Cómo (y cuánto) se paga a los médicos: por qué importa

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15 de enero de 2019 Por Andrew Longhurst

Cómo pagamos a los médicos a través de nuestro sistema de salud pública es un tema importante que recibe poco escrutinio público, a pesar del hecho de que la compensación médica representa una parte significativa del presupuesto provincial y ha estado entre los costos de atención médica de más rápido crecimiento en los últimos años.

El Auditor General de BC realizó un análisis muy útil en 2014. Descubrió que Columbia Británica pagó más de 3 3.6.000 millones de sus 10.346 médicos en 2011/12, lo que representa alrededor del nueve % del presupuesto provincial total.1 Para poner esto en perspectiva, es aproximadamente la misma cantidad de fondos públicos asignados a servicios sociales y vivienda combinados (9,4 por ciento en 2011/12).2

Hay dos modelos principales de pago para médicos en Columbia Británica. La mayoría de los médicos reciben pagos del gobierno bajo el modelo de pago por servicio, esencialmente trabajando como contratistas independientes que facturan a nuestro plan de seguro público (el Plan de Servicios Médicos o MSP).

Bajo la compensación por servicio, los médicos facturan a MSP por cada servicio prestado (cada uno tiene un código de facturación separado y una tarifa negociada entre el Ministerio de Salud y Médicos de Columbia Británica). Según el Auditor General, en 2011/12 los pagos por servicios ascendieron a un total de 3.000 millones de dólares.3 La corriente de financiación de pago por servicio difiere de la forma en que se asignan los fondos públicos a la mayoría de los demás proveedores de atención de la salud, en gran medida porque la mayoría son compensados en virtud de convenios colectivos negociados que proporcionan al gobierno certeza sobre los gastos durante la vigencia del convenio colectivo (a menudo períodos de 3 a 4 años). Sin embargo, dado que los pagos por servicios no tienen un límite máximo en ningún año fiscal, este modelo de compensación plantea desafíos para la planificación y gestión efectivas del gasto público en atención médica.

Además de la compensación por servicio, el Programa de Pagos Alternativos (APP, por sus siglas en inglés) paga los servicios médicos contratados a través de modelos de compensación por períodos de sesiones y asalariados (también denominados contratos de servicio). Algunos médicos que trabajan en hospitales y centros clínicos de autoridades de salud, como los médicos generales en la sala de emergencias, reciben pagos a través de dichos contratos. APP pagó 4 410 millones en 2011/12 a médicos.4

Datos más recientes del Instituto Canadiense de Información de la Salud muestran que los pagos de honorarios por servicios en Columbia Británica representaron el 79% del total de pagos a médicos en 2015/16.5

Los médicos están bien remunerados, y se les paga más de cinco veces el trabajador promedio de Columbia Británica

Hace dieciséis años, la Comisión Real sobre el Futuro de la Atención Médica en Canadá (conocida como la Comisión Romanow) expresó su preocupación de que el aumento de los ingresos de los médicos podría amenazar los esfuerzos realizados para contener los costos de atención médica.6 Las preocupaciones de la Comisión Romanow eran proféticas. En 2013, los economistas Hugh Grant (Universidad de Winnipeg) y Jeremiah Hurley (Universidad McMaster) descubrieron que entre 2001 y 2010, los ingresos reales netos de los médicos en Canadá aumentaron de $187,134 a 2 248,113. 7 Concluyeron:

«En los 11 años transcurridos desde que la Comisión Romanow advirtió que los ingresos de los médicos amenazaban con convertirse en un impulsor significativo de los costos de atención médica canadienses, los médicos de este país procedieron a anotar algunas de sus ganancias más rápidas desde la implementación de medicare. Desde el año 2000, la brecha entre lo que gana el médico promedio y lo que gana el trabajador canadiense promedio con empleo completo, ha divergido como nunca antes. All Todo esto ha ocurrido mientras los médicos han prestado un poco menos de servicios a los pacientes.»8

De manera similar, un estudio de 2011 del Instituto Canadiense de Información de Salud (CIHI, por sus siglas en inglés) encontró que la compensación médica fue uno de los impulsores de más rápido crecimiento de los costos de atención médica en la década anterior (1998-2008). De hecho, el salario de los médicos aumentó en un promedio de 6.8% al año durante ese período, superando con creces las ganancias para otros trabajadores de los servicios sociales y de salud.9 Un poco más de la mitad de este aumento (3,6% anual) se atribuyó al crecimiento de los calendarios de facturación de tarifas por servicio.

