Depósitos corneales y ofloxacino tópico–el efecto de la polifarmacia en el tratamiento de la queratitis microbiana
En el Reino Unido, la terapia intensiva con ofloxacino se utiliza con frecuencia como tratamiento de primera línea para la ulceración corneal. La ofloxacina, una fluoroquinolona de segunda generación, se utiliza ampliamente en la queratitis bacteriana, debido a su facilidad de disponibilidad, amplio espectro de actividad y falta de toxicidad. A lo largo de los años, la ciprofloxacina, la norfloxacina y la ofloxacina se han utilizado con éxito para el tratamiento de la queratitis microbiana. Aunque hay muchos informes de depósitos corneales cristalinos que ocurren con el uso de ciprofloxacino tópico al 0,3% y norfloxacino al 0,3% 1, 2, 3, poco se ha informado con ofloxacino tópico al 0,3%. Claerhout et al reportaron depósitos de ofloxacina corneal en dos niños con queratoconjuntivitis vernal.4, 5 Se ha notificado que el gatifloxacino, una fluoroquinolona de cuarta generación, causa depósitos cristalinos intrastromales con un epitelio corneal comprometido, de manera similar a ciprofloxacino.6
Se desconoce la causa exacta de estos precipitados, pero la terapia con múltiples fármacos y el perfil de solubilidad del pH pueden ser importantes. La ofloxacina, al igual que otras fluoroquinolonas, presenta solubilidad dependiente del pH. En el modelo lacrimógeno in vitro, la concentración de ofloxacino en el fármaco lacrimógeno permaneció por debajo de la solubilidad en todos los niveles de pH analizados (pH 6,4–7,2).7 Aunque el uso de ofloxacina sola no parece causar cambios fisicoquímicos en la película lagrimal, la terapia combinada probablemente altera el pH, lo que resulta en depósitos corneales. La terapia combinada incluye medicamentos adyuvantes utilizados como anestésicos locales y ciclopléjicos para aliviar el dolor, así como esteroides tópicos y otros antibióticos tópicos. Scuderi et al8 incubaron células epiteliales corneales de conejo (SIRC) durante 8-72 h en presencia de ofloxacino de diferentes concentraciones (1,5, 3 y 6 mg/ml). Encontraron que todas las concentraciones de ofloxacina causaron reducciones estadísticamente significativas dependientes de la dosis y del tiempo en la viabilidad celular incluso después de 8 h. Después de 72 h, hubo pérdida completa de la viabilidad celular. La acumulación de un gran número de células muertas y la alteración de la morfología general también pueden explicar los depósitos de ofloxacino.
Con referencia a los casos presentados, en el momento de la presentación al servicio de córnea, varios de estos pacientes habían sido tratados con antimicrobianos tópicos persistentes, intensivos y conservados. La mayoría de estos medicamentos tópicos contienen cloruro de benzalconio como conservante, que se sabe que interrumpe las paredes celulares al emulsionar los lípidos de la membrana.9 También disminuye las microvellosidades epiteliales, reduce la humectación corneal e inhibe la motilidad celular y la curación de la superficie. Es probable que el equilibrio del pH se haya alterado debido a la interacción de múltiples medicamentos, y en presencia de una superficie ocular comprometida y un defecto epitelial no cicatrizante, podría resultar en precipitación, con la aparición de depósitos corneales.
Como el ofloxacino no está disponible sin conservantes, se interrumpió para reducir el insulto de múltiples conservantes en la superficie ocular ya comprometida, y se sustituyó por antimicrobianos sin conservantes para promover la epitelización y reducir la toxicidad corneal y conjuntival. En particular, algunos pacientes habían sido tratados con gentamicina tópica antes de la presentación, lo que comprometía aún más la superficie ocular.
Evitar la terapia tópica múltiple prolongada e intensiva que contenga conservantes debe promover la estabilidad de la superficie ocular y ayudar a reducir la incidencia de precipitación de depósitos corneales cristalinos. La interrupción del tratamiento con ofloxacino y la modificación del tratamiento tópico deben ayudar a la resolución de estos depósitos en la mayoría de los casos. Si los depósitos persisten e impiden la epitelización, se deben desbridar para permitir que la córnea se epitelice. En todos los casos presentados, la córnea se epitelizó tras la interrupción del tratamiento con ofloxacino y la eliminación de los depósitos, sin ningún resultado adverso, aunque algunos depósitos persistieron subepitelialmente (Caso 6).