Bacteriemia Rothia: una Experiencia de 10 Años en Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
DISCUSIÓN
Realizamos una revisión retrospectiva de todos los pacientes adultos con hemocultivos positivos para Rothia en una sola institución académica durante la última década y hemos descrito la epidemiología y las características clínicas de la bacteriemia Rothia. Además, se realizó un análisis comparativo de los resultados clínicos entre los pacientes neutropénicos y nonneutropenic pacientes y entre monomicrobial y de infecciones polimicrobianas. Las infecciones del torrente sanguíneo de Rothia se produjeron a menudo en pacientes con comorbilidades médicas significativas, con mayor frecuencia neoplasias malignas hematológicas. La mayoría de los pacientes estuvieron expuestos a al menos un agente antimicrobiano (predominantemente una fluoroquinolona) en el mes anterior a la infección. La mayoría de estos pacientes tenían un catéter venoso central permanente en el momento de la bacteriemia, muy probablemente relacionado con la necesidad de acceso venoso central para la administración de agentes quimioterapéuticos (para pacientes con neoplasias hematológicas malignas). No hubo un cambio temporal aparente en la incidencia de bacteriemia en la última década, aunque se observó un aumento transitorio en 2011; la razón de este aumento transitorio no está clara, ya que no hubo cambios notables en el manejo de los pacientes ni aumentos concomitantes en infecciones relacionadas con la vía central en otras partes de nuestra institución. En este estudio, Rothia mucilaginosa causó todas las infecciones clínicas del torrente sanguíneo. La translocación intestinal fue la fuente más comúnmente identificada de infección del torrente sanguíneo de Rothia, aunque las infecciones relacionadas con la línea central y la mucositis también fueron comunes. No se detectaron diferencias en las características clínicas ni en los resultados clínicos entre los pacientes con infección sanguínea de Rothia monomicrobial y polimicrobial.
Al encontrar bacteriemia de Rothia en la práctica clínica, muchos médicos se enfrentan al desafío de decidir si representa una verdadera infección o contaminación del torrente sanguíneo; el 63% de los aislados de Rothia en nuestro estudio eran contaminantes potenciales, ya que crecieron a partir de un único hemocultivo positivo. Se ha notificado bacteriemia transitoria de Rothia en la literatura y se desconoce su importancia clínica (10). En nuestro estudio, los pacientes neutropénicos tuvieron menos probabilidades de presentar un único hemocultivo positivo que los pacientes no neurotropénicos. Esto indica que cuando se identifica la bacteremia Rothia en pacientes neutropénicos, es probable que represente una verdadera infección. Encontramos que la gran mayoría de los pacientes neutropénicos tenían un diagnóstico subyacente de leucemia y tenían neutropenia prolongada y profunda en el momento en que se les diagnosticó bacteriemia Rothia. Las posibles razones de esta predilección en pacientes con leucemia incluyen una mayor preponderancia de mucositis debido a los agentes quimioterapéuticos utilizados para tratar la enfermedad subyacente y la duración prolongada de la neutropenia inducida por quimioterapia. Además, la gran mayoría de los pacientes sometidos a quimioterapia para la leucemia en nuestra institución reciben profilaxis con levofloxacina durante la neutropenia, por lo que puede haber un cambio en la flora oral y gastrointestinal, lejos de los bacilos aeróbicos Gram negativos y hacia otros patógenos como Rothia. La presencia de infección polimicrobial en el torrente sanguíneo de Rothia no pareció estar asociada con características clínicas de mayor riesgo ni auguraba resultados clínicos menos favorables que aquellos con infección monomicrobial. No registramos si los otros organismos se identificaron en más de un conjunto de hemocultivos, lo que plantea la posibilidad de que fueran contaminantes, pero las especies de Rothia se identificaron en más de un conjunto de hemocultivos, lo que argumenta en contra de que su presencia sea el resultado de la contaminación.
