El Cierre Abdominal Asistido por Vacío Es Seguro y Eficaz: Un Estudio de Cohorte en 74 Pacientes Consecutivos

Resumen

Antecedentes. El cierre asistido por vacío (VAC) se ha convertido, en muchos casos, en el tratamiento de elección en pacientes con catástrofes abdominales. Este estudio describe el uso y el resultado de ABThera KCI® VAC en la Región sur de Dinamarca, cubriendo una población de aproximadamente 1.202 millones de habitantes. Método. Estudio multicéntrico prospectivo que incluyó a todos los pacientes tratados con VAC durante un período de once meses. Resultado. Se incluyeron un total de 74 pacientes consecutivos. La mediana de edad fue de 64,4 (9-89) años, el 64% eran hombres y la mediana del índice de masa corporal fue de 25 (17-42). La duración del tratamiento con VAC fue de una mediana de 4,5 (0-39) días con una mediana de 1 (0-16) cambios de vendaje. El setenta por ciento de los pacientes acudieron a la unidad de cuidados intensivos. La mortalidad a 90 días fue del 15%. Se obtuvo un cierre secundario de la fascia en el 84% de los pacientes sobrevivientes. Solo un paciente desarrolló una fístula enteroatmosférica. Los pacientes con cierre secundario tuvieron menos probabilidades de desarrollar hernias grandes y mejor puntuación de salud física autoevaluada (p < 0,05). No se encontraron diferencias en la salud mental. Conclusion. El tratamiento con VAC abdominal en pacientes con catástrofes abdominales es seguro y con una tasa de complicaciones relativamente baja. Aún no se ha demostrado en un estudio aleatorizado si podría ser superior al tratamiento convencional con cierre primario cuando sea posible.

1. Introducción

Dejar el abdomen abierto después de la laparotomía de emergencia ha ganado una mayor popularidad durante las últimas décadas. Las indicaciones comunes son cirugía para hemorragia abdominal (traumática / no traumática), peritonitis (generalizada o local), pancreatitis aguda, síndrome compartimental abdominal (SCA), dehiscencia de fascia y afecciones con segunda revisión planificada . El método hereda una serie de problemas, como el manejo del abdomen abierto, el cierre secundario de la fascia, el desarrollo de hernias ventrales y fístulas enteroatmosféricas. Se han argumentado varios métodos y estrategias diferentes para minimizar las complicaciones y reducir los requisitos de enfermería. ABThera KCI ha sido especialmente desarrollado para VAC abdominal .

Uno de los principales resultados del tratamiento con abdomen abierto es la mortalidad, que se ha notificado que varía entre el 18 y el 65%, dependiendo de la selección de los pacientes. Otro resultado importante es el cierre secundario de la fascia para prevenir el desarrollo de hernias ventrales sintomáticas. La tasa de cierre de fascia secundaria obtenida varía entre el 48 y el 100%, dependiendo de la selección del paciente y la indicación del tratamiento . Finalmente, la calidad de vida autoevaluada es importante, pero rara vez se reporta.

El objetivo de este estudio fue evaluar prospectivamente el uso de abdomen abierto con KCI ABThera VAC® en una región geográfica bien definida (Región del sur de Dinamarca), con especial atención a las indicaciones, el curso del tratamiento, la tasa de cierre de fascias secundarias, la formación de fístulas, la formación de hernia incisional, la calidad de vida autoevaluada y la mortalidad.

2. Material y Métodos

El estudio fue diseñado como un estudio de cohorte prospectivo, que incluyó todos los hospitales de agudos de la Región del sur de Dinamarca con una población de aproximadamente 1,202 millones de habitantes. Los pacientes fueron incluidos durante el período comprendido entre el 1 de febrero y el 31 de diciembre de 2013, en el Hospital Universitario de Odense, y del 1 de abril al 31 de diciembre de 2013, en los hospitales de distrito (Svendborg, Esbjerg y Aabenraa). Durante el tratamiento con VAC, todos los pacientes recibieron antibióticos de acuerdo con las instrucciones del departamento.

Los datos de fondo (edad, sexo, historia clínica e IMC) se obtuvieron de la historia clínica del paciente. Durante el tratamiento, se evaluó la función gastrointestinal (aspiración de estómago y evacuación intestinal) y se midió diariamente el líquido recogido del sistema VAC. En cada cambio de vendaje, se debe tomar un intercambio de bacterias de los bordes de la fascia y la cavidad peritoneal para el cultivo. El contorno del defecto de la fascia se dibujó en un apósito estéril translúcido colocado sobre el abdomen. Posteriormente, se retiró el vendaje para el cálculo posterior de la zona de la herida abdominal. Además, se tomó una foto del defecto para la documentación antes de aplicar el sistema VAC. El área del apósito estéril se transfirió posteriormente a un cartón con densidad de papel conocida, se pesó con un peso de papel de precisión (escala Jennings JZ 560) y se calculó el área del defecto utilizando la siguiente ecuación:Se registró si era posible un cierre facial completo y en qué día postoperatorio. El tipo de cierre se registró junto con cualquier complicación experimentada durante el tratamiento con VAC. Se registró mortalidad durante el tratamiento con VAC y a los 30 días. La presión negativa aplicada varió entre 25 y 125 mmHg, dependiendo de la elección del cirujano.

