Aproximación Hardinge – Anterolateral Modificada a la Cadera
– Ver:
Aproximación Watson Jones
Aproximación Smith Peterson
– Discusión:
– en la aproximación lateral directa, se realiza una división curvilínea a través de la porción anterior de los músculos glúteos medio y vatus, con el fin de obtener acceso a la cara anterior de la articulación de la cadera;
: este enfoque permite un enfoque bastante directo a la cadera con una necesidad mínima de asistentes quirúrgicos y ofrece una excelente exposición acetabular;
– indicaciones:
– alcoholismo:
– las dislocaciones pueden ocurrir en hasta el 20% de los alcohólicos que se someten a THR a través de un enfoque posterior;
– considere el enfoque Hardinge para cualquier paciente que tenga dificultad para cumplir con las precauciones habituales de cadera después de la cirugía;
– contractura de flexión de cadera significativa:
– considere el enfoque Hardinge para pacientes con contractura significativa;
– tenga en cuenta que muchos pacientes tener una contractura de flexión de cadera reducida bajo anestesia, lo que le dará al cirujano la falsa sensación de haber corregido la contractura;
– desafortunadamente, muchos de estos pacientes recuperarán su contractura de flexión postoperatoria;
– si el cirujano intenta corregir la contractura realizando una capsulotomía anterior agresiva, entonces hay un mayor riesgo de dislocación hacia afuera de la parte delantera; 
– Preoperatorio:
– Lista de verificación para THR
– Radiografías
– Posicionamiento:
– posición lateral, con una cortina quirúrgica estéril doblada en una» bolsa de sillín » para permitir que la pierna cuelgue sobre el borde de la mesa en una posición flexionada y girada externamente (dentro de la bolsa de sillín);
– asegúrese de que las cortinas estériles estén atadas debajo de la mesa de quirófano (por el asistente sin frotar) para que las cortinas no se deslicen de la mesa mientras la pierna se coloca en la bolsa de silla de montar;
– Incisión:
– el paciente se encuentra en una posición lateral recta;
– la incisión de la piel es realmente similar a la del enfoque posterolateral, excepto que la incisión necesita ser desplazada hacia atrás unos pocos cm; para centrar la exposición sobre el cuello femoral anterior cuando está totalmente girado externamente;
– la razón de esto se hace evidente una vez que el fémur está preparado para escariar;
– para escariar y perforar el canal femoral, la pierna se flexiona y gira externamente para que la pierna cuelgue del lado de la cama;
– el escariado se realiza desde proximal-posterior a distal anterior, y por lo tanto el mango del broche se colocará en el medio de la incisión posterior de la piel; – Disección profunda:
– fascia tensora:
– distalmente, las fascias latae del tensor se dividen en línea con el fémur;
– proximalmente, la división debe curvarse ligeramente hacia el lado anterior hacia el ASIS;
– eliminar adherencias de la superficie inferior de la fasia tensórica e insertar un retrador Charnley, de modo que el trocánter mayor esté en el centro;
-elevar y pelar la bursa trocantérica posteriormente para que el medio distal y el lateral proximal estén claramente definidos;
– incisión media:
– observar el curso en forma de media luna del vasto medio, con las fibras anteriores del medio una posición horizontal;
– dividir las fibras más anteriores del medio proporciona una buena exposición y es menos probable que desinerve el medio;
– tenga cuidado de no dañar el músculo mínimo;
– coloque una sutura marcadora 5 cm por encima del trocánter mayor;
– tenga en cuenta que el nervio glúteo superior ingresa a la superficie posterior de este músculo y corre el riesgo de sufrir lesiones (si la disección se lleva demasiado lejos proximalmente);
– comenzando en la cresta vasta del trocánter mayor, use caurter para hacer una incisión proximal a lo largo de la parte anterior 1/3 del trocánter mayor y continúe más proximalmente, dividiendo el tendón medio hasta la sutura de marcaje;
– a veces, el nervio glúteo se puede sentir a lo largo de la superficie inferior del medio;
– alternativamente, use un osteotomo ancho afilado para tomar una plata de 3-4 mm de espesor del trocánter anterolateral y la cresta trocantérica (que contendrá tanto el minimus como el vasto lateral);
– ref: osteotomía trocantérica anterior parcial en artroplastia total de cadera: Técnica quirúrgica y resultados preliminares de 127 casos
– incisión del vasto lateral:
– comenzando en la cresta del vasto en el punto incisión media, usar cauterización para hacer incisiones a través del tendón y el músculo del vasto lateral en línea con sus fibras;
