Biopsia Pleural con Aguja Tru-Cut y Citología como Procedimiento Inicial en la Evaluación del Derrame Pleural | Archivos de Bronconeumología

Introducción

La evaluación de un paciente con derrame pleural (DP) implica una serie de procedimientos clínicos y radiológicos y análisis del líquido pleural (LP).1,2 Por lo general, es difícil determinar la etiología de la TEP con toracocentesis sola, sobre todo cuando hay sospecha de enfermedad maligna, ya que la citología sola es diagnóstica en menos del 60% de los casos.1,2 La biopsia pleural (BP) para evaluación histológica es el siguiente procedimiento en el algoritmo diagnóstico de la TEP.1-3 La obtención de muestras de tejido pleural se puede lograr mediante BP ciega, tomografía computarizada (TC), BP cerrada guiada por ultrasonido o toracoscopia.1-5 PB cerrado se considera el primer paso en un paciente con sospecha de tuberculosis en una región geográfica con alta prevalencia de la enfermedad, y la toracoscopia es la técnica de referencia, siendo la técnica de elección en el caso de derrame exudativo con citología negativa y sospecha de enfermedad maligna.1,2 Los pacientes con transudados y exudados y aquellos con DP maligno (EMP) presentan características clínicas y radiológicas diferentes en comparación con los pacientes con DP benigno o DP tuberculoso (TBPE). Por lo tanto, en circunstancias especiales, dependiendo de la sospecha clínica previa a la prueba, la BP cerrada podría ser una prueba inicial en pacientes con TEP.6

Varias agujas están disponibles para PB cerrado. En 1989, McLeod et al.7 primero se describió la aguja Tru-cut, un instrumento delgado con una muesca de muestra de bordes afilados en el extremo distal, para realizar biopsias pleurales. Una de las características de la aguja Tru-cut, en comparación con otros tipos de aguja, es su pequeño calibre, que puede reducir el riesgo de complicaciones. La aguja Tru-cut PB (TCPB) está especialmente indicada en TEP con engrosamiento pleural mostrado en TC y sospecha de enfermedad maligna.1,8 Sorprendentemente, se han realizado pocos estudios en pacientes no seleccionados con TEP sola, y se han basado en un pequeño número de casos.7,9,10

La toracocentesis es el primer procedimiento en el algoritmo diagnóstico de la TEP.1,2 El BP cerrado junto con la primera toracocentesis como técnica inicial podría mejorar el rendimiento diagnóstico del BP antes de que se realicen otras técnicas más invasivas, como la toracoscopia. El primer objetivo de este estudio fue analizar el rendimiento diagnóstico de la BPTC en el DPM y el DPT en una serie consecutiva no seleccionada de pacientes con TEP. Otro objetivo fue analizar el rendimiento diagnóstico de BP más citología en la evaluación de TEP de diferentes etiologías, y determinar factores que pudieran indicar el desempeño simultáneo de ambas técnicas como procedimiento inicial en el algoritmo diagnóstico de TEP.

Metodología

Estudio observacional retrospectivo que incluyó todas las TCPBs realizadas entre 2010 y 2012 en la Unidad de Técnicas Broncopleurales del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, España. Los datos se obtuvieron del registro del servicio de Anatomía Patológica y de la Unidad de Técnicas Broncopleurales. El criterio de inclusión fue el de los pacientes con TEP, independientemente de la presencia de engrosamiento pleural en la TC. Se excluyeron los pacientes con masas o lesiones en la cavidad pleural sin presencia de líquido libre.

Los criterios diagnósticos utilizados para clasificar la etiología de la TEP fueron los recomendados por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica2:

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  EMP: diagnóstico citohistológico de enfermedad maligna en el espacio pleural.

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  DPTB: Cultivo de Löwenstein positivo de LP o PB y / o biopsia que muestre granulomas, en ausencia de otras enfermedades granulomatosas pleurales, o resolución de DP después de completar el tratamiento empírico antituberculoso.

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  EP paraneumónico (DPPP): presencia de tos, fiebre y rayos X que muestran infiltrados pulmonares que se resuelven después del tratamiento con antibióticos. Los pacientes con pus franca fueron excluidos de este grupo.

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  Varios: criterios diagnósticos específicos para el diagnóstico de otras EP.

