Conducir Después De un Procedimiento De Sedación Endoscópica: ¿Es una Prohibición de 24 horas Demasiado Larga?

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Los agentes sedantes de acción ultracorta, como el propofol, son cada vez más favorecidos sobre la sedación tradicional para los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos gastrointestinales (GI), debido en parte a la rápida recuperación de las capacidades físicas y mentales normales.

Pero las pautas de anestesia ambulatoria todavía aconsejan a los pacientes que se abstengan de conducir, usar el transporte público sin escolta y otras actividades consecuentes durante 24 horas después del procedimiento, un intervalo sin base empírica derivado de regímenes de sedación con benzodiacepinas más antiguos.

El inconveniente y el costo de una interrupción de un día de las actividades de la vida diaria pueden disuadir a algunos pacientes de someterse a exámenes de colonoscopia y otros exámenes beneficiosos.

Una complicación añadida: Las medidas de recuperación posanestésica, como la puntuación de Aldrete, utilizada por la mayoría de las unidades de endoscopia, solo evalúan la fisiología básica y la función motora gruesa, no la cognición de alto nivel y la coordinación neuromuscular, lo que las hace insatisfactorias para juzgar el estado psicomotor. (En un estudio se encontró que los pacientes con endoscopia digestiva que cumplían los criterios de alta de Aldrete después de la sedación con midazolam y meperidina en realidad habían recuperado solo el 60-70% de sus funciones psicomotoras basales.)

Un proyecto de investigación de la Clínica Cleveland tiene como objetivo abordar estos problemas. El estudio utiliza un simulador de conducción para comparar el rendimiento psicomotor y la preparación para el alta entre pacientes con endoscopia que han recibido sedación con propofol o sin propofol.

«Nuestra hipótesis es que los pacientes que reciben sedación mediada por propofol estarán al inicio de sus habilidades de conducción cuando alcancen una puntuación de Aldrete de nueve o 10», dice el investigador principal John Vargo, MD, MPH, Director de Operaciones de Endoscopia Empresarial del Instituto de Cirugía de Enfermedades Digestivas &, jefe de la Sección de Endoscopia Avanzada y Director de Investigación e Innovación Endoscópicas. «Si podemos identificar un segmento de esos pacientes, haríamos un estudio prospectivo más amplio para validarlo, y luego se vuelve muy interesante. Potencialmente, se trata de pacientes que podrían conducir a casa después de su procedimiento en lugar de tener que organizar el transporte.»

Pautas e impactos

El Dr. Vargo, una autoridad internacional en endoscopia terapéutica y presidente de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, ha realizado investigaciones de sedación por procedimientos durante 25 años.

«Hemos observado, al igual que otros, que cuando se utiliza propofol como agente sedante, los pacientes se recuperan mucho más rápidamente que con la sedación tradicional», dice. «Dicho esto, la mayoría de los requisitos nos obligan a mantener a esos pacientes alejados de conducir, operar maquinaria y actividades similares hasta el día siguiente.»

Las pautas pueden ser vagas con respecto a los criterios de alta después de la sedación del procedimiento. Las pautas de práctica de la Sociedad Americana de Anestesiólogos para la sedación por procedimientos moderados solo dicen que los pacientes deben:

• Alerta y orientada.
• Se recomienda evitar tomar decisiones que cambien la vida y participar en actividades que puedan afectar su seguridad hasta que los efectos sedantes hayan desaparecido.
• Dado de alta en presencia de un adulto responsable.

Un retorno retrasado a las actividades normales tiene consecuencias económicas y de otro tipo para los pacientes con endoscopia. En un estudio se encontró que los pacientes con colonoscopia necesitaban una mediana de tiempo de 19,9 horas para volver a sentirse completamente normales después de completar el procedimiento.