– incisión mínima y capsular:
– en este punto del procedimiento, la cadera parcialmente flexionada y totalmente girada externamente para girar el cuello femoral en perfil completo;
– los 2/3 posteriores del vasto y el medio se dejan sin perturbar;
– profundo hasta el glúteo medio se encuentra el mínimo, cuyas fibras también deben dividirse en línea con sus fibras a lo largo de la cápsula subyacente;
– las fibras mínimas tienden a correr de norte a sur;
– utilizar cauterización para movilizar las porciones anteriores del medius, minimus y lateralis fuera de sus uniones al trocánter mayor anterior, todos los
– durante la disección, es esencial mantener el medius y el vasto lateralis unidos como un colgajo, para facilitar el cierre de la herida;
– una vez realizada la disección, se procede a la línea intertrocantérica anterior, flexionar y girar externamente la cadera, de modo que la pierna se balancee hacia adelante sobre la mesa, con la pierna acostada dentro de la bolsa de sillín estéril;»
– esto hace que la porción anterior del medio se balancee hacia adelante;
– en la línea intertrocantérica, se puede encontrar la inserción tendinosa del glúteo mínimo, y se eleva con cauterización;
– los procedimientos de disección hasta la cara anterior de la cápsula de cadera;
– la cápsula de cadera se identifica e incisa con una incisión en «T» invertida; – Dislocación de cadera y Exposición acetabular:
– en el caso de fractura de cuello femoral, la exposición acetabular se optimiza extendiendo la pierna, lo que permite que el fémur proximal se retraiga posteriormente;
– una resección del cuello femoral ligeramente baja ayudará a quitar la cápsula posterior, lo que facilita la extracción de la cabeza femoral;
– en el caso de un reemplazo total de cadera, la cadera se dislocará flexionando y girando externamente la cadera (de modo que la pierna se balancee hacia adelante sobre la mesa, con la pierna acostada dentro de la «bolsa de silla» estéril);
– Resección del cuello femoral
– Acetábulo:
– Exposición Acetabular y Preparación para Escariado:
– Escariado acetabular:
– Inserción de copa acetabular:
– posición de copa acetabular:
– inserción de tornillo:
– algunos cirujanos retrasan la inserción de tornillos acetabulares hasta que se haya realizado una reducción de prueba, de modo que la posición de la copa se pueda cambiar si es necesario;
– esta es una consideración especialmente prudente si se ha realizado una capsulotomía anterior;
– Componente femoral:
– Entrada en el Canal Medular Femoral
– Escariado Femoral:
– se tiene cuidado de mantener 15-20 grados de anteversión;
– referencias: anteversión femoral y rango de movimiento restringido en prótesis totales de cadera.
– Brochado Femoral
– Reducción de ensayo:
– antes de reducir la cadera, asegúrese de que el centro de la cabeza femoral esté aproximadamente al nivel del trocánter mayor;
– una vez que se ha completado la reducción de prueba, se retira el revestimiento acetabular de prueba, se insertan los tornillos de cúpula acetabular restantes (si aún no lo han sido) y se inserta el revestimiento definitivo;
– se debe palpar el nervio ciático con la cadera en flexión (y la pierna extensada) para garantizar que el nervio no esté bajo tensión excesiva (especialmente si la pierna se ha alargado);
– Inserción de Vástago Femoral sin Cemento
– Inserción de Vástago Femoral Cementado
– cementación: preparación y técnica
– Ensayo final:
– antes de aplicar la cabeza femoral, considere aplicar una cabeza de ensayo para asegurarse de que la estabilidad es óptima;
– tenga en cuenta que si se ha utilizado un pasador Steinman para retraer el medio, debe retirarse en este punto, ya que puede colocar tensión significante en el medio y dar una falsa sensación de estabilidad de cadera;
– Cierre de la herida:
– capa profunda: incluye cápsula de cadera y glúteo mínimo;
– glúteo medio y vasto lateral;
– fascia tensora;
– Precauciones:
– el nervio glúteo superior ingresa a la superficie posterior de este músculo y corre el riesgo de sufrir lesiones (si la disección se lleva demasiado lejos proximalmente);
– debilidad residual del abductor y cojera pueden ocurrir después de la operación si hay una avulsión de la porción anterior reparada de los abductores;
– considere la extracción de la porción anterior de los abductores con una oblea delgada de hueso unida desde el borde anterior del trocánter mayor para facilitar reparación posterior;
– la función abductora es mejor después de la reaplicación ósea de las porciones anteriores de estos músculos
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