Enfermedad de Behçet y Síndrome Neuro-Behçet
Las lesiones crónicas tienden a ser isointensas y más pequeñas, y no es raro ver atrofia del tronco encefálico y agrandamiento del tercer ventrículo en la resonancia magnética de seguimiento. En algunos pacientes con tronco encefálico residual y lesiones subcorticales, las imágenes rara vez pueden imitar la esclerosis múltiple. Todos estos hallazgos apoyan la aparición venosa de las lesiones.16
También hay una serie de informes de casos de NBS en los que las imágenes de resonancia magnética han mostrado lesiones masivas que imitan tumores cerebrales, algunos de los cuales requieren un diagnóstico histológico.14 La presencia de atrofia del tronco encefálico, particularmente en el tegmento del mesencéfalo y el puente, también ha sido reportada y correlacionada con una forma progresiva de la enfermedad.19 Se puede observar realce heterogéneo con gadolinio en lesiones parenquimatosas agudas. El número de lesiones detectadas con imágenes ponderadas por susceptibilidad es mayor que el eco de gradiente T2* convencional.20 Se encontró que la mayoría de las lesiones en el SNP-p eran hemorrágicas, lo que apoya la patología venosa propuesta.20
La afectación de la médula espinal no es común, pero existe. En los casos notificados, el sitio principal de compromiso fue la médula espinal cervical, con lesiones inflamatorias similares a la mielitis que continuaron durante 2 segmentos y se extendieron hasta el tronco encefálico en algunos casos.21 Los autores han observado una serie de pacientes con SNC que presentaban mielitis longitudinal extensa en los que la neuromielitis óptica-IgG fue negativa y, recientemente, se identificó un patrón de RM distinto que se etiquetó como Signo de Bagel, lo que respalda la patología venosa de la EB.22,23
MANIFESTACIONES NO PARENQUIMATOSAS DEL SÍNDROME DE NEURO-BEHÇET
Trombosis del Seno Venoso cerebral (Síndrome no Parenquimatoso): Síndrome de Neuro-Behçet Extraxial
La segunda forma más común de afectación neurológica es la trombosis del seno venoso cerebral (TSVC), que puede observarse en hasta el 12-20% de los pacientes con EB que tienen afectación neurológica primaria.12 Esta forma también se denomina NBS vascular o NBS extraaxial. Las manifestaciones clínicas resultantes de la trombosis del sistema venoso intracraneal varían de acuerdo con el sitio y la tasa de oclusión venosa y su extensión.
Nuestra observación sugiere que la TSV en el EB evoluciona gradualmente, por lo que un síndrome fulminante con dolor de cabeza violento, convulsiones, parálisis y coma es poco frecuente. El edema papilar y la paresia del sexto nervio son los signos clínicos más comunes notificados relacionados con el aumento de la presión intracraneal.18
La resonancia magnética craneal generalmente muestra un sinus dural ocluido pero, por lo demás, hallazgos parenquimatosos normales. En algunos casos, las lesiones parenquimatosas ocurren secundarias a la TVSC. MR venografía podría confirmar el diagnóstico y la extensión de la TSVC. De acuerdo con la afectación, el seno sagital superior es el sitio más común de trombosis, seguido de los senos transversos, las venas cerebrales profundas y los senos cavernosos, respectivamente.18 No se espera que los infartos hemorrágicos venosos ocurran constantemente en personas con TSV debido a la EC, en comparación con la TSV causada por otras etiologías.
Síndrome Arterial de Neuro-Behçet
El compromiso arterial que resulta en enfermedad vascular del SNC es raro, compatible con el compromiso arterial sistémico que también es poco frecuente en la E SISTÉMICA. El compromiso arterial afecta principalmente a arterias grandes localizadas en los sitios extracerebrales del árbol arterial craneocervical, lo que sugiere que puede existir un patrón arterial extraaxial de SNC, así como un patrón arterial intraaxial de SNC relacionado con arteritis intracraneal y pequeñas oclusiones arteriales intraaxiales similares al compromiso venoso observado en el SNC. La formación de aneurismas es común en las arterias viscerales de la EB, pero extremadamente rara en las arterias intracraneales o extracraneales.24
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y COGNITIVOS
La ansiedad y la depresión son los síntomas psicosomáticos más comunes en la EB. Sin embargo, algunos pacientes con EB desarrollan un síndrome neuroconductual, que consiste en euforia, pérdida de percepción o desinhibición, indiferencia hacia su enfermedad, agitación o retraso psicomotor, actitudes paranoicas y preocupaciones obsesivas. Los autores observaron el desarrollo de estos síntomas psiquiátricos ya sea al inicio de otros síntomas neurológicos del SNB o de forma independiente y no relacionada con el uso de glucocorticosteroides o cualquier otra terapia, y posteriormente nombraron a este síndrome síndrome neuro-psico-de Behçet.25
CEFALEA
La cefalea es el síntoma neurológico más común y se presenta en el 70% de los pacientes con EB. Las cefaleas pueden ser el resultado de diferentes causas, incluyendo la cefalea no estructural de BD, p-NBS, CVST, en asociación con inflamación ocular y cefaleas primarias coexistentes (p. ej. migraña o cefalea tensional).
