Diagnóstico precoz de deslizamiento de la epífisis capital femoral en imágenes por resonancia magnética: Reporte de un caso con revisión de la literatura Khaladkar SM, Sherawat P, Jantre MN, Thakkar DK, Kulkarni V M

REPORTE DE CASO

Año: 2015 / Volumen: 8 / Número: 1 / Página : 72-76

Diagnóstico precoz del deslizamiento de la epífisis capital femoral en imágenes por resonancia magnética: Reporte de un caso con revisión de la literatura
Sanjay M Khaladkar, Preeti Sherawat, Mansi N Jantre, Dhaval K Thakkar, VM Kulkarni
Departamento de Radiodiagnóstico, Dr. D Y Patil Medical College, Hospital y Centro de Investigación, Dr. D Y Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Dirección de Correspondencia:
Sanjay M Khaladkar
Flat No. 5, Plot No. 8, S. No. 26 / A, Tejas Bldg, Sahawas Society, Karve Nagar, Pune – 411 052, Maharashtra
India

Fuente de soporte: Ninguno, Conflicto de intereses: Ninguno

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DOI: 10.4103 / 0975-2870.148855

se Deslizó cabeza de la epífisis femoral (EPIFISIOLISIS) es una común condición de cadera ocurren en adolescentes, con una prevalencia de 10 casos por cada 100.000 niños. Por lo general, afecta a un grupo de edad más joven de 10 a 17 años. La afección generalmente se encuentra coexistente con otras afecciones, como obesidad, aumentos repentinos de crecimiento y trastornos endocrinos, como hipotiroidismo, suplementos de hormona de crecimiento, hipogonadismo y pan-hipopituitarismo. Los pacientes presentan cojera y dolor mal localizado en la cadera, ingle, muslo o rodilla. El diagnóstico de la afección a menudo se retrasa debido a su no asociación con el trauma y, por lo tanto, aumenta las posibilidades de desarrollar varias complicaciones, como necrosis avascular, condrólisis y deformidad. La mayoría de las investigaciones de SCFE son de Europa y América del Norte, mientras que los estudios en poblaciones asiáticas son raros. El retraso en el diagnóstico de SCFE generalmente se debe a que los pacientes presentan dolor de rodilla. Por lo tanto, las imágenes pueden ayudar en el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la enfermedad, lo que a su vez reduce la incidencia de deformidad y discapacidad en los niños afectados. Radiografía bilateral de cadera-vista lateral anteroposterior y de la pierna de rana y resonancia magnética (RM) son las técnicas radiológicas que ayudan en el diagnóstico temprano. La RMN detecta cambios físicos tempranos de ambos, el pre-deslizamiento y el SCFE, incluso cuando las radiografías y la tomografía computarizada son normales. La RMN se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar el SCFE temprano en la etapa previa al deslizamiento para evitar complicaciones adicionales.

Palabras clave: Imágenes por resonancia magnética, deslizamiento de la epífisis capital femoral, radiografías

Cómo citar este artículo:
Khaladkar SM, Sherawat P, Jantre MN, Thakkar DK, Kulkarni V M. Diagnóstico precoz de deslizamiento de la epífisis capital femoral en imágenes por resonancia magnética: Reporte de un caso con revisión de la literatura. Med J DY Patil Univ 2015;8:72-6

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Khaladkar SM, Sherawat P, Jantre MN, Thakkar DK, Kulkarni V M. Diagnóstico precoz de deslizamiento de la epífisis capital femoral en imágenes por resonancia magnética: Reporte de un caso con revisión de la literatura. Med J DY Patil Univ 2015; 8:72-6. Disponible en: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2015/8/1/72/148855

INTRODUCCIÓN

El deslizamiento de la epífisis capital femoral (SCFE, por sus siglas en inglés), también conocido como deslizamiento de la epífisis femoral superior, es uno de los trastornos de cadera adolescentes más comunes y representa un tipo único de inestabilidad de la placa de crecimiento femoral proximal que se presenta con dolor de cadera, muslo o rodilla. Ernst Mueller (1889) fue el primero en describirlo patológicamente utilizando especímenes disecados. El diagnóstico depende de la edad, la presentación clínica y los hallazgos radiográficos. El SCFE es el trastorno de cadera más común en adolescentes, que generalmente ocurre entre los 10 y los 17 años de edad. La condición se define como el deslizamiento posterior e inferior de la epífisis femoral proximal en la metafisis (cuello femoral), que ocurre a través de la placa epifisaria (placa de crecimiento). Se debe considerar que cualquier paciente adolescente que presente cojera y quejas de dolor en cadera, ingle, muslo o rodilla tiene SCFE a menos que se demuestre lo contrario. Ambas caderas deben examinarse detenidamente para no pasar por alto posibles casos bilaterales.