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  TEP no maligna de origen desconocido: TEP de origen desconocido en pacientes con cualquiera de los siguientes criterios: a) pleuritis inespecífica examinada por toracoscopia, toracotomía o autopsia, y b) ausencia de síntomas o TEP recurrente en el seguimiento clínico o radiológico a lo largo de un año.11

Variables Clínicas Epidemiológicas y Radiológicas

Se registraron las características epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio. Los síntomas analizados incluyeron síndrome constitucional, presencia de fiebre, dolor torácico o disnea. Los síntomas se consideraron crónicos si habían persistido durante más de un mes, agudos durante menos de 7 días y subagudos durante un período entre los dos.

La evaluación radiológica de la DP incluyó el volumen observado en la radiografía de tórax y se clasificó de acuerdo con los siguientes criterios: La PE era masiva o grande cuando había opacificación de todo el hemitórax o hasta el arco aórtico (mayor de dos tercios), la PE era pequeña si había opacificación en la base pulmonar con el signo típico de menisco (menos de un tercio), y media si la opacificación era entre dos tercios y un tercio del hemitórax.

También se registró la presencia o ausencia de engrosamiento pleural en la TC de tórax. Masas pulmonares o pleurales, atelectasias pulmonares, adenopatías u otras masas en órganos sólidos se consideraron sugestivas de enfermedad maligna.

Procedimientos pleurales

El procedimiento de BP fue similar en todos los casos. Se utilizó ultrasonido con transductor convexo de 3,5 MHz para seleccionar el punto de entrada y el PBs fue realizado por dos neumólogos expertos o médicos en prácticas supervisados con una experiencia acumulada de más de 200 PBs cerrados. El paciente fue colocado en posición sentada con el brazo en el mismo lado que la DP se elevaba por encima del hombro contralateral. La técnica se realizó en condiciones estériles y se aplicó anestesia local con mepivacaína al 2%. Una aguja Tru-cortada (ver Fig. 1) se utilizó en todos los casos. Los pacientes no fueron aleatorizados de ninguna manera y se realizó una TCPB o toracoscopia por indicación del médico tratante. En cuanto a los resultados del BP cerrado, se analizó la recuperación de muestras representativas de tejido pleural y el rendimiento diagnóstico de pacientes con DPM (diagnóstico histológico de malignidad en el espacio pleural) y DPT (cultivo de Löwenstein positivo de LP o BP y/o granulomas en el BP, en ausencia de otras enfermedades granulomatosas pleurales). Se registraron todas las complicaciones de la BP.

Análisis Estadístico

los Resultados se expresaron como porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas y la media y desviación estándar para variables numéricas. Las variables discretas se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fischer. Para determinar los factores que pudieran indicar de forma independiente la realización simultánea de BP y toracocentesis como procedimiento inicial para mejorar el rendimiento diagnóstico de la BP, se realizó un análisis bivariado utilizando la prueba de Chi cuadrado. No se realizó ningún análisis multivariado porque solo un factor entre los evaluados se asoció con un resultado estadísticamente significativo. La significación estadística se estableció en PStatistical Package for Social Sciences

versión 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Resultados

Durante el período de estudio, se realizaron 127 TCPBs en 127 pacientes. El 65,4% (83/127) eran hombres y la edad media era de 62,6±14 años. Treinta y siete (29,1%) pacientes tenían DPM y 66 (52,3%) tenían DP benigno. En 24 (18,9%) pacientes, no se obtuvo diagnóstico con las técnicas de toracocentesis y BP y no se realizó toracoscopia ni seguimiento clínico-radiológico de un año, por lo que estos casos se consideraron no diagnosticados. La Tabla 1 muestra el diagnóstico final de todos los pacientes incluidos en el estudio, y la Tabla 2 describe las características clínicas (estos datos no estaban disponibles en 14 pacientes).

Adecuado de tejido pleural especímenes fueron obtenidos en el 78% (109/127) de los casos.

El rendimiento diagnóstico de la BPCC para DPTB fue de 76.5% (13/17), y para los PEM 54% (20/37). En el grupo de pacientes con DPM (n=37), se observó engrosamiento pleural en 12 casos. En este subgrupo de pacientes, el rendimiento diagnóstico de PB aumentó al 66,6%.

En el grupo de pacientes con DPTB (n=17), solo 1 presentó engrosamiento pleural. En ese paciente, la BPTC fue diagnóstica (rendimiento diagnóstico del 100%).

Se encontraron complicaciones en el 4,7% de los casos: 1 paciente tenía síncope vasovagal, 2 tenía neumotórax y 2 hemotórax; se requirió un tubo de drenaje endotorácico en 3 de estos casos.

