CMP
Discusión
En 2009, Nieboer et al.publicaron un metanálisis amplio de 34 estudios que incluyeron a 4495 mujeres, sobre los beneficios y desventajas de la histerectomía abdominal, vaginal y laparoscópica.. Su conclusión fue que la histerectomía vaginal fue significativamente mejor que el procedimiento abdominal y debe elegirse preferiblemente, cuando sea posible. Los resultados del metanálisis mostraron que la histerectomía vaginal en comparación con la cirugía abdominal tiene muchas ventajas en términos de retorno más temprano a las actividades normales y alta hospitalaria, menos episodios febriles y una recuperación más rápida asociada con menos dolor postoperatorio. La laparoscopia debe considerarse solo cuando una vía vaginal está contraindicada, ya que requiere un tiempo de operación más largo y causa mayor dolor postoperatorio y mayores costos . Sin embargo, hay algunas contraindicaciones para la histerectomía vaginal que deben discutirse antes de la operación, a saber, ausencia de parto vaginal previo, laparotomía previa, acceso vaginal limitado, útero grande (mayor de 12/14 semanas de embarazo) o inmóvil, sospecha de malignidad genital y reparación de fístula vesicovaginal previa . Por otro lado, algunos autores creen que es posible realizar la operación de forma segura incluso si estas contraindicaciones están presentes . La citorreducción o morcelación del útero podría ser útil en algunas de estas situaciones. Después de tener en cuenta todos estos hechos, parece que la vía vaginal podría aplicarse en la mayoría de las enfermedades ginecológicas benignas. Sin embargo, aunque, claramente, la HST vaginal puede tener algunas ventajas sobre los procedimientos abdominales o laparoscópicos, se debe enfatizar que el procedimiento está limitado por todas las contraindicaciones mencionadas anteriormente. La movilidad adecuada del cuello uterino, el buen acceso vaginal y el tamaño del útero más pequeño que compatible con las 12 semanas de embarazo, así como los partos vaginales anteriores, parecen ser esenciales para realizar este procedimiento. Recomendamos encarecidamente no realizar STH vaginal cuando no se cumplan estas condiciones. La técnica de la cirugía requiere suficiente espacio en el campo de operaciones para entregar el útero a través de la colpotomía anterior. El uso de análogos de GnRH antes de la operación podría ser una alternativa si el útero es demasiado grande. La selección de los candidatos para la cirugía debe llevarse a cabo con mucho más cuidado que en el caso de la histerectomía vaginal total tradicional.
Debido al hecho de que el procedimiento de HST vaginal no es muy popular entre los cirujanos, los datos publicados son escasos. Sin embargo, en 2011 se publicó una interesante reseña de Thomas y Magos . Los autores describieron brevemente la técnica quirúrgica utilizada en su hospital, concluyendo que la vía vaginal para la HST es fácil de aprender y definitivamente vale la pena una aplicación más amplia. En comparación con nuestra técnica, solo realizaron colpotomía semicircular anterior. Usando abrazaderas o suturas, se tomó una mordedura en el útero. La tracción descendente simultánea y la toma de otras mordeduras lo más altas posible permitieron que el útero se entregara a la vagina .
En los últimos años han surgido muchas controversias sobre las desventajas y ventajas de la HST en comparación con la TH. Se sugirió que la inervación regional y la interrupción de los ligamentos durante la TH podrían influir negativamente en las funciones de los órganos pélvicos y en la sexualidad del paciente después de la cirugía. En la década de 1980, Kilkku et al. afirmó que preservar el cuello uterino puede conducir a algunos beneficios sexuales . Sin embargo, estudios más recientes mostraron que la mejora de la sexualidad es igual en pacientes sometidos a TH o ALGO. La reducción de la dispareunia se obtiene en ambos casos y no hay evidencia de la superioridad de un procedimiento sobre el otro . La última Revisión Cochrane, que recopiló pruebas basadas en tres ensayos controlados aleatorios, mostró que no hay diferencia significativa entre estos dos métodos en términos de satisfacción sexual, estreñimiento e incontinencia urinaria después de la cirugía . Una conclusión similar fue dibujada por Thakar et al. . La función intestinal y vesical no difiere en el postoperatorio después de 12 meses en las mujeres que se sometieron a TH en comparación con la HST .
Los resultados intraoperatorios y postoperatorios también se evaluaron en la Revisión Cochrane. Los autores concluyeron que hay un beneficio de la HST en términos de tiempo de operación y pérdida de sangre. El riesgo de hematoma intraabdominal, así como la duración de la estancia hospitalaria, fueron factores que favorecieron la HST; sin embargo, esa diferencia no fue estadísticamente significativa . Un ensayo aleatorizado de Thakar et al. indicó que la tasa de pirexia en el grupo de mujeres que se sometieron a TH fue mayor (6% vs .19%).
La tasa de prolapso pélvico se evaluó en la Revisión Cochrane y no mostró diferencia entre los procedimientos de HST y HT. Sin embargo, algunos autores encontraron que el procedimiento total proporcionó mejores resultados. Virtanen et al. relataron que el 6,2% de las mujeres después de la HST tenían prolapso, en contraste con el 2,2% de las pacientes sometidas a TH .
La menstruación puede ser más probable después del procedimiento STH, que se asocia con tejido endometrial residual que queda en el cuello uterino. Se debe informar al paciente que en algunos casos no es posible obtener amenorrea después del procedimiento. Los ginecólogos deben recordar que la terapia hormonal debe consistir en estrógeno opuesto al progestágeno para reducir el riesgo de cáncer de endometrio .
No se recomienda dejar el cuello uterino intacto en mujeres con frotis cervicales previamente anormales. El riesgo de desarrollar carcinoma de muñón cervical en mujeres sin anormalidad previa es de aproximadamente 0,3% . La introducción de exámenes de detección eficaces permitió a los cirujanos realizar HST; sin embargo, se debe aconsejar a los pacientes sobre la necesidad de continuar con el control regular de la citología vaginal .