El triángulo de evaluación general pediátrica

El cuidado y la evaluación de pacientes pediátricos en estado crítico agrega estrés y ansiedad a todos los proveedores de emergencias. Este año, tenemos la carga adicional de la combinación de la pandemia de COVID-19 y la enfermedad inflamatoria multisistémica de los niños (MIS-C) asociada, además de la próxima temporada de invierno, que incluye crup, virus respiratorio sincitial (VRS), influenza y otros patógenos respiratorios virales diversos.

Reconocer al niño enfermo requiere diligencia y un enfoque estructurado para evitar perder la proverbial aguja en el pajar. Este marco comienza con el triángulo de evaluación pediátrica, que es la base para cualquier examen minucioso de un paciente pediátrico:

1. Apariencia
2. Respiración
3. Circulación

Antes de profundizar en el triángulo de evaluación, es hora de introducir la ley única del examen pediátrico.

La ley del examen pediátrico único: No se puede evaluar adecuadamente a un bebé / niño pequeño o niño que está completamente vestido. Desvista al niño cada vez.

Evaluación de la apariencia del paciente pediátrico

El examen del paciente pediátrico comienza incluso antes de tocarlo. ¿Cómo se comporta el paciente cuando está en brazos de los padres? ¿Está este niño comiendo, riendo, caminando, jugando o llorando? Todas estas son preguntas que a veces se hacen y responden inconscientemente, pero no minimizan la importancia de la apariencia general. En los niños, la apariencia abarca varios componentes específicos:

1. Tono. El tono muscular de un niño se puede evaluar en varios métodos dependiendo de la edad del paciente. Si un niño puede caminar, en su mayor parte, el tono muscular es normal. Sin embargo, para los bebés, un examen del tono puede ser un poco más complicado. Hay reflejos como el Moro y las respuestas de sobresalto que se pueden evaluar bajando la cabeza del niño o aplaudiendo, respectivamente. La estimulación de estos reflejos debe provocar una respuesta de extensión-flexión en las extremidades hasta los 6 meses de edad, luego ambos desaparecen generalmente. Incluso si los reflejos específicos son demasiado confusos, el examinador puede sostener al bebé debajo del abdomen boca abajo, y el niño debe extenderse contra la gravedad. Siempre tenga cuidado con la apariencia de U invertida, que debe ser preocupante para un bebé flexible.
2. Actividad. Evaluar la actividad en niños pequeños y mayores es relativamente simple. ¿Están jugando, caminando o incluso viendo teléfonos inteligentes/pantallas? Sin embargo, en los bebés, juzgar el nivel de actividad normal implica saber lo que los bebés deben ser capaces de hacer a ciertas edades. No es necesario memorizar cada hito pediátrico como proveedor de emergencias, pero es una buena idea estar familiarizado con algunos de los principales. Los bebés deben darse la vuelta y sentarse a los tres meses de edad, gatear a los nueve meses y caminar aproximadamente a un año.
3. Mirada. Ahora, el examen se vuelve más cercano y personal. A diferencia de los adultos, el examen formal del movimiento extraocular en los bebés es imposible. Sin embargo, sigue siendo vital evaluar su mirada. ¿Están sus ojos enfocados y en tándem, o hay restricción o desviación de la mirada? Un bebé debe rastrear con los ojos a los tres meses de edad. Cualquier alteración de la mirada debe suscitar preocupación por déficit neurológico, como masa o convulsiones.
4. Llorar. A los bebés no les debería gustar que los desnuden y los examinen extraños, no es una revelación impactante. Sin embargo, no subestime la importancia de provocar y luego notar un llanto apropiado como parte vital del examen pediátrico. Las campanas de alarma deben sonar para una posible enfermedad crítica si el niño no llora durante el examen. Además, tenga en cuenta que los gritos agudos pueden estar asociados con anomalías cromosómicas específicas.
5. Consolable. Después de la conmoción, los pinchazos y los pinchazos, el bebé debe calmarse cuando se lo devuelvan a los padres o cuidadores. Un bebé cómodo y de buen aspecto en los brazos de sus padres es la pieza final del rompecabezas de apariencia.