Reporte de Caso

El caso que presentamos aquí es un paciente masculino de 15 años que presenta dolor en cadera derecha desde hace 2 meses. El inicio del dolor fue insidioso, irradiando al muslo derecho que se agravó con el movimiento y no se alivió con la medicación. El paciente cojeaba. Sin embargo, no había antecedentes de trauma o caída. No había antecedentes de fiebre, pérdida de peso y tos crónica. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales. Después de esto, se realizó una radiografía de pelvis con vista anteroposterior (PA) de ambas caderas, vista lateral de rana y vista lateral derecha de la articulación de la cadera derecha.

Las radiografías revelaron un ensanchamiento sutil de la fisis en el lado derecho en la vista a un desplazamiento posterior y medial de la epífisis del fémur derecho con respecto al cuello femoral en la vista lateral y la vista lateral de rana b y c. El diagnóstico de SCFE se realizó en rayos X. Se sugirió la realización de imágenes por resonancia magnética (RM) para confirmar el diagnóstico.

Figura 1: Las radiografías mostraron un ensanchamiento sutil de la fisis en el lado derecho en la vista anteroposterior, (a) desplazamiento posterior y medial de la epífisis del fémur derecho con respecto al cuello femoral en el lateral (b) y la vista lateral de la rana (c) Haga clic aquí para ver

Se observaron imágenes de resonancia magnética sagital T1-W1, T2-WI a y b coronales; T1-WI Axial, T2-WI a y b]; recuperación de inversión de tau corto (STIR), eco recordado por gradiente, estado estacionario de doble eco; se observaron imágenes de resonancia magnética sagital T1-WI y T2-WI c y d. El cartílago de crecimiento superior parecía ensanchado con márgenes ligeramente mal definidos. La médula ósea adyacente reveló señales alteradas de médula que parecían hipointensas en T1-WI e hiperintensas en STIR, lo que sugería edema de médula ósea. La epífisis capital femoral se desplazó posterior y medialmente con respecto a la metafisis. Por lo tanto, la metafisis apareció colocada más anteriormente. La epífisis capital femoral mostró intensidad de señal normal. Se observó derrame sinovial de grado II. El espacio articular de la cadera y el acetábulo parecían normales. Los tejidos blandos periarticulares eran normales. El acetábulo izquierdo, el espacio de la articulación de la cadera, la epífisis capital femoral, el cartílago de crecimiento superior y la metafisis parecen normales con intensidad de señal normal. No hubo derrame sinovial. Los tejidos blandos periarticulares parecían normales. Las articulaciones sacroilíacas bilaterales y los músculos y planos de grasa visualizados fueron normales. Se realizó un diagnóstico de SCFE derecho.

Figura 2: Las imágenes de resonancia magnética coronal TI-WI (a) y T2-WI (b) revelan un ensanchamiento físico con márgenes indistintos y edema de médula ósea adyacente Haga clic aquí para ver

Gráfico 3: Las imágenes de resonancia magnética TI-WI axial (a), T2-WI (b), TI-WI sagital (c) y T2-WI (d) revelan un desplazamiento posterior y medial de la epífisis capital femoral con respecto a la metafisis con ensanchamiento físico con márgenes indistintos y edema de médula ósea adyacente Haga clic aquí para ver