En Columbia Británica, el médico promedio recibió payments 284,918 en pagos brutos del gobierno provincial en 2015/16, más de cinco veces el ingreso anual por empleo del trabajador promedio a tiempo completo en Columbia Británica ($55,776). Los pagos al médico promedio (que no necesariamente trabajaba a tiempo completo) fueron significativamente más altos que los ingresos de los trabajadores en cualquier otra ocupación de la salud (con un salario promedio de non 58,114 no médicos), incluidas las profesiones de enfermería (nursing 71,168) y de salud no de enfermería (professions 74,008).10

¿Por qué importa esto?

Las cifras anteriores no reflejan los gastos generales que muchos médicos deben pagar (como el alquiler de espacio de la clínica y el pago del personal), un tema que se analiza con mayor detalle a continuación. Sin embargo, existe una gran brecha entre los ingresos de los médicos, otros proveedores de atención de la salud y el trabajador promedio de Columbia Británica, lo que contribuye al preocupante aumento de la grave desigualdad de ingresos. Irónicamente, sabemos por una gran cantidad de pruebas que el aumento de la desigualdad está directamente relacionado con la mala salud entre los grupos de bajos ingresos y el aumento de los costos de atención de la salud pública (por ejemplo, mayores tasas de hospitalización y enfermedades crónicas), entre otros problemas sociales.11 En lugar de ayudar a mejorar la salud, los altos salarios de los médicos contribuyen al problema más amplio de la desigualdad.

La brecha de ingresos entre los médicos: 97 de los 100 médicos mejor pagados de Columbia Británica son especialistas

Otra cuestión importante es la gran brecha de ingresos entre los médicos de familia y los especialistas de Columbia Británica (ver Tabla 1).12 La diferencia entre la cantidad clínica promedio pagada a un médico de familia (2 218,936) y el especialista promedio (3 367,807) es de casi 1 150,000. La diferencia de ingresos es mayor entre los cirujanos y los médicos de familia, y el cirujano promedio gana más del doble que el médico de familia promedio. En algunas áreas de especialidad, en particular la oftalmología, la brecha en los pagos clínicos es impresionante. Un oftalmólogo en el percentil 80 recaudará casi 1 1.3 millones por año, más de seis veces el médico familiar promedio.

La lista de los 100 médicos con mayor facturación en 2015/16 ilustra esta división.13 De estos profesionales, 97 eran especialistas, siendo la oftalmología (62) la principal área de práctica seguida de la cardiología (20). Los pagos de MSP a los 100 médicos con mayor facturación oscilaron entre $1,051,859 y 3 3,306,401.

¿Qué explica esta brecha?

En algunas áreas de especialidad, como la oftalmología, los avances en las técnicas han reducido significativamente el tiempo necesario para realizar procedimientos que una vez fueron más complejos (por ejemplo, el tiempo para realizar la cirugía de cataratas se ha reducido de una hora a 15 minutos). Sin embargo, el calendario de facturación de tarifas por servicio no ha cambiado significativamente para reflejar esta realidad. Como señala el Auditor General, el Ministerio de Salud tardó seis años en obtener la aprobación de la Comisión de Servicios Médicos14 para reducir la tarifa de cataratas, lo que finalmente se hizo en 2018. Incluso entonces, los oftalmólogos intentaron sin éxito bloquear el cambio llevando a la Provincia a los tribunales.15

Las cifras de los 100 médicos con mayor facturación destacan el desafío de contener los costos de atención médica bajo el modelo de compensación por servicio, que recompensa financieramente la medicina basada en el volumen, a pesar de que un creciente cuerpo de evidencia ha documentado que más tratamientos y cirugías no siempre benefician a los pacientes e incluso pueden causar daños.16