Dificultad respiratoria pediátrica

Después de evaluar la apariencia y proceder al examen físico, el segundo lado del triángulo de evaluación pediátrica debe ser obvio. Por supuesto, con el niño desnudo, una mirada visual rápida produce información valiosa sobre el trabajo de respiración del niño. Recuerde, el 90% del trabajo respiratorio es visible solo con el paciente desnudo y sin auscultación. Buscar:

1. Quema. Comenzando desde la cabeza y trabajando caudalmente, busque inicialmente una llamarada nasal. Cuando está presente, esto refleja que el niño intenta aumentar el flujo de aire y, a menudo, es un signo de dificultad respiratoria pediátrica.
2. Gruñidos. A continuación, escuche cualquier sonido de las vías respiratorias superiores, prestando especial atención a cualquier sonido de gruñido. Los gruñidos se producen debido a que el niño exhala contra una glotis cerrada, que es equivalente al auto-PEEP natural. Si un bebé decide que necesita administrar PEEP, esté preocupado por una patología respiratoria significativa.Retracciones
3. . A continuación, veamos el cuello y el pecho para las retracciones. Las retracciones intercostales son probablemente las más familiares, pero también pueden ocurrir en áreas esternales y claviculares. Más comúnmente, las retracciones son un esfuerzo para aumentar el flujo de aire en respuesta a una patología obstructiva como el asma. Independientemente del diagnóstico, cualquier retracción debe considerarse anormal y considerarse una señal de alerta para la dificultad respiratoria.Auscultación
4. . Por último, saca el estetoscopio y escucha. Las sibilancias sugieren patología obstructiva. El estridor se presenta en afecciones como el crup con estrechamiento de las vías respiratorias superiores. Es importante que no ignores la ausencia de sonido. La falta de sonidos respiratorios podría indicar un neumotórax o un asmático con obstrucción casi completa. Un asmático con sibilancias es mucho mejor que uno que está callado.

Señales de advertencia de circulación pediátrica

El lado final del triángulo de evaluación general pediátrica es evaluar la circulación del niño. Una mirada amplia para la palidez es el paso inicial. ¿Cómo es el color general del niño? Recuerde tener en cuenta la iluminación y el origen étnico del niño al evaluar la palidez.

¿Alguien mide el tiempo de recarga capilar? En realidad, la respuesta es muy poca, pero ver «normal» cientos de veces permite que lo anormal se vuelva bastante evidente. Desarrollar esta perspicacia para el examen es imposible sin examinar el relleno capilar en todos los pacientes, jóvenes y mayores. Si el niño parece pálido con relleno capilar anormal, entonces la búsqueda de manchas y cianosis debe ser reflexiva. El moteado es una decoloración manchada de las extremidades que refleja una perfusión alterada, y la cianosis es una decoloración azulada preocupante para la hipoxia. Sí, hay causas benignas de moteado y cianosis, pero estas deben considerarse señales de advertencia hasta que se complete un estudio de diagnóstico completo.

Uniéndolo todo

Una vez completada la evaluación general, la información recogida debe comenzar la generación del diagnóstico diferencial. El aumento del trabajo de respirar solo solo sugiere dificultad respiratoria, y cuando se combina con una apariencia anormal, esto se debe considerar insuficiencia respiratoria franca. La mala circulación es preocupante para el shock temprano y, junto con la apariencia anormal, sugiere un shock severo. La apariencia anormal aislada puede ocurrir en patología aislada del SNC y anomalías metabólicas. Por último, el más siniestro de todos es un triángulo completamente anormal, que debe considerarse una situación previa a la detención.

La evaluación adecuada de cualquier lado del triángulo de evaluación es imposible si el niño está envuelto y envuelto. No tenga miedo de desnudar al niño y hacer que llore. Ambos son vitales para un examen adecuado. Un beneficio desafortunado, pero necesario, de desnudar a los niños es la capacidad de considerar y evaluar un trauma no accidental. Ninguno de los hallazgos y técnicas del examen discutidos son técnicamente desafiantes, pero no se puede ver lo que no se busca. Sea diligente y proactivo al examinar a cada paciente pediátrico de manera exhaustiva y sistemática.

Afortunadamente, los niños generalmente están sanos y la gran mayoría de los resultados de los exámenes serán normales. Reúna lo normal tras lo normal para que lo anormal sea claramente aparente. Utilice estas habilidades de evaluación para proporcionar un marco inicial; esto ayudará a minimizar la ansiedad y enfocar los esfuerzos de tratamiento.

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