Diagnóstico y manejo de la trombosis venosa ovárica en un individuo sano: un informe de caso y una revisión de la literatura
Discusión
Austin describió el primer caso conocido de TVO en el entorno posparto en 1956 2. La TVO puede ocurrir en muchos contextos clínicos, pero se observa con mayor frecuencia hasta 4 semanas después del parto 3. El noventa por ciento de los casos se han visto en los primeros 10 días 4. También se sabe que la OVT está asociada con cirugías pélvicas para neoplasias malignas 5-7. Un estudio retrospectivo realizado en la Clínica Mayo examinó a unos 40 pacientes con TVO y encontró que el 34% de los casos de TVO estaban asociados con neoplasias malignas, el 23% con EIP y el 20% con cirugías pélvicas 8.
El TVO idiopático excluye afecciones como el posparto, neoplasias malignas, EIP, cirugías recientes y cualquier otro factor de riesgo que predisponga a un estado hipercoagulable. Hasta la fecha, solo se han notificado nueve casos de TVO idiopático.
Tras una revisión posterior de los casos notificados, tres pacientes parecían tener factores de riesgo, como embarazo reciente, uso de anticonceptivos orales y enfermedad inflamatoria pélvica reciente seguida de cirugía. En un caso, la mujer de 29 años tomaba píldoras combinadas de estrógeno y progesterona en dosis bajas durante 2 meses antes del diagnóstico de un TVO. En otro caso, 3 semanas antes del diagnóstico de TVO, la paciente se sometió a salpingectomía laparoscópica bilateral por una enfermedad inflamatoria pélvica. En el tercer caso, la paciente había dado a luz poco antes de la OVT.
La incidencia de TVO es mayor en la vena ovárica derecha, con un 70-90% de los casos en el lado derecho, mientras que el 11-14% son bilaterales 9. Esto es presumiblemente por la longitud más larga y la falta de válvulas competentes en el lado derecho. En el entorno posparto, se cree que la TVO es el resultado de la dextrorotación fisiológica del útero y la compresión de la vena ovárica derecha y la vena cava inferior (IVC) 5. La etiología es similar a la de otros episodios trombóticos. En el período puerperal, se cree que la OVT es el resultado de la estasis venosa y el aumento de la circulación de los factores de coagulación 7.
Los síntomas pueden ser inespecíficos e incluir dolor pélvico, fiebre y masa abdominal (que se observó en solo uno de los ocho casos notificados). La TVO se suele encontrar al buscar otras causas de dolor abdominal en el cuadrante inferior 10-13.
El diagnóstico requiere un índice de sospecha muy alto debido a su rareza y presentación inespecífica. El diagnóstico diferencial puede ser cualquiera de las afecciones que causan dolor abdominal inferior. Los estudios por imágenes son importantes para establecer un diagnóstico. El ultrasonido es el estudio de imágenes inicial de elección, ya que es económico, libre de radiación y no requiere contraste. Sus desventajas son que tiene una sensibilidad de solo el 56%, es dependiente del operador y la visualización puede estar limitada por gases intestinales superpuestos 14. La TC con contraste intravenoso es superior y tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%. La resonancia magnética (RM) tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%, pero es más costosa en comparación con la TC 5, 11-13, 15.
Las complicaciones, aunque raras, pueden ser mortales e incluyen tromboflebitis séptica, extensión del trombo a la IVC y embolia pulmonar (EP). La incidencia de TEP es de aproximadamente el 25% en pacientes con TVO no tratados y la mortalidad es de aproximadamente el 4% 2.
La anticoagulación es el pilar del tratamiento. La heparina y la warfarina se han utilizado tradicionalmente. Hasta la fecha, no hay datos que respalden el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en los TEO. Los NOAC ofrecen ventajas sobre la warfarina y la heparina tradicionales. Sin embargo, la experiencia clínica con estos fármacos en trombosis raras no se ha explorado completamente y necesitará más ensayos. Algunos informes de casos y una pequeña serie de pacientes han demostrado una buena eficacia y seguridad en pacientes con trombosis de la vena porta y trombosis venosa cerebral. Estos resultados son prometedores y posiblemente pueden extender el uso de los NACO en otros tipos raros de trombosis. Sin embargo, se requieren más estudios prospectivos y más amplios en el futuro.
El inicio y la duración adecuada de la anticoagulación también son objeto de debate. Algunos argumentan que los TVO encontrados incidentalmente relacionados con la cirugía pueden no necesitar anticoagulación a menos que se noten complicaciones 16. La mayoría de los expertos cree que la trombosis rara debe tratarse como la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores. La aplicación de las directrices de TVP se considera razonable, ya que los resultados son comparables 8, 17. No existen directrices definitivas sobre la duración de la anticoagulación. Algunos informes de casos sugieren repetir las imágenes después de 40 o 60 días y detener la anticoagulación si se observa la resolución de trombo o calcificación en las imágenes de seguimiento.
Los antibióticos se utilizan como tratamiento empírico para la endometritis en el posparto cuando el TVO se presenta con fiebre y dolor abdominal 3, 18.
No se recomienda la detección sistemática de tumores malignos ocultos, ya que la incidencia de cáncer oculto es baja entre los pacientes con un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) 19. En una revisión sistemática Cochrane de 2015, se concluyó que no había pruebas de un beneficio de supervivencia en los exámenes de detección de cáncer después de un primer episodio de TEV no provocado 20. Se recomienda una historia clínica completa y un examen físico seguido de imágenes específicas del paciente. Es posible que no sea necesario realizar un estudio hipercoagulable de rutina, pero todos los casos notificados de TVO idiopático se sometieron a un estudio con resultados negativos.
A nuestra paciente se le diagnosticó un TVO idiopático porque no se encontró ninguno de los factores predisponentes anteriores para TVO. Inicialmente comenzó con heparina de bajo peso molecular y más tarde pasó a la terapia con warfarina oral. El dolor abdominal de la paciente disminuyó poco después de iniciar la anticoagulación y fue dada de alta con instrucciones para el seguimiento con hematología y un plan para repetir las imágenes en 3 meses para determinar la necesidad de continuar la anticoagulación.