El tratamiento exitoso se definió como la sutura secundaria de la fascia después del tratamiento VAC, sin necesidad de malla. Los casos en los que se necesitó una segunda línea de tratamiento VAC se clasificaron sin éxito junto con el cierre secundario incompleto de la fascia y el uso de mallas en conexión con el cierre secundario.

Tres meses después de finalizar el tratamiento con VAC, todos los pacientes sobrevivientes fueron invitados a un seguimiento. Esto incluyó un examen físico para detectar cualquier defecto clínico de la pared abdominal, y se pidió a los pacientes que rellenaran un cuestionario para evaluar su calidad de vida relacionada con la salud (SF-36v2®). Las respuestas se analizaron utilizando el software de puntuación autorizado (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). El análisis de los datos se realizó utilizando el programa StataIC 12 y se basó en pruebas (datos numéricos) y pruebas chi2 (datos categóricos). Se consideró estadísticamente significativo un valor < 0,05.

3. Resultados

3.1. Indicaciones para Abdomen abierto

Se incluyeron en el estudio un total de 74 pacientes consecutivos. Los pacientes se dividieron en 6 grupos diferentes según las indicaciones de tratamiento de abdomen abierto (Tabla 1). La patología subyacente más frecuente incluyó a 19 pacientes con perforaciones intestinales, 12 con dehiscencia anastomótica, 10 con ieo y 6 con aneurisma aórtico abdominal roto. El síndrome compartimental abdominal (SCA) se definió como los pacientes que se sometieron a laparotomía debido a hipertensión abdominal con inicio de fallo multiorgánico manifiesto o en los que no fue posible el cierre primario. En estos pacientes, la patología subyacente fue ruptura de aneurisma aórtico abdominal (5), edema intestinal severo tras una operación abdominal (5), ieo (3), isquemia intestinal (3) y hemorragia intraperitoneal (1). Las indicaciones para la segunda revisión fueron isquemia intestinal, cirugía de control de daños e inspección de una anastomosis. Si un paciente tuvo una o más sesiones de tratamientos VAC después de un intento de cierre secundario, solo se incluyó la inicial. El grupo de otros incluyó a un paciente con un gran defecto de la pared abdominal después de la necrosis de la fascia y un paciente con una malla de hernia ventral infectada. El último fue el único paciente que desarrolló una fístula enteroatmosférica durante el tratamiento con VAC. La fístula se encuentra en el íleon.

3.2. Datos relacionados con el procedimiento

Un total de 70 pacientes (94,6%) sobrevivieron hasta la finalización del tratamiento con VAC. El tratamiento exitoso, definido como el cierre secundario completo de la fascia sin malla inmediatamente después del tratamiento con VAC, se obtuvo en el 84,3% (Tabla 2). Cinco pacientes requirieron un segundo tratamiento de VAC después del cierre inicial, y se incluyeron en el grupo que no tuvo éxito.

3.3. Hernia y Calidad de Vida en el seguimiento

Tres meses después del tratamiento, 63 de los 74 pacientes seguían vivos. Y de ellos, 59 aceptaron participar en un seguimiento y completaron el cuestionario de calidad de vida SF-36®. La evaluación clínica reveló hernia incisional en 10 de los 59 pacientes (Tabla 3).

3.4. Resultados microbianos

De los 74 pacientes incluidos, se obtuvieron resultados para el análisis de crecimiento de bacterias intraabdominales en 63. Treinta y uno solo tuvieron un intercambio, y de estos 20 mostraron crecimiento bacteriano. Treinta y dos tuvieron múltiples intercambios consecutivos en relación con los cambios de vestimenta. De estos, 20 fueron positivos y permanecieron positivos durante el período de tratamiento, 4 fueron negativos y permanecieron negativos, 5 pasaron de positivo inicial a negativo y 3 pasaron de negativo inicial a positivo. Las bacterias cultivadas con más frecuencia fueron Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis y E. coli (Tabla 4).

4. Discusión

En el 84,3% de los pacientes se observó un tratamiento exitoso, definido como lograr el cierre secundario completo de la fascia, sin repetir posteriormente el tratamiento con VAC. Los factores de riesgo para el tratamiento infructuoso fueron ser mujeres, tener hernia ventral preexistente, tratamiento prolongado con VAC y área de herida grande. En los pacientes traumatizados, el cierre secundario se obtuvo en todos, mientras que los pacientes con SCA tuvieron la tasa de cierre más baja del 78,6%. En el seguimiento de tres meses, 5 de los 59 pacientes habían desarrollado una hernia ventral sintomática, lo que indicaba reparación. En otros 10 pacientes, se había desarrollado una hernia ventral menor. No es de extrañar que el desarrollo de hernia fuera significativamente mayor en el grupo de pacientes con un tratamiento fallido, donde todos demostraron una hernia ventral en el seguimiento. En los dos pacientes con malla infectada y necrosis de la fascia, el objetivo del tratamiento VAC no fue obtener un cierre secundario de la fascia. La tasa de desarrollo de hernia ventral fue comparable a las notificadas (2-20%) después de la laparotomía con cierre de fascia primaria . Desafortunadamente, no pudimos obtener información sobre el desarrollo de hernia ventral en aquellos que no asistieron al seguimiento. Es posible que se presenten hernias ventrales adicionales después de los tres meses de nuestro seguimiento.