En 68.en el 5% (87/127) de los pacientes, la primera toracocentesis se realizó con BP simultánea. La causa final de TEP en este subgrupo de pacientes se determinó en 72 casos (ver Tabla 3). El rendimiento diagnóstico en este subgrupo con BP cerrada combinada y citología como técnica inicial fue del 43% (31/72) en comparación con el 12,5% (9/72) para citología sola para todos los SLp de diferentes etiologías (P=.01), y el 75,8% (22/29) para el PEM y el 81,8% (9/11) para el PET. En la Tabla 4 se muestra el rendimiento diagnóstico de los diferentes procedimientos pleurales en el subgrupo de pacientes sometidos a BP y la citología como procedimiento inicial. En la Tabla 5 se muestran las diferencias en el rendimiento para la combinación de BPCC y citología como procedimiento inicial de acuerdo con diversos factores clínicos y radiológicos. No se realizó ningún análisis multivariado, ya que solo 1 de los factores evaluados se asoció con un resultado estadísticamente significativo. La única variable predictiva para la indicación de BPTC con citología como técnica inicial en la evaluación de la TEP fue un hallazgo radiológico de TEP ocupando más de dos tercios del hemitórax (P=.04). La TC de tórax mostró una clara tendencia al engrosamiento pleural como predictor, pero no se alcanzó significación estadística (P=.08).

Discusión

Se ha cuestionado el papel del BP cerrado en el diagnóstico de sospecha de DPM, ya que el rendimiento diagnóstico puede ser menor que con la citología, y se ha demostrado que la toracoscopia es más útil.1,8,12 Sin embargo, el rendimiento puede aumentar del 40% para citología sola hasta el 74% cuando la citología se combina con PB.12 En este estudio, la realización de una BPTC junto con la primera toracocentesis mejoró significativamente el rendimiento diagnóstico en comparación con la citología sola en la evaluación de DP de diferentes etiologías. A diferencia de los resultados descritos anteriormente para citología1-3,el rendimiento diagnóstico en este análisis fue muy bajo. El rendimiento de la citología depende de factores como la preparación de la muestra, la experiencia del citólogo y el tipo de tumor, lo que puede explicar la variabilidad de estos resultados.1

Los pacientes con DPM pueden presentar diferencias clínicas y radiológicas en comparación con los pacientes con DP benigno. En un estudio publicado por Ferrer et al., 13 se realizó un análisis multivariado para determinar qué variables podían predecir la EMP. La combinación de ausencia de fiebre, persistencia de los síntomas durante más de un mes, hallazgos sanguinolentos de LP y TC sugestivos de enfermedad maligna llevó a la correcta clasificación de los SLp como malignos en el 95% de los casos.13

En nuestro estudio, los síntomas, la duración de los síntomas o la historia de enfermedad maligna no predicen resultados favorables para la BP como procedimiento inicial. En opinión de los autores, estos resultados probablemente reflejan falta de especificidad en la historia clínica de los pacientes con TEP, y que la mayoría de los datos considerados sugestivos de enfermedad maligna en la práctica clínica no han demostrado tener un alto valor predictivo.1,2,8 Además, el factor «historia de enfermedad maligna» no tuvo en cuenta el tipo de tumor, el grado de diferenciación o la estadificación inicial.

Uno de los aspectos más importantes de este estudio puede ser la aplicabilidad de los resultados. Pruebas radiológicas y PF análisis de los procedimientos iniciales realizadas en la evaluación de los pacientes con ep, y el PB es el segundo paso para casos no diagnosticados. Según nuestros resultados, los derrames pleurales más grandes con más líquido se asocian a una etiología maligna. En estos casos, la realización de una BP junto con la toracocentesis parece ser el abordaje más apropiado, especialmente si el rendimiento para la citología es bajo. En centros donde el rendimiento citológico es muy bajo, se puede indicar BP más citología como técnica inicial en pacientes con DP que ocupan dos tercios del hemitórax en la radiografía de tórax.

El engrosamiento pleural mostrado en la TC aumentó el rendimiento diagnóstico de la BPTC en pacientes con DPM y DPT; sin embargo, aunque se observó una cierta tendencia, en el análisis bivariado este hallazgo no se asoció con diferencias estadísticamente significativas ni con la existencia de lesiones sugestivas de malignidad en la TC. El diseño del estudio retrospectivo puede ser una limitación, y es posible que este hallazgo esté infradiagnosticado. Al tratarse de un estudio no aleatorizado, la BP no se realizó sistemáticamente como procedimiento inicial en todos los pacientes a los que se realizó TC, lo que puede explicar estos resultados.