En una serie de casos26, se observó que el dolor paroxístico tipo migraña se producía con exacerbación de las características sistémicas de la EB. Puede explicarse por una cefalea vascular desencadenada por la actividad inmunomediada de la enfermedad en individuos susceptibles y puede observarse en hasta el 18% de los pacientes con EB. Este tipo de dolor de cabeza no es específico para la migraña y se han descrito dolores de cabeza similares en algunos otros trastornos inflamatorios sistémicos, como el lupus eritematoso sistémico.26
AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
La afectación del SNP con manifestaciones clínicas es extremadamente rara en la EB. Se han notificado mononeuritis múltiple, una neuropatía periférica prominente en las extremidades inferiores; polirradiculoneuritis, una neuropatía axonal sensitivomotora y una neuropatía sensorial axonal con episodios recurrentes de miositis. Aunque la afectación primaria de la NP es rara en la EB, se debe tener en cuenta que la polineuropatía puede ocurrir secundaria al tratamiento con talidomida o colchicina como efecto secundario.18
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA SECUNDARIA
Las complicaciones neurológicas secundarias a la afectación sistémica de la EB, como embolias cerebrales por complicaciones cardíacas de la EB o aumento de la presión intracraneal secundario al síndrome de vena cava superior, son problemas neurológicos indirectos observados en la EB. La neurotoxicidad del SNC con ciclosporina y la neuropatía periférica secundaria al uso de talidomida o colchicina son complicaciones neurológicas relacionadas con los tratamientos para la EB.11
ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Análisis de sangre
Ninguna prueba de laboratorio proporciona un diagnóstico definitivo de EB. Aunque se ha notificado que la velocidad de sedimentación de los eritrocitos está asociada con la actividad del BD, no existe una relación definida entre la velocidad de sedimentación de los eritrocitos elevada o la proteína C reactiva y la actividad del SNC. La prueba de HLA puede apoyar el diagnóstico en poblaciones en las que la enfermedad está asociada con el fenotipo HLA-B51 y puede ayudar en el diagnóstico diferencial. A pesar de ser uno de los criterios diagnósticos, la prueba patergética tiene una baja sensibilidad. De acuerdo con las recomendaciones de consenso del Grupo Consultivo Internacional de Neuro Behçet, una prueba patergética positiva en un paciente con sospecha de EB y características sistémicas de EB contribuye significativamente al diagnóstico; sin embargo, una prueba negativa no excluye el RN.13
Líquido cefalorraquídeo
La patología del líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra en el 70-80% de los pacientes con compromiso del SNC en el SNC. Si se realizan durante el estadio agudo, los estudios de LCR generalmente muestran cambios inflamatorios en la mayoría de los casos de RN con compromiso parenquimatoso. Se espera un aumento del número de células, de hasta 100/ml o más, con niveles de proteínas ligeramente elevados en la mayoría de los casos de parénquima. Cuando la punción raquídea se realiza en la etapa aguda, es probable que el aumento de células muestre un predominio neutrófilo, pero esto no siempre es la regla y también se puede ver una prominencia linfocítica. En etapas posteriores, el número de células disminuye y los linfocitos son casi siempre el tipo de célula prominente.10
Las bandas oligoclonales generalmente están ausentes, no excediendo el 15-20%.También se han notificado concentraciones elevadas de IL-6 en el LCR de pacientes con SNC progresivo agudo y crónico en relación con la actividad de la enfermedad.28
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En los países con una alta incidencia de EB, todas las inflamaciones uveales crónicas recurrentes, especialmente las inflamaciones panuviales, deben diferenciarse de la EB. Se debe examinar a los pacientes y hacer un seguimiento para detectar otras manifestaciones de este complejo sintomático. En los pacientes que presentan síntomas de hipertensión intracraneal y en los que la neuroimagen revela trombosis en uno o más de los senos venosos cerebrales, es necesario incluir la DC en el diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de p-NBS contiene esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular en adultos jóvenes, vasculitis del SNC, neurosarcoidosis, tuberculosis del SNC, glioma del tronco encefálico, astrocitoma de grado alto y linfoma primario del SNC.29
MANEJO DEL SÍNDROME DE NEURO-BEHÇET
Tratamiento del Síndrome de Neuro-Behçet del Parénquima
No hay ensayos controlados para el manejo de la afectación vascular, gastrointestinal y neurológica de la EB.30 Las estrategias de tratamiento para el SNB dependen principalmente de la experiencia clínica de los neurólogos involucrados. Las opciones de tratamiento incluyen pulsos intravenosos de dosis altas de metilprednisolona durante 5-10 días, seguidos de una reducción gradual de prednisolona oral (1 mg/kg durante un máximo de 4 semanas, o hasta que se observe mejoría), y deben seguirse con una dosis oral decreciente de glucocorticoides durante 2-3 meses para prevenir recaídas tempranas.