La bacteriemia de Rothia (Stomatococcus mucilaginosa) en pacientes neutropénicos se describió por primera vez en la década de 1990 (8, 11, 12). Ascher et al. se describieron 10 pacientes con bacteremia de Rothia mucilaginosa, 5 de los cuales tuvieron más de un hemocultivo positivo. De estos 5 pacientes, 3 eran neutropénicos y tenían neoplasias malignas; todos tenían un cuerpo extraño vascular residente. La mayoría de los pacientes se recuperaron con vancomicina (11). Henwick et al. se caracterizaron 8 casos de bacteriemia de Rothia mucilaginosa en niños con cáncer; 6 de ellos tenían leucemia, 7 tenían neutropenia profunda, 4 tenían mucositis y 5 tenían catéteres venosos centrales. A pesar del inicio rápido de los antibióticos, la tasa de complicaciones en esta cohorte fue alta (por ejemplo, shock séptico , neumonía, estado mental alterado, meningitis y síndrome de dificultad respiratoria aguda). Todos los aislados eran susceptibles a la vancomicina, pero el 50% eran resistentes a la penicilina y el 29% resistentes a la meticilina (12). Fanourgiakis et al. se describieron 8 pacientes con bacteremia de Rothia mucilaginosa, la mayoría de los cuales (7/8) tenían neoplasias hematológicas malignas (6 leucemia); 1 tenía cáncer de mama. Todos estos pacientes presentaron neutropenia profunda y alteraciones inducidas por quimioterapia en la barrera de la mucosa oral o intestinal. Todos los pacientes estaban en profilaxis con quinolonas en el momento de la bacteriemia; 5 de los 6 aislados analizados eran resistentes a las quinolonas (13). Un paciente de nuestro estudio expiró potencialmente como resultado de la infección por Rothia, a pesar de la identificación del organismo, el inicio oportuno y apropiado de los antimicrobianos y el tratamiento de apoyo intenso. Poseía muchos de los factores de riesgo descritos anteriormente para la infección por Rothia, demostrando la patogenicidad de Rothia a pesar de que normalmente se considera un organismo benigno y colonizador. Sin embargo, la descripción del caso sugiere que el paciente puede haber muerto debido a una ruptura catastrófica de la pared intestinal con la infección polimicrobial del torrente sanguíneo resultante en lugar de debido a la patogenicidad de la infección del torrente sanguíneo Rothia en sí. Las tasas de mortalidad atribuibles a las infecciones de Rothia han variado en la literatura según la edad, el estado inmunitario y el sitio de la infección (14-16). Los pacientes inmunodeprimidos tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones graves, incluida la muerte, a causa de infecciones de Rothia. Hasta donde sabemos, la nuestra es la cohorte publicada más grande de pacientes con bacteriemia Rothia. En publicaciones anteriores, los aislados de Rothia mucilaginosa eran generalmente susceptibles a la mayoría de los antimicrobianos betalactámicos (penicilina, ampicilina, imipenem, cefotaxima), rifampicina y vancomicina (17). Sin embargo, en el pasado se han descrito aislados con resistencia parcial a la penicilina (17). En un estudio, la incidencia de resistencia a la penicilina y la meticilina entre aislados fue del 50% y el 29%, respectivamente (12). No se realizaron pruebas de sensibilidad antimicrobiana en la mayoría de los aislados de Rothia en nuestro estudio, debido a su escaso crecimiento in vitro, incluso cuando el medio de crecimiento se complementó con sangre de caballo lisada al 5%. Cuando la prueba fue posible, todos los aislados de nuestro estudio fueron susceptibles a la penicilina, ceftriaxona, meropenem y vancomicina; sin embargo, cuatro de los seis aislados fueron resistentes a la oxacilina. Las razones de este patrón de susceptibilidad no están claras.
La razón de la preponderancia de casos en nuestro estudio que recibieron vancomicina como parte de la terapia dual es probablemente porque la mayoría de los pacientes tenían infección del torrente sanguíneo de Rothia en el contexto de neutropenia febril. La vancomicina es un agente antimicrobiano empírico recomendado (en combinación con un antimicrobiano betalactámico antipseudomonal) para el tratamiento de la fiebre neutropénica con infección del torrente sanguíneo grampositiva (18). Tras la eliminación de la infección del torrente sanguíneo y la identificación del organismo causante, los médicos pueden haber estado inclinados a continuar con vancomicina, especialmente si no se disponía de datos de susceptibilidad. Los resultados de nuestro estudio sugieren que la adición de vancomicina al tratamiento de la fiebre neutropénica cuando se identifica una infección del torrente sanguíneo grampositiva proporcionaría una cobertura adecuada para las infecciones de Rothia y que es probable que la ceftriaxona sea un agente antimicrobiano definitivo eficaz en un entorno clínico cuando los pacientes han mejorado clínicamente, pero no se dispone de resultados de susceptibilidad antimicrobiana.
Se necesitan más investigaciones para desarrollar técnicas microbiológicas que mejoren nuestra capacidad de proporcionar resultados de susceptibilidad antimicrobiana en casos de infección por Rothia. Además, la posible función de la profilaxis con fluoroquinolonas en la alteración de la flora oral y gastrointestinal en pacientes sometidos a quimioterapia por neoplasias hematológicas malignas requiere una exploración más profunda.
En conclusión, los miembros del género Rothia, a pesar de su baja virulencia, se han establecido como patógenos significativos, especialmente en pacientes con neoplasias hematológicas y neutropenia. La mucositis y los catéteres venosos centrales son factores predisponentes comunes, y ambos factores están relacionados con el tratamiento de la neoplasia hematológica maligna. Los pacientes neutropénicos tienen más probabilidades de tener una verdadera infección del torrente sanguíneo, como lo demuestran los múltiples grupos de hemocultivos positivos y la infección monomicrobial. No hubo diferencias significativas en los resultados clínicos entre los pacientes neutropénicos y los no neurotropénicos. En este momento, hay datos limitados disponibles sobre los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de Rothia; sin embargo, los aislados son generalmente susceptibles a la vancomicina y los antimicrobianos beta-lactámicos, excepto la oxacilina.