Desenredar el pago del médico

Existen varias limitaciones importantes al interpretar los datos de pago del médico del Instituto Canadiense de Información de Salud y el Plan de Servicios Médicos de Columbia Británica:

  • Muchos médicos tienen costos generales significativos, incluido el alquiler de espacio de la clínica y el pago del personal de la oficina. Bajo nuestro modelo dominante de contratista independiente de tarifas por servicio, estos costos deben provenir de los pagos brutos de MSP. Dicho de otra manera, los pagos brutos no equivalen a los ingresos netos de un médico. Hay muy poca investigación de alta calidad revisada por pares sobre los gastos generales típicos. Un estudio de 2012 de los gastos generales autoinformados para los médicos de Ontario estimó que los gastos generales oscilaban entre el 12,5 y el 42,5 por ciento.17 Sin embargo, para algunos médicos—especialistas, en particular—las autoridades de salud o las instituciones académicas pueden cubrir los gastos generales, dependiendo del entorno de la práctica en particular. Dicho esto, incluso si los gastos generales promedio del oftalmólogo de Columbia Británica fueran de 42.5 por ciento de los ingresos brutos, sus ingresos medios seguirían siendo mucho más altos que la mayoría de los otros especialistas y médicos y sus ingresos netos seguirían siendo casi nueve veces superiores a los del trabajador medio a tiempo completo.18
  • Los médicos tienen acceso a una serie de lagunas fiscales que no están al alcance de la mayoría de los canadienses y que benefician desproporcionadamente a las personas de altos ingresos. Alberta y Columbia Británica lideran el país en el uso de la incorporación de la práctica médica por parte de los médicos a través de una» Corporación Privada Controlada por Canadá » (CCPC). En 1996, 44.se incorporó el 2% de los médicos de Columbia británica en la práctica privada. En 2011, esta cifra había aumentado a poco más del 70%.19 Un estudio reciente sobre el uso de CCPC encontró que, en promedio, «los médicos incorporados realizaron una reducción del cuatro por ciento en los impuestos sobre la renta de las personas físicas y acumularon ganancias acumuladas de al menos 1 10,000 anuales en sus CCPC de 1996 a 2011.»20 Los beneficios financieros de la incorporación se derivan de las ganancias retenidas y la división de ingresos. Algunos cambios positivos en la división de ingresos el año pasado por el gobierno federal han reducido la cantidad de evasión de impuestos posible.

  • Las facturas de terceros son otra fuente importante de ingresos para los médicos, que incluyen clientes de WorkSafeBC, clientes de ICBC y servicios facturados a las Fuerzas Armadas, Correccionales de Canadá y el Programa Federal de Salud para Refugiados.
  • La facturación adicional tampoco se refleja en los pagos del gobierno provincial. BC ha desarrollado una reputación desafortunada debido a que algunas clínicas propiedad de médicos e inversores cobran honorarios de bolsillo ilegales a los pacientes a cambio de un acceso más rápido. Una auditoría del gobierno de Columbia Británica de 2012 encontró que las dos clínicas con fines de lucro de Brian Day (el Centro de Cirugía de Cambie y la Clínica de Referencia Especializada) cobraban facturas adicionales ilegales y solapaban reclamaciones a MSP. En 2017, una investigación de Globe and Mail encontró «cientos de ejemplos de facturación adicional y doble inmersión por parte de médicos de Columbia Británica en auditorías provinciales A» Un memorando interno del gobierno de marzo de 2017, publicado bajo Libertad de Información, revela cuán generalizado puede ser el problema. En agosto de 2017, el nuevo gobierno de Columbia Británica anunció tres auditorías de clínicas privadas con el fin de investigar presuntas violaciones de la Ley de Salud de Canadá y evitar la devolución de fondos federales para el cuidado de la salud (por cada dólar de facturación adicional, la Provincia pierde un dólar en fondos federales). El memorando indica que otras siete clínicas privadas están a la espera de auditorías para posibles facturas adicionales que se remontan a 2008. La razón por la que no se llevaron a cabo estas auditorías se ha suprimido, pero los recursos internos del Ministerio de Salud para llevar a cabo las auditorías parecen estar en cuestión.