La tasa de cierre secundario varía mucho en la literatura, dependiendo de las indicaciones para VAC, la técnica utilizada y la enfermedad subyacente. En general, los mejores resultados se obtienen en pacientes traumatizados sometidos a cirugía de control de daños con tasas de cierre secundario de hasta el 100% como se obtuvo en nuestro estudio. El uso de VAC en el tratamiento de la peritonitis difusa/sepsis abdominal se ha vuelto más común en los últimos años. Los resultados son contradictorios. En algunos estudios, el tratamiento con VAC aumenta significativamente la tasa de cierre de la fascia (73% frente a 53%) y disminuye la mortalidad en comparación con el cierre abdominal primario . Otros argumentan que la relaparotomía bajo demanda es tan efectiva como el abdomen abierto con VAC . Nuestras tasas de cierre en pacientes con peritonitis son similares a las notificadas anteriormente , pero nuestra mortalidad de solo el 10% en estos pacientes es inferior a la mortalidad del 30% reportada. La selección de pacientes es un factor importante a este respecto. Otros factores importantes para obtener el cierre de la fascia son la duración del tratamiento con VAC y el área de la herida abierta. También la técnica para usar VAC puede ser importante .

Una complicación temida del abdomen abierto es la formación de fístulas enteroatmosféricas, y las principales causas son laceraciones serosas iatrogénicas, irritación mecánica del material adhesivo y división de la adhesión . Se ha informado que la incidencia de formación de fístulas varía entre el 3 y el 17% . Un paciente de nuestro estudio (1,4%) desarrolló una fístula debido al tratamiento con VAC. Esto es bajo en comparación con la tasa dada en la literatura, pero muestra que la formación de fístulas sigue siendo una complicación a considerar .

Se ha demostrado que el tratamiento con VAC en modelos animales disminuye la carga bacteriana, ayudando a eliminar infecciones . Sin embargo , no se ha observado el mismo efecto en condiciones clínicas, en las que el desarrollo de sobreinfecciones puede ser importante . En nuestro estudio, solo 5 pacientes de 25 con crecimiento de bacterias inicialmente positivo eliminaron las bacterias intraperitoneales durante el tratamiento VAC, independientemente del tratamiento antibiótico actual. Tres pacientes con un cultivo estéril inicial se infectaron. La presencia de Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis y E. el coli indica contaminación del tracto gastrointestinal, mientras que la presencia de, por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa indica infección nosocomial. Un tratamiento antibiótico a medida de acuerdo con los resultados de cultivos de líquido abdominal podría tener un potencial para mejorar el tratamiento del paciente. Se necesitan más estudios prospectivos para resolver el problema.

Otro resultado importante es la calidad de vida autoevaluada. Los pacientes con tratamiento fallido calificaron su salud física significativamente más baja que los pacientes del grupo exitoso, lo que era de esperar. Además de ser estadísticamente significativa, la diferencia también fue de relevancia clínica. Los estudios han demostrado que los pacientes tratados con abdomen abierto, que podían lograr el cierre de la fascia, tenían la misma calidad de vida que otros pacientes sometidos a cirugía similar o que la población general , mientras que los pacientes con una hernia incisional obtuvieron una puntuación más baja . Este último resultado fue confirmado en este estudio. Sin embargo, estos hallazgos están sujetos a factores de confusión, como la comorbilidad y la presencia de estomas, que afectarán la calidad de vida física. El número relativamente bajo de pacientes en el presente estudio no permitió un análisis estadístico suficiente sobre este problema. La diferencia en la salud física no influyó en la salud mental. Esto podría explicarse por el hecho de que el paciente, a pesar de sus discapacidades físicas, simplemente estaba agradecido por haber sobrevivido a una enfermedad o condición grave y potencialmente mortal. La mortalidad a los tres meses fue del 15%, siendo la más alta en el grupo de SCA. No se observaron complicaciones en el tratamiento con VAC en ninguno de los casos de mortalidad.

El diseño multicéntrico que involucra a varios médicos diferentes en diferentes centros médicos es una limitación en nuestro estudio, ya que la técnica adecuada utilizando los materiales de VAC de abdomen abierto es esencial para el éxito del tratamiento . Parece que la indicación para el tratamiento de abdomen abierto es decisiva para el resultado. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio mostraron que el tratamiento con VAC abdominal, en el tratamiento de pacientes con catástrofes abdominales, es seguro con una tasa de complicaciones relativamente baja. Aún no se ha demostrado en un estudio aleatorizado si podría ser superior al tratamiento convencional con cierre primario cuando sea posible.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Los autores fueron apoyados por la Región Sur de Dinamarca, cubriendo fondos de nómina.