El Programa de Colecistectomía Segura de SAGES

Estrategias para Minimizar las Lesiones de las Vías Biliares: Adopción de una Cultura Universal de Seguridad en la Colecistectomía

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Se realizan más de 750.000 colecistectomías cada año en los Estados Unidos1, 2. Los pacientes se benefician de una reducción del dolor, un retorno más rápido a las actividades normales y un menor riesgo de infección en el sitio quirúrgico con un enfoque laparoscópico en comparación con una operación abierta.3

El Problema

• Las tasas de lesiones de las vías biliares han aumentado desde la introducción de la colecistectomía laparoscópica, ocurriendo en aproximadamente 3 por cada 1.000 procedimientos realizados.4
• Las lesiones de las vías biliares después de la colecistectomía pueden ser complicaciones que alteran la vida y conllevan una morbilidad y un costo significativos.5, 6
• Debido a que las lesiones de las vías biliares son relativamente poco frecuentes, es probable que nunca se realicen estudios definitivos que comparen métodos para minimizar estas complicaciones.

Las siguientes son 6 estrategias sugeridas que los cirujanos pueden emplear para adoptar una cultura universal de seguridad para la colecistectomía y minimizar el riesgo de lesión de las vías biliares.*

1. Utilice el método de Visión Crítica de la Seguridad (CVS) para identificar el conducto quístico y la arteria quística durante la colecistectomía laparoscópica.7

• Se requieren tres criterios para lograr el CVS:
  1. El triángulo hepatoquístico está libre de grasa y tejido fibroso. El triángulo hepatoquístico se define como el triángulo formado por el conducto cístico, el conducto hepático común y el borde inferior del hígado. El conducto biliar común y el conducto hepático común no tienen que estar expuestos.
  2. El tercio inferior de la vesícula biliar se separa del hígado para exponer la placa quística. La placa quística también se conoce como lecho hepático de la vesícula biliar y se encuentra en la fosa de la vesícula biliar.
  3. Se deben ver dos y solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.

• Confirmación del CVS: el CVS se puede confirmar mediante una vista Doble.8 La vista doble tiene dos componentes:

Las imágenes laparoscópicas anterior y posterior de doble vista muestran visualmente los tres componentes de la visión crítica de la seguridad.

2. Comprender el potencial de anatomía aberrante en todos los casos.

• La anatomía aberrante puede incluir un conducto cístico corto, conductos hepáticos aberrantes o una arteria hepática derecha que cruza anterior al conducto biliar común.9 Estas son algunas variantes comunes, pero no todas.

3. Haga un uso liberal de la colangiografía u otros métodos para obtener imágenes del árbol biliar intraoperatoriamente.

• La colangiografía puede ser especialmente importante en casos difíciles o con una anatomía poco clara.
• Varios estudios han encontrado que la colangiografía reduce la incidencia y el alcance de la lesión de las vías biliares, pero sigue habiendo controversia sobre este tema.10

4. Considere una Pausa momentánea intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica antes de recortar, cortar o cortar cualquier estructura ductal.

• La Pausa Momentánea Intraoperatoria debe consistir en un punto de parada en la operación para confirmar que el CVS se ha logrado utilizando la Vista Doble.

5. Reconozca cuando la disección se está acercando a una zona de riesgo significativo y detenga la disección antes de ingresar a la zona. Termine la operación con un método seguro que no sea la colecistectomía si las afecciones alrededor de la vesícula biliar son demasiado peligrosas.

• En situaciones en las que hay inflamación severa en la porta hepatis y el cuello de la vesícula biliar, el CVS puede ser difícil de lograr. El único hecho de que lograr un CVS no parece factible es un beneficio clave del método, ya que alerta al cirujano sobre un posible peligro de lesión.
• El juicio quirúrgico de que se está abordando una zona de riesgo significativo puede hacerse cuando no se obtiene una exposición adecuada de la anatomía del triángulo hepatoquístico o cuando la disección no progresa debido a sangrado, inflamación o fibrosis.
• Considere la colocación de tubos de colecistectomía subtotal laparoscópica o colecistostomía, y/o la conversión a un procedimiento abierto según el criterio del cirujano que lo atiende.

6. Obtenga ayuda de otro cirujano cuando la disección o las afecciones sean difíciles.

• Cuando es práctico obtener, el consejo de un segundo cirujano a menudo es muy útil en condiciones en las que la disección está estancada, la anatomía no está clara o en otras condiciones consideradas «difíciles» por el cirujano.

*Nota: Estas estrategias se basan en la mejor evidencia disponible. Están destinados a hacer que una operación segura sea más segura. No suplantan el juicio quirúrgico en el paciente individual. La decisión final sobre cómo proceder debe ser tomada por el cirujano quirúrgico, de acuerdo con su experiencia y juicio.

1. Hurley V, Brownlee S. Colecistectomía en California: Un Primer plano de la Variación Geográfica. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Lesión de las vías biliares después de una colecistectomía laparoscópica. La experiencia de los Estados Unidos. Surgical Endoscopy 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Colecistectomía laparoscópica versus abierta para pacientes con colecistolitiasis sintomática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Menor tasa de lesiones mayores en las vías biliares y mayor manejo intraoperatorio de cálculos biliares comunes después de la implementación de colangiografía intraoperatoria de rutina. Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Litigios por negligencia que involucran colecistectomía laparoscópica. Costo, causa y consecuencias. Archives of Surgery 1997; 132: 392-7; discusión 7-8.

6. Flum DR, Flowers C, Veenstra DL. Un análisis de costo-efectividad de la colangiografía intraoperatoria en la prevención de lesiones de las vías biliares durante la colecistectomía laparoscópica. Journal of the American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Justificación y uso de la visión crítica de la seguridad en la colecistectomía laparoscópica. Journal of the American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Un método sencillo y eficaz para la generación de un registro permanente de la Visión Crítica de la Seguridad durante la colecistectomía laparoscópica mediante fotografía intraoperatoria de «doblete». Journal of the American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Un programa de enseñanza para la «cultura de seguridad en la colecistectomía» y evitar lesiones en las vías biliares. Journal of the American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. La colangiografía intraoperatoria reduce la lesión de las vías biliares durante la colecistectomía. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.