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Discusión
La fístula de arteria coronaria se define como una comunicación anormal entre las arterias coronarias y un componente de la circulación sistémica o pulmonar.1 El término «fístula coronario-cameral» se refiere a una comunicación entre las arterias coronarias y una cámara cardíaca.1 Aunque la mayoría de ellas son congénitas, se han reportado fístulas adquiridas en casos de trauma, como complicación de la cirugía de revascularización coronaria y en algunos casos de arteritis de Takayasu.2,3
La incidencia de fístulas coronarias es inferior al 1% en varios estudios.3-5 Una revisión de la literatura muestra que no hay un consenso uniforme con respecto al lugar de origen más común. Sin embargo, la arteria coronaria principal izquierda es el sitio de origen más común en varios estudios, mientras que el sitio de drenaje más común es la arteria pulmonar.3,6
Las consecuencias hemodinámicas dependen del tamaño de la fístula, el gradiente de presión a lo largo de la fístula y el volumen del flujo de derivación.1,3 La mayoría de las fístulas son pequeñas y no producen cambios significativos, aunque las fístulas grandes con caudales excesivos que drenan hacia el lado derecho del corazón pueden dar lugar a sobrecarga de volumen e hipertensión pulmonar. La derivación de la sangre a través de la fístula también puede conducir al «síndrome de robo coronario» debido a la disminución del flujo sanguíneo al miocardio distal a la fístula, lo que conduce a isquemia.1,3
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, y el soplo cardíaco continuo es el hallazgo más comúnmente reportado al examen físico.7 La edad en el momento de la presentación en pacientes sintomáticos varía significativamente. Las fístulas grandes con flujo significativo pueden presentar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva ya en la infancia. Angina, disnea al hacer esfuerzo, síncope y palpitaciones son algunos de los otros síntomas que se manifiestan.1 Además de la sobrecarga de volumen y la isquemia, otras complicaciones reportadas de las fístulas coronarias incluyen arritmias, agrandamiento progresivo, aneurisma y ruptura, endocarditis infecciosa y muerte súbita.3
La mayoría de las fístulas coronarias se diagnostican de forma incidental durante el cateterismo cardíaco. La ATC multidimensional está ganando popularidad, ya que no es invasiva y proporciona una visualización tridimensional que ayuda a delinear mejor la anatomía de las arterias coronarias.4 De hecho, los estudios han demostrado que la ATC detecta anomalías de las arterias coronarias a una tasa más alta que la angiografía coronaria tradicional.4 La resonancia magnética cardíaca y la ecocardiografía bidimensional son las otras modalidades reconocidas para el diagnóstico de fístulas coronarias.1,8,9
La intervención terapéutica con ligadura quirúrgica o cierre transcatéter (CCT) se realiza típicamente en pacientes con fístula sintomática o en caso de una complicación. El CCT percutáneo es el método preferido, ya que es menos invasivo y evita las posibles complicaciones de la cirugía. Sin embargo, la anatomía puede no ser propicia para el CCT, especialmente si el vaso es tortuoso o en casos de una fístula grande; en estos casos, se prefiere el cierre quirúrgico.1,10 No existe un consenso general sobre el tratamiento en pacientes asintomáticos. Los pacientes que tienen fístulas pequeñas con derivación insignificante se pueden tratar con un seguimiento cercano. El cierre electivo de una fístula se recomienda en niños mayores de 3 a 5 años de edad, ya que tienen un mayor riesgo de complicaciones. También se recomienda en casos de fístulas que surgen del segmento proximal de las arterias coronarias, ya que son propensas a la formación y ruptura de aneurismas.1