Comentario: Alexander Monro de»El Foramen de Monro»

Alexander Monro secundus (1733-1817) es mejor conocido por su trabajo en neuroanatomía, especialmente en relación con el «foramen interventricular» y la «doctrina Monro–Kellie».1 Sin embargo, además de estos, Monro también ha hecho una contribución sustancial a las neurociencias, algunas de las cuales incluyen la valvulosis linfática de venas (1757) y una descripción de todas las Bursas murcosas del Cuerpo Humano (1788). Monro secundus también fue un exitoso profesor y logró establecer la Cátedra de medicina, anatomía y cirugía en 1777 en Edimburgo, que ocupó durante casi 5 décadas de su carrera académica.1,2 Los autores resumen la historia de vida de Alexander Monro secundus y destacan sus contribuciones al campo de la ciencia médica.

PRIMERA INFANCIA Y GRADUACIÓN

Alexander Monro secundus (Figura 1) nació el 20 de mayo de 1733 en Edimburgo, Escocia, hijo de Alexander Monro primus e Isabella MacDonald.2 Formó parte de lo que hoy conocemos como la famosa «Dinastía Monro». Su padre, Alexander Monro primus, está acreditado para establecer la Escuela de Medicina de la Universidad de Edimburgo y la Enfermería Real de Edimburgo. Los Monros juntos ocuparon la cátedra de anatomía durante 126 años en la Universidad de Edimburgo desde su creación.3

Desde muy joven, Monro secundus fue designado para asumir el papel de su padre como Profesor de Anatomía en Edimburgo. Se matriculó en la Universidad de Edimburgo en 1745 y en 1753, comenzó a enseñar en el curso de verano de anatomía de su padre y el 10 de junio de 1754 fue nombrado Profesor conjunto de Anatomía.2 Al año siguiente, presentó su tesis De Testibus et semine in variis animalibus para la que obtuvo su título de médico.4

VIDA PERSONAL

Monro secundus estaba casado con Katherine Inglis y tuvo 5 hijos. Después de una carrera docente de 54 años, en 1798, pasó el puesto a su hijo, Monro tertius, para ocupar el cargo. Después de su retiro, donó su extensa colección de especímenes anatómicos y patológicos a la Universidad de Edimburgo, cumpliendo una promesa que había hecho en 1764. Monro secundus sufrió un derrame cerebral en 1813, lo que le obligó a cesar sus actividades clínicas y académicas.2

CARRERA MÉDICA Y CONTRIBUCIONES ACADÉMICAS

Después de graduarse, Monro secundus viajó a Londres para leer anatomía con William Hunter (1718-1783), que era un estudiante de Monro primus. Luego se fue a París para perseguir su pasión, pero regresó a Edimburgo prematuramente, para ayudar con la enseñanza de anatomía y otras tareas en la Universidad debido a la salud en declive de su padre. Después de pasar unos meses en Berlín con Johann Friedrich Meckel el Viejo, se matriculó en la Universidad de Leiden en 1757, donde conoció a dos prominentes anatomistas, Bernhard Siegfried Albinus y Petrus Camper. En 1758, Monro Secundus regresó a casa para asumir oficialmente la responsabilidad de su padre. Al año siguiente, en 1759, fue elegido miembro del Royal College of Physicians de Edimburgo.5

Monro secundus fue un conferenciante consumado. En 1764, una nueva sala de conferencias tuvo que ser construida para acomodar a su creciente número de estudiantes. Su excelencia también queda demostrada por el hecho de que se han asociado varios epónimos a su nombre (Cuadro 1). Monro secundus logró su primera publicación, titulada De venis lymphaticis valvulosis.6 Aquí, en contra de la creencia popular de la época, argumentó que el sistema linfático era absorbente y una entidad diferente del sistema circulatorio. Esto causó un conflicto con su antiguo profesor, William Hunter, quien afirmó que había estado enseñando este concepto durante muchos años, a lo que Monro refutó que, de hecho, Hunter robó la idea de su tesis. Sin embargo, salió a la luz que otros, incluidos Francis Glisson y Friedrich Hoffman, habían publicado especulaciones sobre esto casi 100 años antes que Monro y Hunter, de las que ninguno de ellos se había dado cuenta.2

La Disputa Láctea

En 1767, William Hewson, un ex alumno de Monro y colega de Hunter, propuso la presencia de lácteos y vasos linfáticos en no mamarios cuando realizó paracentesis de la cavidad torácica en neumotórax traumático. Esto fue impugnado por Monro secundus, ya que parece que precedió a Hewson en la realización de la paracentesis del tórax. Sin embargo, Hewson fue el primero en publicar sobre linfáticos en animales no mammilianos.7