Una vez inducida la remisión, se debe considerar el tratamiento a largo plazo con agentes inmunosupresores en pacientes con compromiso del SNC parenquimatoso, ya que esta forma en la mayoría de los pacientes puede ir seguida de una recaída o un curso progresivo secundario y puede dar lugar a déficits físicos y cognitivos significativos que conducen a discapacidad neurológica.
La colchicina, la azatioprina, la ciclosporina, la ciclofosfamida, el metotrexato, el clorambucilo, la talidomida, el IFN-alfa y los agentes anti-TNF se encuentran entre los fármacos utilizados para el tratamiento preventivo de las características sistémicas de la BD y también se han probado para la afectación del SNC.
En la afectación neurológica, la azatioprina ha mostrado una tendencia a mejorar el resultado a largo plazo de la afectación neurológica en una serie grande no controlada. La ciclosporina es un tratamiento eficaz en pacientes con EB con afectación ocular; sin embargo, los médicos deben ser conscientes del mayor riesgo de desarrollar enfermedad en el SNC bajo tratamiento con ciclosporina y se debe evitar en pacientes con SNC establecido.
Se ha demostrado que en pacientes con SNB que tenían recaídas clínicas continuas con inmunosupresores únicos o múltiples, el cambio a infliximab evitó recaídas adicionales y estabilizó la discapacidad.31 Se administró infliximab a setenta y cuatro pacientes con DC sin SNC por afectación arterial u ocular debido al fallo de otros inmunosupresores, ninguno de los cuales había desarrollado SNC en el último seguimiento.La eficacia de los bloqueos del TNF en pacientes con SNC grave y resistencia a regímenes inmunosupresores estándar también se demostró en otra serie de casos recientes.32
El abordaje actual de los autores en el tratamiento del SNC depende de la gravedad del evento neurológico inicial, así como de las manifestaciones sistémicas de la DC. El tratamiento se decide en consulta con el reumatólogo tratante del paciente. Si el paciente presenta factores de pronóstico precario y síntomas sistémicos frecuentes, es habitual iniciar infliximab en primera línea, de lo contrario azatioprina 2.5 mg/kg por día se inicia con esteroides orales decrecientes.
Tratamiento de la trombosis del Seno Venoso Cerebral
La trombosis venosa de la EB se trata generalmente con dosis altas o medias de esteroides porque se acepta que la formación de coágulos en las venas es causada por una inflamación endotelial de bajo grado, en lugar de por hipercoagulabilidad; sin embargo, la anticoagulación es el tratamiento primario en la trombosis venosa sistémica y la TSVV de cualquier etiología. En la CVST, este enfoque sigue siendo controvertido, ya que los pacientes con EC con CVST tienen más probabilidades de tener enfermedad sistémica de vasos grandes, incluidos aneurismas pulmonares y periféricos que conllevan un alto riesgo de sangrado. El uso de anticoagulación debe considerarse solo después de que se hayan descartado tales posibilidades. Las recidivas de la TSVC, aunque poco frecuentes, son posibles en la EB y, como estos pacientes también tienen un mayor riesgo de desarrollar otros tipos de compromiso vascular, también se recomienda la azatioprina a largo plazo en algunos de estos pacientes con TSVC.29
PRONÓSTICO
El compromiso del tronco encefálico o de la médula espinal, las recaídas frecuentes, la progresión temprana de la enfermedad y la pleocitosis alta en el LCR son características de pronóstico precario para el SNP-P. El inicio con discapacidad grave, curso progresivo primario o secundario, fiebre al inicio, recaída durante la disminución gradual de esteroides, signos meníngeos y compromiso de la vejiga a veces se asocian con un pronóstico precario. Características sistémicas relacionadas con el sexo la edad al inicio no cambia el pronóstico del SNC.10,12 Aunque el desenlace neurológico es mejor en los pacientes con TSVC, estos pacientes pueden tener una mortalidad y morbilidad significativas debido al compromiso sistémico más grave de los vasos.29
CONCLUSIÓN
La EC requiere un enfoque multidisciplinario que involucra a los departamentos de reumatología, dermatología, oftalmología y neurología. La afectación neurológica en la EB se resume en la Tabla 2. El SNN del parénquima afecta la unión telencefálica-diencefálica, el tronco encefálico y la médula espinal, y estos pacientes presentan un inicio subagudo de cefalea intensa, disartria, ataxia y hemiparesia. La característica clínica prominente de la TSVC en el SNC es el dolor de cabeza intenso que generalmente se desarrolla en unas pocas semanas. Los pulsos intravenosos de dosis altas de metilprednisolona durante 7-10 días, seguidos de un estrechamiento oral gradual durante 3-6 meses, se usan para episodios agudos. Aunque no hay un ensayo aleatorizado para el tratamiento a largo plazo, se ha utilizado el inicio de azatioprina o infliximab, dependiendo de la gravedad de la recaída y los síntomas acompañantes de la EB.