Suponiendo que el período de recuperación requiera tomarse un día libre del trabajo, el valor del salario perdido por paciente sería de $183.68, utilizando el salario promedio nacional por hora de 2019. Con un estimado de 19 millones de colonoscopias realizadas anualmente en los Estados Unidos, el costo agregado de los salarios perdidos debido al tiempo prolongado de recuperación de la sedación es de 3 3.5 mil millones. Esa cantidad no incluye los salarios perdidos por un acompañante o los costos relacionados para el transporte o el cuidado de los niños.

«He tenido algunos pacientes que contrataron a un conductor para llevarlos a casa», dice el Dr. Vargo. «Hemos tenido pacientes que llegan para su procedimiento sin ningún tipo de apoyo y hemos tenido que ingresarlos en una unidad de observación durante la noche. El costo y los inconvenientes relacionados con la recuperación prolongada de la sedación podrían ser un impedimento para la detección del cáncer de colon.»

Investigación previa de recuperación de sedación

La recuperación psicomotora después de la sedación endoscópica, en particular, la restauración de las habilidades neuromusculares finas y el juicio necesario para operar con seguridad un vehículo motorizado, no se ha evaluado exhaustivamente. Los resultados de varios estudios pequeños indican que la sedación mediada por propofol puede permitir un retorno rápido a la conducción.

Un estudio alemán de 2006 que utilizó un simulador de conducción para evaluar el estado psicomotor en 100 pacientes con endoscopia gastrointestinal aleatorizados a sedación con propofol o midazolam más petidina encontró que la cohorte de propofol alcanzó puntajes de conducción comparables a los basales dos horas después del procedimiento. El grupo de benzodiacepinas / opioides tuvo un desempeño significativamente peor en el simulador a las dos horas. Los resultados llevaron a los investigadores a sugerir una reducción de la prohibición de conducir de 24 horas recomendada después de la sedación con propofol, condicionada a la validación de sus resultados con estudios más grandes.

De manera similar, un estudio japonés de 2012 de 48 pacientes con colonoscopia sedados con propofol encontró que las habilidades de conducción medidas en un simulador se habían recuperado a los niveles basales una hora después de finalizado el procedimiento. Los autores recomendaron estudios más grandes con poblaciones de pacientes variables antes de generalizar sus resultados, pero informaron que ya no prohíben conducir o requieren un conductor para pacientes sanos sometidos a endoscopia de rutina con sedación de propofol.

Objetivos del estudio

El estudio de Cleveland Clinic tiene un objetivo de inscripción de 100 pacientes sometidos a sedación con propofol o sin propofol para cualquiera de una variedad de procedimientos endoscópicos ambulatorios que incluyen colonoscopia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ultrasonido endoscópico y enteroscopia con balón.

Los pacientes se someten a una prueba de simulador de conducción previa al procedimiento para establecer los valores basales. La prueba de tres minutos expone a los pacientes a una variedad de situaciones que se encuentran en la conducción urbana, como navegar por el tráfico, evitar peligros y obedecer los límites de velocidad. Después de completar la endoscopia, los pacientes repiten la prueba de manejo cuando su puntaje de Aldrete alcanza el nivel de alta de nueve o 10.

«Mi esperanza es identificar a un subgrupo de pacientes que puedan conducir a casa o irse sin compañía después de su procedimiento», dice el Dr. Vargo. «Eso mejoraría la experiencia del paciente y, desde una perspectiva social, podría representar un ahorro de costos significativo.

«Para los pacientes cuyos resultados del simulador de conducción muestran que no se recuperan psicomotóricamente, esperamos identificar subunidades de esa actividad que sean los indicadores más sensibles para detectar de manera confiable esa señal», dice. «Si podemos encontrar entre las tareas del simulador de conducción una cartera de predictores sólidos del estado psicomotor, podríamos desarrollar un teléfono inteligente o una aplicación basada en la web que los pacientes puedan utilizar para determinar cuándo pueden realizar actividades de la vida diaria.

» No importa lo que encontremos, se sumará a la pequeña base de conocimientos actual sobre la recuperación psicomotora después de la sedación», dice el Dr. Vargo. «Espero que nuestros resultados generen ideas para experimentos adicionales que nosotros y otros podamos llevar a cabo.»

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