Foramen interventricular

El foramen interventricular de Monro, fue descrito por Monro secundus en la reunión de la Sociedad Filosófica de Edimburgo en 1764. Fue el primero en describir un conducto corto entre los ventrículos laterales pareados y el tercer ventrículo del cerebro, aunque varios investigadores también habían identificado la presencia de una comunicación similar antes que él (Tabla 2). Ahora es un hecho establecido que el foramen de Monro a menudo está obstruido por infecciones, anomalías vasculares, atresia congénita y afecciones neoplásicas que a menudo conducen a hidrocefalia obstructiva.3,8 Monro secundus dio ilustraciones detalladas del Foramen y los cambios patológicos observados en el entorno de la hidrocefalia. Esto fue evidente en la autopsia de un niño de 3 años cuyo cerebro fue inspeccionado por Monro y su colega, Robert Whytt (1714-1766) en 1753.2,3 En 1783, Monro secundus publicó sobre el Foramen en un artículo titulado, Observaciones sobre la Estructura y las Funciones del Sistema Nervioso, indicando:

«Después de abrir uno de los ventrículos laterales del cerebro de la manera habitual, dejando el tabique entre los ventrículos entero, que la canaleta que está entre los cuerpos estriados y el talami nervorum opticorum, cuyo fondo está ocupado por la sustancia llamada Centrum semicirculare geminum, sea trazada hacia el interior, y se encontrará que conduce a la parte delantera de un orificio ovalado, lo suficientemente grande como para admitir una pluma de ganso, debajo de la parte delantera del fórnix. Desde este orificio, una sonda se puede pasar fácilmente al otro ventrículo lateral, mostrando, en primer lugar que los dos ventrículos laterales se comunican entre sí. Cuando el fórnix se divide después transversalmente, encontramos que este pasaje tiene la crura anterior del fórnix en la parte anterior, y la unión o parte media del plexo coroideo de los ventrículos laterales en su parte posterior, y que su parte media está sobre un pasaje hacia abajo, llamado iter ad infundibulum, o vulva, que más bien debería llamarse iter ad tertium ventriculum»8

Foramen de Monro Antes de Monro

Los primeros dibujos anatómicos conocidos del foramen fueron ilustrados por Leonardo da Vinci en la década de 1510 y se basaron en un molde de cera de los ventrículos del cerebro de un buey (Figura 2).9 Estos dibujos demostraron notablemente una comunicación clara entre cada ventrículo lateral y el tercer ventrículo.9 Otro anatomista llamado Vesalio menciona el foramen interventricular en su «Epítome».10 Aquí, describe:

«otros por el tabique, pero se unen en un seno (el tercer ventrículo) que se encuentra debajo del cuerpo formado como un arco (fórnix) ; este espacio se extiende directamente hacia abajo como un canal prominente a través de la sustancia del cerebro en un embudo o cuenca formado por una membrana delgada de esa forma (el rebaje infundibular)»10

Vesalio probablemente tenía la idea correcta de que los ventrículos laterales y el tercer ventrículo tenían una comunicación, pero era inexacto en sus descripciones. Después de Vesalio, otro destacado anatomista Willis (1682) pintó un cuadro similar a Vesalio afirmando que:

«En este (tercer) ventrículo hay dos aberturas, una de las cuales se encuentra al principio y la otra al final; y a través de la mitad de su extensión, una abertura inclinada hacia abajo se extiende hacia el infundíbulo, de modo que un humor seroso que sube a u otro de los forámenes fluye inmediatamente hacia el infundíbulo.»8

La siguiente contribución notable fue hecha por Winslow (1732) cuando describió:

«El infundíbulo se abre por encima inmediatamente antes del tálamo óptico, por el orificio ovalado llamado foramen commune anterius, y en consecuencia se comunica con los ventrículos laterales.»8

Finalmente, Monro dio la ilustración más clara del foramen que hoy llamamos el Foramen de Monro. Creía que los forámenes interventriculares se encontraban uno en cada extremo de un pasaje dirigido transversalmente, constituyendo una conexión directa entre los dos ventrículos laterales, y que, a su vez, se abre inferiormente en el tercer ventrículo a través de un orificio dispuesto verticalmente al que se refirió como el «ventrículo iter ad tertium» (Figura 3).2,8 Parece que su primer relato no fue recibido con aclamación general y Monro hizo suya la prerrogativa de reiterar sus creencias en su Tratado sobre el Cerebro.11

