El enfoque combinado para el tratamiento del melasma produce mejores resultados

Al establecer un plan de tratamiento para pacientes con melasma, es clave asesorarlos sobre expectativas realistas.

«Es importante que entiendan que se trata de una afección crónica, por lo que requiere terapia de mantenimiento a largo plazo», dijo Arisa E. Ortiz, MD, en el Simposio virtual anual de Maestros de Estética. «Podemos mejorar el melasma, pero es difícil curarlo.»

Mientras que la hidroquinona y otros agentes blanqueadores son pilares típicos del tratamiento, las exfoliaciones químicas con ácido glicólico, ácido tricloroacético y ácido salicílico pueden beneficiar a algunas personas. «Para las exfoliaciones químicas, realmente me gustan las exfoliaciones con ácido glicólico porque no hay tiempo de inactividad; se exfolian a nivel microscópico», dijo el Dr. Ortiz, director de láser y dermatología cosmética de la Universidad de California, San Diego. «Esto es algo que pueden tener que repetir mensualmente, y tener una semana de peeling puede ser difícil de pasar todos los meses.»

Otros tratamientos comunes de melasma incluyen láseres, luz pulsada intensa (IPL) y medicamentos orales. «Personalmente, no me impresiona la microdermoabrasión para melasma, así que no la uso mucho», dijo. «Con el tratamiento con láser, usted quiere asegurarse de que está utilizando láseres de baja energía para que no se exacerben o los hagan recaer o rebotar.»

Aunque la hidroquinona es un pilar de la terapia, «no se puede usar de forma crónica debido al riesgo de ocronosis (oscurecimiento permanente), por lo que es necesario tomar vacaciones de medicamentos», dijo el Dr. Ortiz. «Durante esas vacaciones de medicamentos, debe asegurarse de que los pacientes tengan un agente blanqueador sin hidroquinona para que no se inflamen.»Las opciones incluyen lignina peroxidasa, oligopéptido, Lytera, Melaplex, 4-n-butilresorcinol, crema de cisteamina, ácido tranexámico y antioxidantes orales.

En un estudio patrocinado por SkinMedica, los investigadores llevaron a cabo un estudio aleatorizado, doble ciego, de media cara en mujeres con hiperpigmentación facial de moderada a grave para evaluar la eficacia y tolerabilidad de tres nuevas formulaciones de abrillantadores de la piel que contenían SMA-432, un inhibidor de prostaglandina E2, en comparación con hidroquinona tópica al 4% (J Drugs Dermatol 2012 Dic;11:1478-82). Descubrieron que las formulaciones cutáneas sin hidroquinona se toleraban mejor y eran tan efectivas como la hidroquinona al 4%.

En un estudio independiente no publicado de 22 mujeres, los investigadores evaluaron la eficacia de la U.SK Refuerzo de defensa avanzada, que contiene ácido ferúlico, ácido maslínico, péptidos y extracto de hoja de olivo. Observaron que el 98% de los pacientes experimentaron mejoría después de 28 días de tratamiento.

Cuando se trata de usar láseres para el tratamiento de melasma, los dispositivos de baja energía proporcionan los mejores resultados. «Prefiero usar algo como los láseres de diodo fraccional de 1927 nm a 3.densidad del 75%, densidades realmente bajas porque hay menos riesgo de rebote», dijo el Dr. Ortiz. «También mejoran la permeabilidad de la piel para el uso de productos tópicos.»

En un estudio observacional de 27 pacientes femeninas con melasma refractario, Arielle Kauvar, MD, directora de Cuidado de la piel Láser & de Nueva York, combinó la microdermoabrasión con el Nd: YAG de conmutación Q (Láseres en Cirugía y Medicina 2012; 44: 117-24). «Los ajustes que utilizó fueron de muy baja fluencia, por lo que no hubo un punto final clínico o no hubo blanqueamiento», dijo la Dra. Ortiz. Específicamente, usó un láser a la 1.6-2 J / cm2 con un tamaño de punto de 5 o 6 mm inmediatamente después de la microdermoabrasión durante 4 semanas. «Obtuvo una buena mejoría con un régimen de cuidado de la piel con protector solar, hidroquinona y tretinoína o vitamina C», dijo. «La remisión duró al menos 6 meses.»

En un estudio presentado en la reunión anual de 2019 de la Sociedad Americana de Medicina y Cirugía Láser, el Dr. Ortiz y la Dra. Tanya Greywal, de la Universidad de California, San Diego, utilizaron tres pases del láser Nd:YAG de 10764 nm para tratar a 10 sujetos con tipos de piel de melasma 2-5. El dispositivo tiene una duración de pulso de 650 microsegundos, un tamaño de punto de 6 mm y un modo de energía de 11-14 J/cm3. «No hubo tiempo de inactividad con estos pacientes, y vieron una mejora media de 26% a 50% tan pronto como 3 semanas», dijo. «Los pacientes requerían múltiples tratamientos para ver una resolución adecuada, pero no se requería anestesia ni crema anestésica. Esta es una buena opción para pacientes que necesitan tratamiento de mantenimiento crónico.»

Los tópicos también juegan un papel clave después del tratamiento con láser del melasma. El Dr. Ortiz caracterizó a clobetasol como » una especie de pomada mágica.»Ella usa una aplicación inmediatamente después del procedimiento» cada vez que me preocupa que un paciente tenga hiperpigmentación postinflamatoria o si no quiero que los pacientes con melasma reboten. Puede ayudar a reducir la hinchazón y la inflamación para disminuir el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.»