Debate

En el SCFE, la epífisis permanece en el acetábulo mientras que el cuello se desplaza hacia adelante y gira externamente (por lo tanto, la epífisis es posterior y medial con respecto a la metafisis). Es el trastorno de cadera más común en la adolescencia. Su incidencia es de 10/100. 000 niños al año. El SCFE es poco común en la India, se desconoce su incidencia exacta. La incidencia de SCFE está aumentando y la edad en el momento de la presentación está disminuyendo en todo el mundo. Se presenta comúnmente en niños de 10 a 17 años de edad. La edad máxima es de 13 años para los niños y de 11,5 años para las niñas. Es 3 veces común en los niños. La cadera izquierda es más comúnmente afectada que la derecha; se observa bilateralmente en el 20-40% de los casos. La incidencia de compromiso bilateral es del 37%. Se encuentra una asociación significativa entre el nivel subnormal de vitamina D y el SCFE en la adolescencia de la India.
Es causada por el aumento de la fuerza aplicada a través de la epífisis, o una disminución de la resistencia dentro de la fisis al cizallamiento. Los factores de riesgo mecánicos son obesidad, coxa profunda, retroversión femoral y acetabular. La mitad de los pacientes con SCFE tienen un percentil 90 o más para el peso, aproximadamente el 70% sobre el percentil 80. 51-77% de los niños con SCFE son obesos. Las enfermedades endocrinas (observadas en el 5-8% de los casos de SCFE) son hipotiroidismo, hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento, seudohipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal y osteodistrofia renal debilita la fisis debido al hiperparatiroidismo secundario asociado. Se debe hacer un análisis endocrino si el niño tiene menos de 10 años de edad, es post-puberal y pesa menos del percentil 50. El diagnóstico de SCFE en casos pre y postpúberes debe suscitar sospechas de anomalías metabólicas o sistémicas subyacentes. La mayoría son idiopáticos. La artritis séptica descuidada también puede causar SCFE.
El deslizamiento de la epífisis capital femoral es una fractura tipo I de Salter Harris a través de la fisis femoral proximal y se debe a un trauma repetido sobre un fondo de factores predisponentes mecánicos y probablemente hormonales y una debilidad intrínseca en la zona hipertrófica del cartílago físico. La tensión alrededor de la cadera provoca que se aplique una fuerza cortante a través del cartílago de crecimiento. El deslizamiento ocurre a través de la zona hipertrófica de la fisis. Durante el estirón de crecimiento, se ensancha la placa fiseal. El eje de la fisis se altera durante el crecimiento y se vuelve oblicuo de horizontal. A medida que la fisis se vuelve más oblicua, la fuerza de corte a través de la placa de crecimiento aumenta, lo que resulta en un mayor riesgo de fractura con el deslizamiento resultante. Esto deja la epífisis femoral proximal localizada en el acetábulo desplazada posterior y medialmente relacionada con el cuello femoral. Debido a que la fisis aún no se ha cerrado, el suministro de sangre a la fisis aún debe derivarse del cuello femoral, el suministro es débil en la infancia tardía y se pierde con frecuencia después de que se produce la fractura. La manipulación de la fractura provoca con frecuencia osteonecrosis y condrolisis debido a la naturaleza tenue del riego sanguíneo. La osteonecrosis afecta al 17-47% de los casos de SCFE mayor riesgo de artritis de la articulación de la cadera más adelante en la vida.

El paciente presenta molestias, cadera, dolor en la ingle, muslo o rodilla medial durante la marcha (el dolor de rodilla se refiere a la articulación de la cadera; el dolor se acentúa al correr, saltar o pivotar). En la etapa de preclip, el paciente presenta una ligera molestia. En la fase aguda, el paciente presenta dolor intenso, movimiento limitado de la cadera (especialmente rotación interna reducida, abducción y flexión de la cadera afectada) debido al dolor y alteración de la marcha con rotación externa de la pierna. En la fase aguda o crónica, el paciente presenta dolor, cojera y alteración de la marcha que ocurre durante varios meses, y de repente se vuelve muy doloroso. En la fase crónica, el niño puede caminar con una marcha alterada, dolor de rodilla, rotación externa de la pierna, mientras camina en casos leves, acortamiento de leve a moderado de la pierna afectada y atrofia de los músculos del muslo. 20% de los pacientes con SCFE presentan compromiso bilateral inicial, otros 10-20% de los pacientes presentan un deslizamiento contralateral en un promedio de 18 meses después de uno inicial.
El diagnóstico diferencial incluye enfermedad de Perthe, sinovitis transitoria aguda, artritis séptica, osteomielitis y fractura del fémur del cuello, fractura por estrés del cuello femoral, fractura de avulsión apofisaria, apofisitis de cadera, osteítis pubis y lesión en la ingle.
Las complicaciones incluyen condrolisis (degeneración del cartílago articular) observada en el 5-8% de los resbalones. Los factores de riesgo específicos son: resbalones graves, raza afroamericana, género femenino, inmovilización del yeso corporal, penetración de tornillos en el cartílago articular, osteotomía del cuello femoral. La necrosis avascular (NAV) de la epífisis ocurre en 10-25% de los casos, asociada con intentos de reducir la epífisis desplazada antes del tratamiento y con osteotomía del cuello femoral. También se puede observar deformidad várica grave con acortamiento y ensanchamiento del cuello femoral que conduce a osteoartritis secundaria y fusión epifisaria prematura con acortamiento femoral resultante.

Clasificación

1. Loder clasificación – estable frente inestable ()

Tabla 1: Clasificación de loder Haga clic aquí para ver

2. Clasificación basada en la duración (clasificación temporal, clasificación clínica tradicional) – Fahey y O’Brian
   1. Preslip (prodrómico)
   2. Agudo (síntomas que persisten durante <3 semanas) – 10% de SCFE
   3. Crónico (síntomas que persisten durante >3 semanas – 85% de SCFE
   4. Agudo en exacerbación
3. muestra la clasificación basada en el sistema de gradación de desplazamiento anatómico: Lineal y angular.