«Sin embargo, para mi gran sorpresa, se me ha informado de que varios Profesores de Anatomía de Londres han dicho a sus alumnos que habían buscado esos pasajes en vano, y por lo tanto se aventuraron a negar su existencia.»8

Hechos como estos le llevaron a disipar las dudas relativas al agujero por el que llegó al extremo de adjuntar una «Declaración de los Profesores de la Facultad de Física de la Universidad de Edimburgo» que termina:

«Por lo tanto, no albergamos ninguna duda de la existencia de la comunicación de los Ventrículos Laterales del Cerebro entre sí, y con el Tercer Ventrículo, descrito por el Dr. Monro en el trabajo que publicó sobre el Sistema Nervioso en 1783.»8

La Controversia de Monro Bell

La descripción de Monro del foramen interventricular encontró resistencia de otros anatomistas conocidos de su tiempo. Parece que a pesar de que los» Profesores de Anatomía de Londres » tenían conocimiento de la continuidad entre el tercer ventrículo y el ventrículo lateral, no aceptaron las ilustraciones de Monro. Estos puntos de vista contradictorios pueden haber sido atribuidos a los diferentes métodos de disección del cerebro.8

Monro recibió críticas hostiles de un renombrado cirujano y anatomista, Sir Charles Bell (1802). La base de sus acusaciones se basaba en que Monro describía algo que ya era bien conocido en lugar de rechazar abiertamente sus descripciones. Continuó condenando a Monro por tomar pasajes de relatos anteriores de anatomistas mayores fuera de contexto y dar una impresión falsa en relación con el foramen interventricular.12 Bell, que también estudió anatomía en Edimburgo, quizás estaba amargado con Monro porque anhelaba la Cátedra de Anatomía, que ocupaba Monro en ese momento.12

En resumen, Monro no fue el único, y ciertamente no el primer anatomista en descubrir la comunicación entre el tercer ventrículo y el ventrículo lateral (Tabla 2). Sin embargo, su descripción anatómica fue la más precisa conocida en ese momento.

Doctrina Monro-Kellie

La doctrina Monro-Kellie lleva el nombre del distinguido anatomista Alexander Monro secundus y del cirujano escocés George Kellie (1758-1829), quien también fue alumno de Monro.1

La doctrina Monro–Kellie se basa en que el cráneo es una estructura rígida y el volumen total de sus constituyentes (tejido cerebral, sangre y líquido cefalorraquídeo ) es constante. Establece que un aumento en el volumen de cualquiera de sus componentes debe compensarse con una disminución en el volumen de otro. Si esto no sucede, causará un aumento de la presión intracraneal (PIC).13 La doctrina es esencial para comprender los efectos perjudiciales de la PIC elevada en el cerebro.1

Cuando Monro publicó sobre el foramen intraventricular, también hizo observaciones sobre la cavidad craneal, aplicando principios físicos al contenido dentro del cráneo, lo que eventualmente llevaría a la doctrina Monro–Kellie.14 Monro en su obra escribió,

«Porque, como la sustancia del cerebro, al igual que la de otros sólidos de nuestro cuerpo, es casi incompresible, la cantidad de sangre dentro de la cabeza debe ser la misma, o casi la misma en todo momento, ya sea en salud o enfermedad, en vida o después de la muerte, aquellos casos solo exceptuados en los que se vierte agua u otra materia, o se; porque en ellos se extraerá del cráneo una cantidad de sangre, igual en volumen a la materia derramada»15

Monro estableció por primera vez que el tejido cerebral está protegido por un cráneo rígido, que no es compresible ni expandible. Luego señaló que la sangre contenida dentro de la cavidad es constante, y un flujo continuo de sangre (sangre venosa) es esencial para que la sangre entrante (sangre arterial) nutra el tejido cerebral.2 Por separado, Kellie había llegado a las mismas conclusiones que Monro. George Kellie avanzó aún más las ideas expresadas por Monro en una reunión de la Sociedad Médico-Quirúrgica de Edimburgo, diciendo:,

» Si estas premisas son ciertas, entonces no parece muy concebible que alguna porción del fluido circulante pueda ser retirada del interior del cráneo, sin que su lugar sea ocupado simultáneamente por algún equivalente; o que cualquier nueva brasa pueda ser invadida sin un desplazamiento equivalente.»15

Las investigaciones de Kellie demostraron que la cantidad de sangre en los vasos cerebrales no estaba influenciada por los efectos de la gravedad cuando los animales eran ahorcados. Estos hallazgos fueron corroborados cuando Monro y Kellie diseccionaron los cuerpos de 2 piratas que fueron ahorcados en Leith. Durante su examen post mortem de los cuerpos de los piratas, observaron que, si bien los buques extracraneales estaban congestionados, los buques intracraneales no lo estaban.1,2

