una higiene deficiente pueden producir prurito. Se debe realizar una biopsia de cualquier lesión pruriginosa que persista después de un tratamiento adecuado.

DOLOR ANAL

Un historial cuidadoso que se centra en la naturaleza del dolor y su relación con las deposiciones con frecuencia proporciona el diagnóstico de dolor en el área anorrectal. El dolor después de una evacuación intestinal puede ocurrir con hemorroides internas. El dolor durante las deposiciones que se describe como» ser cortado con vidrio afilado » generalmente indica una fisura. Este dolor es más intenso durante la evacuación intestinal y, por lo general, persiste durante una hora más o menos después. Luego, puede disminuir hasta la siguiente evacuación intestinal o continuar, generalmente en menor grado. El dolor de la fisura anal se acompaña con frecuencia de sangrado rectal de color rojo brillante y, a menudo, comienza después de una evacuación intestinal dura y forzada.

El inicio agudo de dolor con una masa palpable casi siempre se debe a una hemorroide externa trombosada (Figura 4). Este dolor intenso suele durar de 48 a 72 horas y luego desaparece espontáneamente, pero puede tardar varios días en disminuir. Las hemorroides internas, porque comienzan por encima de la línea dentada, no son dolorosos, incluso si prolapso o trombosis. Del mismo modo, el cáncer rectal rara vez causa dolor a menos que esté extremadamente avanzado debido a la inervación del área rectal. Los cánceres anales más comúnmente causan dolor después de la invasión del músculo del esfínter. El dolor anorrectal que comienza gradualmente y se vuelve insoportable en unos pocos días puede indicar infección. Un área localizada de sensibilidad podría indicar un absceso. El dolor anal acompañado de fiebre e incapacidad para orinar indica sepsis perineal y es una emergencia médica.

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FIGURA 4.

Hemorroides externas después de siete días de trombosis.

Utilizado con permiso del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, Mich. Todos los derechos reservados, 2001.

GRÁFICO 4

Hemorroides externas después de siete días de trombosis.

Utilizado con permiso del Instituto Nacional de Procedimientos, Midland, Mich. Todos los derechos reservados, 2001.

Proctalgia fugax es un único dolor anal. Los pacientes con proctalgia fugaz experimentan episodios graves de dolor similar a un espasmo que a menudo ocurren por la noche. La proctalgia fugaz solo puede ocurrir una vez al año o puede experimentarse en oleadas de tres o cuatro veces por semana. Cada episodio dura solo minutos, pero el dolor es insoportable y puede ir acompañado de sudoración, palidez y taquicardia. Los pacientes experimentan urgencia de defecar, pero no evacuan heces.

No se ha encontrado una etiología específica, pero la proctalgia fugaz puede estar asociada con contracciones espásticas del recto o del suelo pélvico muscular en el síndrome del intestino irritable. Otras asociaciones no probadas son las alergias alimentarias, especialmente a los edulcorantes artificiales o a la cafeína. La seguridad de que la afección es benigna puede ser útil, pero se puede hacer poco para tratar la proctalgia fugáx. Los medicamentos no son útiles, ya que es probable que el episodio termine antes de que los medicamentos se activen. Sentarse en una bañera con agua caliente o, alternativamente, aplicar hielo puede proporcionar alivio sintomático. Una dosis baja de diazepam (Valium) a la hora de acostarse puede ser beneficiosa en casos de proctalgia fugaz frecuente e incapacitante.

MASA PALPABLE / BULTO

Cuando se descubre una masa palpable en el área anal, el paciente puede estar preocupado por el cáncer o suponer que la masa es una hemorroide. Los «bultos» anales o perineales pueden deberse a una amplia gama de afecciones, como condiloma, molusco contagioso, hemorroides (trombosis, marcas o prolapso), pólipos, marcas centinela relacionadas con fisuras o cáncer. Para definir la naturaleza exacta de estas lesiones, se necesita una evaluación completa, que incluya una historia clínica detallada, inspección, palpación, anoscopia y, en algunos casos, biopsia, sigmoidoscopia o colonoscopia. Las masas rectales se analizarán más a fondo en la parte II de este artículo.

SANGRADO RECTAL

Muchas afecciones pueden causar sangrado rectal (Tabla 2), pero se deben evaluar todos los casos de sangrado rectal e identificar la causa. Incluso el hallazgo ocasional de sangre en el papel higiénico después de una evacuación intestinal («hematoquecia con toallitas») debe tomarse en serio.4 Las afecciones patológicas importantes, como cánceres y pólipos, pueden sangrar de forma intermitente. Un estudio de pacientes que se presentaron a médicos familiares 5 encontró que las causas más comunes de sangrado rectal eran las hemorroides, las fisuras y los pólipos (Tabla 3). Los autores de ese estudio concluyeron que si se identificaba una de estas afecciones comunes como el sitio y la causa probables del sangrado, la colonoscopia y otras investigaciones no eran generalmente necesarias. Las indicaciones para una investigación adicional incluyen la edad avanzada, antecedentes familiares significativos de enfermedad intestinal o cáncer y la no resolución del sangrado después del tratamiento de la afección que se supone que es la fuente del sangrado. Se requiere un examen total de colon si el sangrado rectal está acompañado de síntomas sistémicos, si hay una sospecha clínica de enfermedad proximal y cuando la causa del sangrado rectal no se puede establecer fácilmente.