Diferentes modelos de aguja están disponibles para realizar PB cerrado. La aguja de Abrams es la más utilizada y ha demostrado un alto rendimiento diagnóstico, particularmente en casos en los que se realiza BP guiada por imágenes y se sospecha tuberculosis.14,15 Sin embargo, pocos estudios han analizado el rendimiento de la BPTC en una serie consecutiva de pacientes no seleccionados.7,9,10

En un estudio prospectivo que analizó el rendimiento de PB guiada por ultrasonido utilizando la aguja Abrams en comparación con una aguja Tru-cut, la aguja Abrams guiada por imagen mostró una mayor sensibilidad diagnóstica en comparación con la aguja Tru-cut en el diagnóstico de DPTB (81% versus 62%; P=.022).15 En este estudio, sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de la BPTC fue mejor, alcanzando el 76,5% para la tuberculosis. Un aspecto importante es que, a diferencia de informes anteriores, en este estudio no se seleccionó a los pacientes con sospecha de tuberculosis, y todos los casos de BP se incluyeron de forma consecutiva, independientemente de la presencia de engrosamiento pleural.15

La BPCC está especialmente indicada en DP con engrosamiento pleural mostrado en TC y sospecha de enfermedad maligna.1,8 En pacientes con engrosamiento pleural debido a mesotelioma, se ha reportado un rendimiento diagnóstico de 86%.16 Maskell y otros17 describieron una sensibilidad diagnóstica del 87% para BPTC guiada por TC en pacientes con engrosamiento pleural, independientemente de la causa de la TEP. En este estudio, el mesotelioma fue una de las causas más comunes de DPM, y esta entidad se presenta típicamente como engrosamiento pleural o masas asociadas con DP. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, aunque el rendimiento diagnóstico de la BPTC aumentó con el engrosamiento pleural, no se alcanzó significación estadística.

Este es el primer estudio que analiza el rendimiento de la BPCC cerrada en una gran serie de pacientes con TEP no seleccionados. En el primer estudio publicado, McLeod et al., 7 en una serie pequeña de 36 pacientes, se describió un rendimiento diagnóstico para TPE y MPE de 90,9% y 50%, respectivamente. Los resultados reportados aquí son similares para la EMP; sin embargo, a diferencia de nuestro estudio, McLeod et al. excluidos los PE pequeños. La principal ventaja de la aguja Tru-cut en comparación con otros tipos de aguja puede ser su pequeño diámetro, por lo que es un procedimiento simple y bien tolerado con una baja tasa de complicaciones. Esta es una de las principales razones para proponer la combinación de BP con toracocentesis como procedimiento inicial.

Los procedimientos pleurales guiados por ultrasonido implican menos riesgos.18 En este estudio, no se notificaron complicaciones mayores y se presentó neumotórax en pacientes con SLp pequeño (no se muestran los resultados).

Gopal et al.19 se analizaron las tendencias de PB cerrado en un hospital de Estados Unidos entre 1996 y 2006. La tasa de ECp ciega se redujo del 77% en 1996 al 26% en 2006 (PP

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A pesar de la importancia que han adquirido las técnicas pleurales guiadas por imagen, cabe recordar que la toracoscopia ofrece una mayor precisión diagnóstica (más del 95%), y tiene la ventaja de ser una intervención terapéutica simultánea.3-5

Este estudio tiene sus limitaciones, algunas de las cuales han sido discutidas anteriormente y son típicas de un estudio retrospectivo. Además, todos los pacientes incluidos procedían de un solo centro, por lo que los resultados del rendimiento diagnóstico de técnicas pleurales como la citología no pueden generalizarse.

Los autores concluyen que la BPTC es segura y proporciona un rendimiento diagnóstico aceptable, particularmente cuando la BP se combina con la citología como procedimiento inicial simultáneo en la evaluación de DP de diferentes etiologías. La aplicación de criterios radiológicos puede ayudar en la selección de pacientes en los que la combinación de BP y toracocentesis puede estar indicada como procedimiento inicial. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos aleatorizados para confirmar la utilidad de estos criterios para indicar la BP como procedimiento inicial antes de que puedan incorporarse a la práctica clínica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.