Es hora de repensar la remuneración del médico

A pesar de los desafíos para desenredar la remuneración del médico, sabemos que los médicos en Canadá y Columbia Británica están bien compensados por el importante trabajo que realizan. Gregory Marchildon y Michael Sherar, de la Universidad de Toronto, concluyeron en un artículo reciente que » los médicos canadienses se encuentran entre los países de la OCDE más remunerados para los que se dispone de datos. Además, el aumento de la remuneración, especialmente de los especialistas, es uno de los más altos de estos países de la OCDE.»21

Lo que es notable de Columbia Británica es que estamos a la zaga de otras provincias y jurisdicciones en la introducción de modelos alternativos de compensación médica que respaldan mejor la atención de alta calidad, rentable y basada en equipos.22

En Escocia, por ejemplo, un nuevo contrato para médicos generalistas avanza en una dirección prometedora al eliminar gradualmente la carga de los gastos generales y auxiliares de los médicos e introducir un modelo de pago basado en la población (denominado capitación). Con el tiempo, este enfoque permitirá una mayor claridad entre el gobierno y la asociación médica al negociar la compensación. Buscará eliminar las incertidumbres y los desacuerdos que surgen al negociar los costos generales, que pueden variar considerablemente entre los médicos y la ubicación de la práctica.

En Canadá, las negociaciones entre las asociaciones médicas y los gobiernos provinciales sobre la compensación a menudo han sido fracturadas. Pero esta no es una razón para que los gobiernos provinciales, el público y los propios médicos eviten abordar este importante tema. Como se mencionó anteriormente, el salario de los médicos es un factor importante en el costo de la atención médica. Pero los médicos también son guardianes de otros servicios de salud, lo que significa que la remuneración de los médicos está estrechamente vinculada a cuestiones de gobernanza del sistema de salud, rendición de cuentas, rentabilidad y calidad.23 Que los modelos de compensación de BC no abordan estos problemas fue una de las principales preocupaciones planteadas por el Auditor General de BC, quien recomendó que BC «reconstruya los modelos de compensación para médicos para que se alineen con la prestación de servicios médicos de alta calidad y rentables.»24

Sin embargo, estamos progresando en BC. El gobierno provincial ha reconocido las limitaciones de la remuneración de los médicos por el servicio y la creciente preferencia de los nuevos graduados de las facultades de medicina por alternativas.25 El pasado mes de mayo, el gobierno de Columbia Británica anunció oportunidades para que 200 recién graduados en medicina familiar trabajaran bajo un nuevo modelo de compensación. El éxito de esta iniciativa dependerá en gran medida del cambio hacia modelos de atención primaria sin fines de lucro basados en la evidencia, como los Centros de Salud Comunitarios26, que pueden brindar a los médicos nuevas oportunidades para trabajar con un equipo de proveedores de atención médica, incluidos farmacéuticos, enfermeros y trabajadores sociales.

La modernización de la compensación médica abordará una barrera ampliamente reconocida para la atención primaria integrada y colaborativa basada en equipos.27 También alineará mejor la remuneración de los médicos con los objetivos más amplios del sistema de salud de lograr una atención de mayor calidad y más rentable. Este tipo de innovación debería haberse producido hace mucho tiempo y espero ver más en los próximos meses y años.

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Lea las recomendaciones de CCPA-BC sobre prioridades y financiamiento para la atención médica en el presupuesto de BC para 2019.