DIFICULTAD para defecar

El término estreñimiento puede tener una variedad de significados. Los pacientes pueden usar el término para indicar la falta de ganas de defecar, una disminución de la frecuencia de las deposiciones, dificultad para evacuar heces duras y escibosas, la sensación de evacuación incompleta o esfuerzo prolongado en el inodoro. En general, el estreñimiento se considera menos de tres deposiciones por semana en una persona que consume al menos 19 g de fibra al día. Esta condición puede deberse a la dieta, medicamentos, trastornos funcionales, trastornos endocrinos y metabólicos, enfermedad vascular del colágeno, trastornos neuromusculares centrales o periféricos o inercia colónica. Es imperativo que el médico descarte lesiones obstructivas o lesiones anales dolorosas.6

IMPACTACIÓN FECAL

La impactación fecal puede presentarse con estreñimiento o incontinencia fecal («desbordamiento»). Es común en pacientes postrados en cama o en hogares de ancianos o después de un accidente vascular cerebral y es el trastorno gastrointestinal más común que ocurre en pacientes con una lesión de la médula espinal. Medicamentos como los narcóticos predisponen a este problema, y es una complicación común de los procedimientos anorrectales como resultado del espasmo reflejo del esfínter anal. El paciente puede presentar dolor abdominal agudo u obstrucción crónica del intestino grueso. El examen rectal revela heces duras y voluminosas. La terapia médica generalmente se intenta primero en un paciente ambulatorio. La administración cuidadosa de uno o dos enemas (Fleet) en el bolo para ablandar e hidratar las heces debe ser seguida una hora después de la administración de un enema de aceite mineral para ayudar en el paso de las heces ablandadas.

En la mayoría de los pacientes se requiere la eliminación manual. Esto puede requerir un bloqueo circumanal de la musculatura anal con anestesia local. Un bloque de campo de cuatro cuadrantes permite una relajación muscular completa y una desinimpacción indolora. Después de la desinimpacción, se debe iniciar un programa intestinal que incluya el uso de un laxante, ablandadores de heces y/o enemas para prevenir la recurrencia. Si la impactación reaparece, es importante descartar una causa anatómica de obstrucción, como una estenosis anal o rectal o un tumor.

INCONTINENCIA FECAL

La incontinencia fecal es el paso inadvertido de heces fláticas, líquidas o sólidas. La continencia normal depende de muchos factores interrelacionados, como el volumen y la consistencia de las heces, la función colónica, el cumplimiento rectal, la sensación rectal y la función del esfínter. Los pacientes pueden tener incontinencia parcial o total. Es importante descartar la impactación fecal con desbordamiento antes de buscar una causa fisiopatológica para el paso incontrolado de heces líquidas. Los pacientes en riesgo de incontinencia fecal incluyen a las mujeres ancianas, enfermas mentales y parias, particularmente aquellas con antecedentes de daño en el esfínter durante el parto.

La incontinencia fecal con disminución significativa en el tono del esfínter puede ser causada por cualquier procedimiento quirúrgico anorrectal previo o lesión en el parto. La lesión obstétrica puede incluir una interrupción directa del esfínter (generalmente anterior) o una lesión en los nervios pudendos. No es raro que ocurran simultáneamente. La neuropatía, particularmente la asociada con la diabetes mellitus, puede resultar en incontinencia fecal. Otras causas incluyen prolapso rectal, estados diarreicos, lesión por radiación en el recto e incontinencia fecal por desbordamiento secundaria a impactación.

El examen digital del paciente con incontinencia fecal incluye la palpación de defectos musculares del esfínter, la evaluación de las presiones de reposo y compresión del esfínter y la prueba del reflejo anocutáneo sensorial. Acariciar la piel de la zona anal, por lo general con el extremo de un clip, debe causar una contracción («guiño») de la musculatura anal. En casos seleccionados, los estudios adicionales pueden incluir manometría anal para medir objetivamente las presiones del esfínter, ecografía endo-anal para visualizar morfológicamente el esfínter en busca de defectos discretos, y latencias motoras de terminales nerviosas electromielográficas o pudendas para evaluar la lesión de denervación.7

La incontinencia fecal puede perjudicar gravemente o restringir las actividades normales y complicar la atención de pacientes ya frágiles. El tratamiento generalmente se dirige a la causa subyacente y a minimizar los síntomas. Las lesiones musculares discretas generalmente se tratan mejor mediante la reparación quirúrgica del esfínter. La incontinencia fecal secundaria a la neuropatía se trata con agentes de carga y antimotilidad. El fortalecimiento del suelo pélvico con biorretroalimentación también es una modalidad útil.