Cómo y por qué Utilizamos el Ultrasonido Intravascular

Cuéntanos sobre tu laboratorio.

La Universidad Médica de Carolina del Sur (MUSC) tiene 4 laboratorios de cateterismo dedicados con 9 intervencionistas practicantes, 6 de los cuales forman parte de la facultad de MUSC. Hacemos procedimientos coronarios, periféricos y estructurales.

¿Cómo se utiliza la ecografía intravascular (IVUS)?

Lo utilizamos principalmente para optimizar la técnica intervencionista, es decir, el tamaño del vaso y del stent, el diámetro y la longitud, y luego para determinar la adecuación del despliegue del stent, que incluye la cobertura de la lesión, la expansión y la aposición del stent y cualquier lesión en el borde.

¿Qué ha visto en términos de sus resultados con el uso de IVUS?

Bueno, ciertamente creemos que obtenemos mejores resultados, pero es difícil de probar. Se necesitan miles de pacientes para mostrar diferencias reales con respecto a la trombosis del stent, la reestenosis o los resultados con la intervención coronaria percutánea (ICP) en general.

¿El IVUS influye en la forma en que toma decisiones en el laboratorio?

Absolutamente. Utilizamos IVUS para determinar la longitud del stent, el diámetro y / o la necesidad de terapia adyuvante, es decir, si el pretratamiento de la lesión requiere técnicas de pretratamiento más agresivas, como la predilatación con balón cortante o el tratamiento adyuvante con aterectomía rotacional. Nos da una idea de cómo se comportará la lesión en respuesta a la colocación directa de stent. Si se necesitan técnicas complementarias, podemos optimizarlas y hacerlas más eficientes.

¿Qué pasa después de la colocación del stent?

¡Siempre es bueno ver cómo lo hiciste! En nuestro caso, buscaríamos específicamente la cobertura de la lesión, para asegurarnos de que no se nos pasó nada, luego también miraríamos los bordes, para asegurarnos de que no causamos ninguna disección, y luego, por supuesto, la adecuación de la expansión y la aposición del stent.

¿Con qué frecuencia encuentra que su IVUS post-stent le pide acción?

Diría que al menos la mitad de las veces hacemos algo diferente. La pregunta sigue siendo si una simple post-dilatación se habría encargado de cualquier problema. Algunos operadores argumentan que si va a colocar una dilatación de ½ mm hacia arriba a alta presión en todo el stent, en muchos casos, ha cubierto lo que vería en la IVUS posterior al stent. Otros argumentan que aún queda mucho por ganar en términos de bordes y adecuación de la cobertura de la lesión, y que todavía hay beneficios de la IVUS de rutina después del stent. A veces, es posible que ni siquiera necesite post dilatar porque la IVUS muestra que las áreas de cobertura que ha logrado son suficientes con el despliegue inicial del stent.

Así que, en cierto sentido, necesitamos más datos.

Siempre podemos decir eso. Siempre necesitamos más datos. Me gustaría ver un ensayo aleatorizado a gran escala basado en resultados que se realice adecuadamente y explore estas técnicas y evalúe los resultados. Creo que es difícil de hacer y las que se han hecho han tenido resultados mixtos. No estoy seguro de que haya una respuesta definitiva, pero ciertamente me gustaría ver una. Existe cierta evidencia de una serie del Washington Hospital publicada en European Heart Journal de que el uso rutinario de IVUS en la era de los stent liberadores de fármacos reduce la incidencia de trombosis de stent.1 Si bien reconocemos que hay más de una manera de «pelar al gato», creemos que el uso rutinario de IVUS optimiza nuestras opciones de equipo, optimiza nuestras estrategias de tratamiento y optimiza nuestros resultados, aunque es cierto que nosotros y la mayoría de los participantes de IVUS hemos tenido dificultades para probar eso en la era de los stent liberadores de fármacos.

¿Usa IVUS cada vez que se coloca un stent?

Lo intento, a menos que haya una razón para no hacerlo. En todo nuestro laboratorio, estamos al menos en un 50% antes y después de la IVUS. Tiendo a estar del lado del 85-90%.

¿En qué pacientes no sería apropiado?