Los investigadores han descubierto que hay un componente vascular en el melasma. Paul M. Friedman, MD, del Centro de Dermatología y Cirugía Láser de Houston, y sus colegas utilizaron espectrocolorimetría para detectar un componente vascular prominente subyacente en 11 pacientes con melasma (Lasers Surg Med 2017 Jan;49:20-6). Determinaron que las lesiones de melasma que exhiben eritema telangiectático sutil o subclínico pueden mejorarse mediante terapia con láser dirigida vascular combinada junto con terapia con láser de diodo fraccional de baja potencia. «Una mejora paralela en telangiectásico eritema sugiere una relación entre la vascularización subyacente y la hiperpigmentación,» dijo el Dr. Ortiz, que no estaba afiliado al estudio. «Por lo tanto, los pacientes que tienen un componente vascular en su melasma en realidad pueden obtener una mayor eficacia.»

Otra estrategia para los pacientes con melasma consiste en el tratamiento oral con extracto de leucotomos Polypodium (PLE), un helecho de la familia Polypodiaceae con propiedades antioxidantes que ha demostrado ser fotoprotector contra la radiación UVA y UVB. «Me gusta pensar que es un protector solar interno», dijo el Dr. Ortiz. «No reemplaza su protector solar externo, pero agrega protección adicional. Se ha demostrado que reduce significativamente la gravedad de las quemaduras solares y disminuye el riesgo de cáncer de piel inducido por la radiación UV, así como previene el envejecimiento de la piel.»El supuesto mecanismo de acción incluye la disminución del daño oxidativo mediado por los rayos UV en el ADN, la mejora de la actividad de los sistemas antioxidantes endógenos, el aumento de la dosis mínima de eritema, el bloqueo de la expresión de ciclooxigenasa-2 inducida por la radiación UV, la reducción de la inmunosupresión inducida por los rayos UV y la promoción de la expresión génica del supresor de p53.

En un estudio piloto controlado con placebo de pacientes con melasma en su régimen normal de hidroquinona y protector solar, 40 pacientes asiáticos con melasma fueron aleatorizados para recibir suplementos orales de PLE o placebo durante 12 semanas (J Clin Aesthet Dermatol 2018 Mar;11:14-9). Encontraron que la EPL mejoró y aceleró significativamente el resultado alcanzado con hidroquinona y protector solar desde el primer mes de tratamiento, en comparación con el placebo.

Dr. Ortiz discutió a continuación el papel del ácido tranexámico oral, un agente procoagulante antifibrinolítico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la menorragia y para la prevención de hemorragias en pacientes con hemofilia sometidos a extracciones dentales. «Es un derivado sintético de la lisina que inhibe la activación del plasminógeno al bloquear los sitios de unión a la lisina en la molécula de plasminógeno, y es un cambio de juego para el tratamiento del melasma», dijo. «Uno de los efectos secundarios es que inhibe la melanogénesis y la neovascularización. Ha sido eficaz para el melasma, pero su uso está limitado por el riesgo de tromboembolia. Es un ligero aumento del riesgo, algo de lo que los pacientes deben ser conscientes, pero no algo que nos asuste para no recetarlo.»

En un estudio de 561 pacientes con melasma, el 90% mejoró después de una duración media del tratamiento de 4 meses, y solo el 7% tuvo efectos secundarios (J Am Acad Dermatol 2016;75:385-92). Los efectos secundarios más comunes fueron distensión abdominal y dolor. Un paciente desarrolló TVP durante el tratamiento,pero se encontró que esa persona tenía una deficiencia de proteína S.

La dosis diaria de ácido tranexámico para la menorragia es de 3,900 mg al día, mientras que la dosis para el melasma ha oscilado entre 500 mg y 1,500 mg al día, dijo el Dr. Ortiz. Está disponible como una píldora de 650 mg en los Estados Unidos. «Prescribo 325 mg dos veces al día, pero los estudios han demostrado que 650 mg una vez al día es igual de efectivo», dijo.

Antes de recetar ácido tranexámico, la Dra. Ortiz no pide laboratorios, pero realiza una extensa historia de enfermedad presente. No lo prescribe en pacientes con un mayor riesgo de coagulación, incluidas las personas que fuman y las que toman anticonceptivos orales o reciben suplementos hormonales. El uso también está contraindicado en personas con una neoplasia maligna actual, aquellos con antecedentes de accidente cerebrovascular o TVP y aquellos que tienen algún trastorno de la coagulación.

Concluyó su presentación señalando que está a favor de un enfoque combinado para tratar a los pacientes con melasma que comience con un protector solar de amplio espectro y PLE. «Para blanquear, me gusta usar hidroquinona al 12% con ácido kójico al 6% en VersaBase», dijo. «Una vez que los controlo mejor, los cambio a hidroquinona al 4% para el mantenimiento. Uso exfoliaciones glicólicas, láseres de baja energía y ácido tranexámico si el melasma es severo y no tienen contraindicaciones. Un enfoque combinado realmente logra los mejores resultados, y el asesoramiento es clave.»

El Dr. Ortiz reveló tener relaciones financieras con numerosas compañías farmacéuticas y de dispositivos. También es copresidenta de MOA.