El Enjuague Bucal Con Dexametasona Debe Ser Parte de Rutina del Tratamiento con Everolimus
Por Caroline Helwick
Octubre 25, 2016
Queremos tratamientos que ayuden a los pacientes a obtener el control de la enfermedad por más tiempo y que mantengan o mejoren su calidad de vida. El enjuague bucal de dexametasona satisface esa necesidad.
– Hope S. Rugo, MDTweet esta cita
El enjuague bucal con dexametasona se debe administrar de forma profiláctica para prevenir la estomatitis asociada con everolimus(Afinitor) / exemestano en el cáncer de mama metastásico, según Hope S. Rugo, MD, investigadora principal del estudio SWISH y Directora de Educación sobre Oncología de Mama y Ensayos Clínicos del Centro de Cáncer Integral Familiar Helen Diller de la Universidad de California, San Francisco. «Esto debe considerarse un nuevo estándar de cuidado bucal en este entorno», dijo el Dr. Rugo en el Simposio de Cuidados Paliativos en Oncología de 2016.
El ensayo SWISH buscó evaluar un enjuague bucal con esteroides sin alcohol para prevenir la estomatitis de grado ≥ 2 en pacientes con cáncer de mama avanzado HER2 positivo que recibían everolimus/exemestano.1 El comparador fueron datos históricos del ensayo BOLERO-2.2
En el Simposio Internacional sobre Cuidados de Apoyo para el Cáncer de la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo para el Cáncer de 2016/Sociedad Internacional de Oncología Oral, celebrado en Adelaida, Australia, el Dr. Rugo presentó los principales resultados del ensayo SWISH, con resultados que abarcaron la duración del estudio.3 (Para más información sobre esta presentación, vea la edición del 10 de agosto de The ASCO Post.) En el Simposio de Cuidados Paliativos en Oncología, se centró en los resultados a las 8 semanas; a las 8 semanas, el 89% de los pacientes con estomatitis con BOLERO-2 habían experimentado un primer evento.
La estomatitis es un acontecimiento adverso frecuente asociado a la inhibición de mTOR (diana de rapamicina en mamíferos), observado en el 67% de los pacientes del ensayo BOLERO-2. El 33% fueron de grado ≥ 2 y el 8% de grado 3.
La base para evaluar el enjuague bucal de dexametasona es la eficacia observada para los esteroides tópicos en úlceras aftosas idiopáticas (es decir, pequeñas lesiones superficiales en las membranas mucosas). Estas úlceras a menudo responden a la pasta dental de esteroides (triamcinolona tópica). De hecho, la Dra. Rugo ha estado usando la pasta dental para tratar la estomatitis que a veces ocurre con otros medicamentos, como palbociclib (Ibrance), dijo. «Debido a que la estomatitis mTOR se parece a úlceras aftosas, buscamos explorar si un enjuague bucal a base de esteroides prevendría esta toxicidad», explicó.
Hallazgos clave e Implicaciones clínicas
En el ensayo abierto de fase II SWISH, se instruyó a 92 pacientes para que usaran el enjuague bucal (10 ml que contenían 0,5 mg/5 ml de dexametasona) para que se sacudieran durante 2 minutos y luego escupieran, cuatro veces al día durante 8 semanas. Al finalizar el ciclo 2 (día 56), los pacientes podrían continuar el régimen de enjuague bucal durante 56 días adicionales, si se desea. En el estudio, el 95% de los pacientes usaron el enjuague bucal según las instrucciones, y el 70% lo continuó durante 8 semanas o más.
En los pacientes que utilizaron el enjuague bucal, la incidencia de estomatitis de grado ≥ 2 a las 8 semanas fue del 2,4%, en comparación con el 27,4% en el ensayo BOLERO-2 y el 33% durante toda la duración del ensayo BOLERO-2 (P < .001).2 Ningún paciente que usó el enjuague bucal desarrolló estomatitis de grado 3 o 4, mientras que en BOLERO-2, la estomatitis de grado 3 ocurrió en el 7,3%. No se produjo estomatitis en el 78,8% de la población SWISH, en comparación con el 38,8% de los pacientes con BOLERO-2, informó el Dr. Rugo.
- El ensayo SWISH mostró que el uso diario de enjuague bucal con dexametasona fue bien tolerado y redujo significativamente la incidencia de estomatitis en mujeres posmenopáusicas que recibieron everolimus y exemestano para el cáncer de mama metastásico.