A veces, el catéter IVUS simplemente no funciona debido a la tortuosidad o el tamaño del vaso. Tiendo a no usar IVUS en injertos venosos o a través de injertos mamarios internos, solo porque quiero minimizar la cantidad de instrumentación en esos territorios.

¿Cómo se utilizan de forma diferente las IVUS y la FFR en su consulta?

Hubo un tiempo en que muchos creían que la evaluación anatómica de la lesión era una buena manera de determinar si una lesión era significativa o no. En los últimos años, lo que hemos aprendido, especialmente con la publicación del ensayo FAME2, es que la RFF y la evaluación fisiológica que proporciona no solo pueden reducir el número de stents implantados, sino también mejorar los resultados. No tenemos esos datos con IVUS y, por lo tanto, para el diagnóstico de enfermedad coronaria fisiológicamente significativa que se beneficiará del tratamiento, se prefiere una estrategia guiada por RFF sobre una estrategia guiada por IVUS.

Hoy en día, hemos llegado a la conclusión de que la RFF y/o el razonamiento clínico nos dicen cuándo tratar, mientras que la IVUS optimiza la forma en que tratamos.

¿Qué pasa con otras tecnologías de imagen, como la tomografía de coherencia óptica (OCT)?

OCT es una tecnología muy emocionante. Nos muestra cosas que, en verdad, no hemos visto antes. Lo que todavía tenemos que aprender es si la estrategia de rutina con OCT puede proporcionar la misma información y/o mejor información que la que puede proporcionar IVUS, y puede mejorar aún más los resultados.

¿Cree que la IVUS agrega una cantidad significativa de tiempo al procedimiento?

No. Una vez que el laboratorio es fácil con la configuración y todos se sienten cómodos con el equipo, agrega, como máximo, 5 minutos al procedimiento.

¿Qué pasa con la interpretación de las imágenes?

Como con cualquier cosa, lleva tiempo. Si solo se saca del estante cuando hay incertidumbre clínica, una pregunta que la angiografía no responde y/o un paciente enfermo, el nivel de comodidad será bajo. Sin embargo, si el IVUS se hace parte del uso rutinario, el nivel de comodidad será alto y la interpretación será uniforme en todos los ámbitos.

¿Qué opina su personal sobre el uso de IVUS?

Creo que la mayoría de ellos están a favor. A medida que su familiaridad ha aumentado y a medida que su comprensión de la modalidad y lo que estamos visualizando ha aumentado, su interés y su comodidad con ella se han mejorado, y ahora a veces me miran y se preguntan por qué no lo hicimos con IVUS.

¿Alguna población de pacientes en particular se beneficia especialmente del uso de IVUS?

Cualquier situación compleja. En particular, lesiones ostiales o en bifurcación, reestenosis instent, trombosis de stent, lesiones largas, vasos pequeños o en cualquier momento que haya dudas sobre la mejor manera de tratar la lesión. También creo que en los pacientes con IAMCEST, tendemos a subestimar el tamaño de los vasos sanguíneos. Se ha demostrado que la aposición incompleta es mayor en pacientes con IAMCEST. Una vez implantado el stent, me gusta la IVUS para asegurarme de que hemos logrado la expansión y la aposición, ya que estos problemas pueden pasarse por alto en los pacientes con IAMCEST y luego pueden provocar trombosis del stent y otros efectos adversos. Ocasionalmente, en vasos grandes también subestimaremos el tamaño, y tendremos áreas de aposición incompleta y expansión insuficiente. La expansión es especialmente importante en los vasos pequeños, donde el área posterior al stent se ha correlacionado con la trombosis del stent, tanto temprana como tardía.

El Dr. Steinberg puede ser contactado en [email protected].

Divulgación: El Dr. Steinberg informa que es consultor y ha recibido honorarios de Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. La utilidad clínica potencial de la guía ecográfica intravascular en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con stents liberadores de fármacos. Eur Heart J 2008 Aug;29(15):1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Reserva fraccional de flujo versus angiografía para guiar la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad coronaria multivaso: seguimiento a 2 años del estudio FAME (Reserva Fraccional de Flujo Versus Angiografía para Evaluación Multivaso). J Am Coll Cardiol 2010 Jul 13;56 (3): 177-184.