Notas

  1. Auditor General de Columbia Británica (2014), Supervisión de los Servicios Médicos, p. 4.
  2. Ministerio de Finanzas de Columbia Británica (2018), Primer Informe Trimestral de septiembre de 2018, p. 59.
  3. Auditor General de Columbia Británica (2013), Explicación de la financiación de la salud, p. 16.
  4. Auditor General de Columbia Británica (2013), Explicación de la financiación de la salud, p. 16.
  5. Instituto Canadiense de Información Sanitaria, Base de Datos Nacional de Médicos, 2015-2016, Tabla 1.2.
  6. Commission on the Future of Health Care in Canada (2002), Building on Values: The Future of Health Care in Canada – Final Report, p, 102.
  7. Hugh M. Grant y Jeremiah Hurley (2013), Presión insalubre: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, Universidad de Calgary, pág. 11.
  8. Hugh M. Grant y Jeremiah Hurley (2013), Presión malsana: Cómo el pago de los médicos exprime los Presupuestos de Atención Médica, Escuela de Políticas Públicas, Universidad de Calgary, p. 1.
  9. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care Cost Drivers: The Facts, p. vi.
  10. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, consultado el 24 de noviembre de 2018. se utilizan las tasas de salario promedio semanal de 2016 y se asume que los ingresos laborales son de 52 semanas.
  11. Richard Wilkinson y Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Londres: Penguin; Michael Marmot (2015), The Health Gap: The Challenge of an Unequal World, Nueva York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where You Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  12. Ver también: Hugh M. Grant y Jeremiah Hurley (2013), Presión insalubre: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care Budgets, The School of Public Policy, Universidad de Calgary, págs. 16 y 17.
  13. Author’s analysis of MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, consultado el 11 de noviembre de 2018. Las especialidades de la práctica médica se determinaron mediante referencias cruzadas al Directorio de Médicos del Colegio de Médicos y Cirujanos de Columbia Británica, disponible en https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  14. La Comisión de Servicios Médicos es un comité estatutario compuesto por médicos de representantes de Columbia Británica, funcionarios gubernamentales y miembros públicos con la responsabilidad de administrar el Plan de Servicios Médicos de Columbia Británica de manera rentable.
  15. Auditor General de Columbia Británica (2014), Supervisión de los Servicios Médicos, p. 30. Los datos de facturación de MSP de 2015/16 no reflejan la tarifa reducida de cirugía de cataratas implementada en 2018.
  16. Charles J. Wright, G. Keith Chambers, y Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen y Margaret McGregor (2016), Reducing Surgical Wait Times: The Case for Public Innovation and Provincial Leadership, Canadian Centre for Policy Alternatives—Oficina de Columbia Británica, pp.17-18. Véase también Choosing Wisely Canada, https://choosingwiselycanada.org/.
  17. Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier y Sacha Bhatia (2012), Public payments to physicians in Ontario adjusted for overhead costs, Healthcare Policy 8(2), p. 32.
  18. Calculado sobre la base de los pagos brutos medios de los oftalmólogos (865.916 dólares) menos los gastos generales de 42.5% es igual a 4 497.902. El trabajador promedio de tiempo completo de Columbia Británica gana aproximadamente 5 55,776 al año.
  19. Lars Nielsen y Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), pp.80-81.
  20. Lars Nielsen y Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), p. 77.
  21. Gregory P. Marchildon y Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4), pág. 17.
  22. Allie Peckham, Julia Ho y Gregory Marchildon (2018), Policy Innovations in Primary Care Access Across Canada: A Rapid Review Prepared for the Canadian Foundation for Healthcare Improvement, pp.5-6.
  23. Gregory P. Marchildon y Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).
  24. Auditor General de Columbia Británica (2014), Supervisión de los Servicios Médicos, p. 8.
  25. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), Practice and payment preferences of newly practising family physicians in British Columbians, Can Fam Physicians 58: pp. e275-281. Véase también: Fundación Canadiense para la Mejora de la Atención Médica (2010), Mito: La mayoría de los médicos prefieren los pagos de honorarios por servicios.
  26. Marcy Cohen (2014), ¿Cómo Podemos Crear un Sistema Rentable de Atención Primaria y Comunitaria Construido En Torno a Equipos Interdisciplinarios? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparison of Primary Care Models by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09 to 2009/10, Institute for Clinical Evaluative Sciences; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Managing Chronic Disease in Ontario Primary Care: The Impact of Organizational Factors, Annals of Family Medicine 4, pp.309-318.
  27. Marcy Cohen (2014), ¿Cómo Podemos Crear un Sistema Rentable de Atención Primaria y Comunitaria Construido En Torno a Equipos Interdisciplinarios? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office, págs. 14 a 16.

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