De los extensos trabajos de Monro y Kellie ahora podemos simplificar su doctrina en una fórmula matemática de la siguiente manera: VCSF + VBLOOD + VBRAIN + VOTHER = ESPACIO VINTRACRANEAL = (CONSTANTE) 15

«La doctrina Monro–Kellie» a veces se conoce como la «doctrina Monro–Abercrombie», ya que los hallazgos de Kellie fueron respaldados por un destacado patólogo de la Universidad de Edimburgo, John Abercrombie (1780-1844).2

CONTRIBUCIONES MÉDICAS DE LA DINASTÍA MONRO

Las contribuciones médicas de la dinastía Monro (Figura 4) se tabulan en la Tabla 3. Monro primus desempeñó un papel importante en el avance de la medicina moderna en su publicación más importante en 1726, The Anatomy of Humane Bone. Aquí discutió 2 teorías principales, la primera fue que los nervios son sólidos y transmiten vibraciones a sus objetivos y, en segundo lugar, los nervios están llenos de líquido que viajan desde el cerebro a los órganos y músculos.16

Monro primus publicó más de 50 artículos sobre temas de gran alcance. Postuló la presencia de cuerpos extraños en el apéndice vermiforme y que la ictericia fue causada principalmente por la obstrucción del conducto biliar común. También publicó sobre la nutrición del feto a través del líquido amniótico y la inoculación de la viruela. Además, Monro primus empleó una técnica única de usar aceite coloreado de trementina para impregnar cadáveres.16

Al igual que su padre, Monro secundus escribió una vasta literatura con los hallazgos más significativos de los que su nombre es sinónimo de foramen interventricular. y la doctrina Monro-Kellie.

Aunque Monro tertius publicó extensamente, fue incapaz de alcanzar los altos estándares establecidos por su padre y su abuelo. A pesar de estas deficiencias, su mejor trabajo incluyó artículos titulados «Observations on Aneurism of the Abdominal Aorta (1827) y The Anatomy of the Urinary Bladder and Perineum of the Male (1842)». Su contribución neuroquirúrgica más notable incluyó el artículo The Mórbid Anatomy of the Brain (Anatomía mórbida del cerebro).17

Se ha documentado mucho sobre el largo reinado de 126 años de los Monros sobre la Cátedra de Anatomía de la Universidad de Edimburgo. Sin embargo, muy pocos son conscientes de la política y el nepotismo que reinaba durante ese período que condujo a esta fortaleza. Este fue el caso, ya que durante la regla Monro, el sucesor fue nombrado antes de que el presidente dejara vacante su cargo, lo que le dio una influencia sin precedentes en la selección de su sucesor. El proceso de nombramiento fue revisado en 1846, cuando el Real Colegio de Cirujanos terminó la tradición centenaria aceptando la renuncia de Monro tertius y nombrando a John Goodsir el 2 de mayo de 1846 como Profesor de Medicina y Anatomía.2 Monro tertius siempre iba a tener dificultades para alcanzar los altos estándares establecidos por sus predecesores. Y esto se hizo evidente cuando sus detractores lo describieron como un anatomista sin inspiración que no se comparaba con su brillante padre o abuelo. Además, fue criticado por su estilo de dar conferencias y escribir. A menudo su trabajo fue descrito como poco claro y poco original. Algunas figuras prominentes, como Charles Darwin, escribieron que «El Dr. Monro hizo sus conferencias sobre anatomía humana tan aburridas, como él mismo, y el tema me disgustó».18

CONCLUSIÓN

Alexander Monro secundus fue un anatomista excepcional. Hizo varias contribuciones al campo de la medicina. Su trabajo más significativo incluye el descubrimiento del foramen interventricular y la doctrina Monro–Kellie. El primero es uno de los hitos anatómicos más importantes en el diagnóstico y manejo de varias afecciones intraventriculares y el segundo sigue constituyendo la base fundamental para diversas modalidades de manejo en pacientes con lesiones en la cabeza. Sin estas invaluables contribuciones de Monro, la neurocirugía contemporánea podría no haber estado donde está hoy.

Divulgación

Los autores no tienen ningún interés personal, financiero o institucional en ninguno de los medicamentos, materiales o dispositivos descritos en este artículo.

Reconocimiento

Los autores agradecen al Royal College of Surgeons de Edimburgo su apoyo.