- A las 8 semanas, la incidencia de estomatitis de grado ≥ 2 fue del 2,4%, en comparación con el 27,4% en la población BOLERO-2 (P < .001), el grupo de control histórico.
- Para los pacientes ocasionales que desarrollan estomatitis más allá de las 8 semanas, pueden iniciar y detener el enjuague bucal según sea necesario, dependiendo de la aparición de llagas en la boca.
- El enjuague bucal, que es simplemente la formulación pediátrica líquida de dexametasona, podría ser un nuevo estándar de atención para la estomatitis en esta y quizás en otras poblaciones de pacientes.
De los 25 pacientes (27,2%) que desarrollaron algún grado de estomatitis en el estudio SWISH, 6 experimentaron su primer episodio después de 8 semanas (días 65-98), todos los cuales fueron de grado 1 o 2. La mitad de estos pacientes habían interrumpido el tratamiento con dexametasona antes de la documentación de la estomatitis.
» Nos interesó ver quién desarrolló estomatitis después de 8 semanas, y encontramos eventos en seis pacientes. Todavía tomaban everolimus, y la mitad había detenido la dexametasona antes de desarrollar estomatitis. Se les permitió continuar con el enjuague bucal a su antojo», reveló el Dr. Rugo.
» Esto sugiere que si está en riesgo y continúa con el enjuague bucal, tiene menos estomatitis. Si lo detiene y desarrolla llagas en la boca, puede reiniciarlo», explicó el Dr. Rugo. «Un enfoque razonable sería que el paciente titulara el enjuague bucal para lo que parece prevenir la estomatitis. Básicamente, los pacientes pueden sacudirse un par de veces al día, y si se detienen y no tienen llagas, entonces está bien. Si tienen una llaga, pueden empezar de nuevo.»
El Dr. Rugo enfatizó la necesidad de minimizar la aparición de estomatitis en pacientes que recibían el régimen de everolimus. «Muchos pacientes en BOLERO-2 no toleraron el tratamiento debido a la estomatitis. Cuando se aprobó la combinación, la respuesta mundial fue: ‘Los pacientes tienen llagas en la boca'», dijo en una entrevista. «Así que si podemos hacer algo tan simple para reducir notablemente esta toxicidad común y potencialmente grave, deberíamos hacerlo. Queremos tratamientos que ayuden a los pacientes a obtener el control de la enfermedad por más tiempo y que mantengan o mejoren su calidad de vida. El enjuague bucal de dexametasona ayuda a satisfacer esa necesidad.»
El enjuague bucal es simplemente una formulación líquida de dexametasona y es fácil de recetar para los médicos en los Estados Unidos, agregó. En los países donde no hay formulaciones líquidas, se podría preparar un preparado compuesto. ■
Divulgación: Dr. Rugo ha recibido honorarios y forma parte de la oficina de oradores de Salud Genómica; ha recibido financiación institucional de Celsion, Eisai, Genentech, GlaxoSmithKline, Lilly, MacroGenics, Merck, Nektar, Novartis, OBI Pharma, Pfizer y Plexxikon; y ha recibido gastos de viaje de Mylan, Novartis, Pfizer, OBI Pharma, Syndax y Roche/Genentech.
1. Rugo HS, Beck JT, Glaspy JA, et al: Prevención de la estomatitis por everolimus/exemestano en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo utilizando un enjuague bucal a base de dexametasona: Resultados del ensayo SWISH. Simposio de Cuidados Paliativos de 2016. Resumen 189. Presentado el 10 de septiembre de 2016.
2. Rugo HS, Pritchard KI, Gnant M, et al: Incidencia y evolución temporal de los efectos adversos relacionados con el everolimus en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado con receptores hormonales positivos: Perspectivas de BOLERO-2. Ann Oncol 25: 808-815, 2014.
3. Rugo H, Seneviratne L, Beck J, et al: Prevención de la estomatitis por everolimus/exemestano en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama metastásico con receptor hormonal positivo utilizando un enjuague bucal a base de dexametasona: Resultados del ensayo SWISH. Simposio Internacional MASCC / ISOO sobre Cuidados de Apoyo para el Cáncer. Abstract MASCC-0638. Presentado el 23 de junio de 2016.