Tabla 2: Clasificación basada en el sistema de gradación de desplazamiento anatómico: Lineal y angular Haga clic aquí para ver

La gravedad se correlaciona con la cantidad de desplazamiento de la epífisis medida en tercios de la anchura total del cuello femoral según lo descrito por Wilson y con el ángulo de desplazamiento en la radiografía lateral de cadera de la rana.
Los signos de rayos X son ensanchamiento e irregularidad de la placa de crecimiento en comparación con el lado no comprometido, disminución de la altura epifisaria en comparación con el lado no comprometido, signo de acero (blanqueamiento metafisario de acero)-visto en la radiografía de AP como una doble densidad encontrada en la metafisis causada por el deslizamiento posterior de la epífisis superpuesto a la metafisis, prominencia de trocánter menor – causada por la rotación externa del fémur, línea de Kleins (signo de Trethowan) – en la radiografía de AP, una línea dibujada a lo largo del borde el cuello femoral normalmente debe atravesar la epífisis. En el SCFE, la línea de Klein no se cruza con la epífisis femoral, pérdida del signo triangular de Capener. No se observa remodelación en el SCFE agudo. Redondeo de la porción superior del cuello femoral, callo en la unión epifisaria y metafisaria en el SCFE crónico. Método de Wilson El método de ángulo de Southwick se utiliza para la clasificación basada en el desplazamiento lineal y angular respectivamente.
En un deslizamiento estable, la radiografía estándar solicitada es AP y vista de pata de rana. En un deslizamiento potencialmente inestable, se debe tener cuidado de no exacerbar el deslizamiento colocando la extremidad en posición de pata de rana, en esta situación; se realiza un disparo a través de la vista lateral. La vista lateral de la pierna de rana será inexacta en presencia de dolor y espasmo de la cadera afectada. En la vista lateral de la rana, una línea dibujada a través del centro del cuello debe encontrarse con el centro de la epífisis proximalmente. Si se encuentra anterior a él, es probable que el SCFE. El deslizamiento temprano es difícil de diagnosticar con rayos X. La vista AP solo puede detectar resbalones inferiores y medios.
El diagnóstico de SCFE puede omitirse o retrasarse si solo se obtienen radiografías de PA. La línea Kleins no es una prueba de diagnóstico sensible para SCFE. En 14 de 23 caderas (61%) con SCFE, la línea de Kleins fue normal en la radiografía de PA, a pesar de que el SCFE fue evidente por el ángulo Southwick en la radiografía lateral. Los resbalones tempranos tienden a ocurrir en dirección posterior y se ven mejor en la vista lateral de la cadera, pero son difíciles de obtener. Al evaluar a adolescentes con dolor de cadera o muslo, es necesaria una radiografía lateral.

La forma más temprana de detectar el SCFE es mediante RMN. Uno de los factores de riesgo para la incidencia de SCFE en niños del grupo de edad de 10 años o más es el cambio de forma de la placa de crecimiento femoral proximal de plisada a más esférica. Junto con razones hormonales, bioquímicas y genéticas, conduce al SCFE en niños de 10 años de edad y mayores. La RMN detecta cambios físicos tempranos de ambos, el pre-deslizamiento y el SCFE, incluso cuando las radiografías y la tomografía computarizada son normales. Con el edema medular temprano de la resonancia magnética, se puede demostrar el ensanchamiento y deslizamiento de la fístula. El diagnóstico de SCFE se puede hacer con una resonancia magnética con alta sospecha clínica de SCFE en la etapa de preclip cuando la radiografía no es concluyente. Es útil en el diagnóstico de complicaciones (como condrolisis y NAV, pinzamiento femoroacetabular), detección de SCFE en cadera asintomática contralateral, imágenes de seguimiento de cadera contralateral, postoperatorio para evaluar el cierre físico y descartar el diagnóstico diferencial en presentación atípica.
Los signos en la RMN son ensanchamiento físico en T1-WI, edema de médula ósea en el cuello contiguo (que aparece hipointenso en T1-WI e hiperintenso en T2-WI y STIR), desplazamiento posterior y medial de la cabeza femoral con respecto al cuello. Se puede evaluar el grado de deslizamiento. El derrame articular aparece hiperintenso en T2-WI y REVUELVE. Los cambios en la cadera contralateral se pueden detectar incluso si solo una cadera es sintomática. Los cambios bilaterales son comunes. Se pueden detectar complicaciones de SCFE como AVN y condrolisis, y pinzamiento metafisario en el borde anterior del acetábulo. ,,
La mayoría de las investigaciones de SCFE son de Europa y América del Norte, mientras que los estudios en poblaciones asiáticas son raros. El retraso en el diagnóstico de SCFE generalmente se debe a que los pacientes presentan dolor de rodilla. Por lo tanto, la RMN se debe usar de forma rutinaria para diagnosticar el SCFE temprano en la etapa previa al deslizamiento para evitar complicaciones adicionales.

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Figuras

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