Enfermedad de Kawasaki

línea de Fondo:

• Criterios diagnósticos inalterados de Enfermedad de Kawasaki completa (KD)
• Algoritmo refinado para la evaluación de la sospecha de KD incompleta (15-20% de los casos)
• Ecocardiografía recomendada en el momento del diagnóstico, y repetida a las 1-2 semanas y 4-6 semanas después del tratamiento
• Tratamiento agudo inalterado– inmunoglobulina intravenosa (IGIV) dosis única 2g/kg durante 10-12 horas. Idealmente antes del día 10. Algunos países siguen utilizando dosis altas de aspirina por períodos variables.
• Se describen opciones terapéuticas adicionales para el 10-20% con fiebre persistente o recurrente
• Nuevo modelo de vasculopatía por KD

¿Qué es la enfermedad de Kawasaki?

Enfermedad febril aguda autolimitada de causa desconocida, predominantemente en niños < 5 años. Es la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en los países desarrollados. Sin pruebas patognomónicas, tenemos que detectarlo clínicamente.

Epidemiología

• Más común en Japón (donde se describió por primera vez) con una incidencia anual de 264.8 por cada 100.000 niños en 2012. La incidencia estimada en América del Norte es de 25 casos por 100 000 niños <5 años de edad por año. Australia tiene una de las tasas más bajas notificadas (3,7 por 100.000 5 años de edad), lo que equivale a 50-60 casos anuales en toda Australia. Es probable que la incidencia actual en Australia sea mayor.
• El mayor riesgo relativo se da en los niños asiáticos, especialmente de ascendencia japonesa
• La relación entre hombres y mujeres es de 1,5:1
• Afecta predominantemente a niños de 6 meses a 4 años
• Se han notificado de forma inconsistente factores predisponentes
• En Japón, la tasa de recurrencia es del 3% y el riesgo relativo en hermanos es diez veces mayor

¿Cuál es la etiología?

No tenemos idea de por qué…. PERO la inflamación sistémica resultante conduce a hallazgos clínicos asociados: hígado (hepatitis), pulmón (neumonitis intersticial), tracto gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos, diarrea, hidropesía de la vesícula biliar), meninges (meningitis aséptica, irritabilidad), corazón (miocarditis, pericarditis, valvulitis), tracto urinario (piuria), páncreas (pancreatitis) y ganglios linfáticos (linfadenopatía).

Un nuevo modelo de vasculopatía de la enfermedad de Kawasaki implica tres procesos que afectan las arterias musculares. La primera es una arteritis necrosante, seguida de vasculitis subaguda / crónica. El proceso final es la proliferación miofibroblástica luminal.

¿Cómo lo diagnosticamos en Australia?

Criterios de diagnóstico

Fiebre durante 5 días o más (típicamente pico alto (>39°C a 40°C) y remitente)

Más 4/5 de:

• erupción polimórfica (generalmente dentro de los 5 días de la aparición de la fiebre)

• inyección conjuntival bilateral (no purulenta) (generalmente comienza poco después de la aparición de la fiebre y a menudo evita el limbo, una zona avascular alrededor del iris)
• cambios en la membrana mucosa, p. ej. labios enrojecidos o resecos agrietados, lengua de fresa, enrojecimiento difuso de la mucosa oral o faríngea (úlceras orales y exudados faríngeos no son consistentes con KD)
• cambios periféricos, por ejemplo, eritema de las palmas o plantas de los pies, edema de manos o pies, y descamación en convalecencia
• linfadenopatía cervical (> 15 mm de diámetro, generalmente unilateral, única, no purulenta y dolorosa en la cadena cervical anterior)

Y exclusión de enfermedades con una presentación similar

• Infección estafilocócica (p. ej. síndrome de piel escaldada, síndrome de shock tóxico)
• Infección estreptocócica (por ejemplo, escarlatina, síndrome similar al shock tóxico, no solo aislamiento de la garganta)
• Sarampión
• Exantemas virales
• Síndrome de Steven Johnson
• Reacciones a medicamentos
• Artritis reumatoide juvenil.

Con dificultad, estos niños pueden tener una infección viral simultánea, a menudo adenovirus. El adenovirus es más probable con faringitis exudativa y conjuntivitis y prueba de PCR positiva. La enfermedad de Kawasaki es más probable con eritema / hinchazón de manos y pies, lengua de fresa y sarpullido descamante en la ingle.

Puede producirse inflamación y formación de costras en un lugar de inyección reciente de Bacillo-Calmette-Guérin (BCG).

Considere un diagnóstico alternativo a la enfermedad de Kawasaki si hay conjuntivitis exudativa, faringitis exudativa, lesiones intraorales ulcerosas, erupción ampollosa o vesicular, adenopatía generalizada o esplenomegalia.

¿Qué es la enfermedad de Kawasaki incompleta?

Es aterrador que esto se pierda fácilmente. Ellos conforman el 15-20% de todos los casos!!
Los pacientes con enfermedad coronaria incompleta, en particular los niños de <6 meses de edad y mayores, pueden experimentar retrasos significativos en el diagnóstico y estos niños tienen un alto riesgo de desarrollar anomalías de las arterias coronarias.

Considere KD si:

• Lactantes <de 6 meses de edad con fiebre e irritabilidad prolongadas
• Lactantes con fiebre prolongada y meningitis aséptica inexplicable
• Lactantes o niños con fiebre prolongada y shock sin explicación o negativo en cultivo
• Lactantes o niños con fiebre prolongada y linfadenitis cervical que no responden a la terapia antibiótica
• Bebés o niños con fiebre prolongada y flemón oroparafaríngeo retrofaríngeo que no responde a la terapia con antibióticos

Evaluación de la sospecha de enfermedad de Kawasaki incompleta (a través de McCrindle BW et al. 2017) ¿Qué podemos investigar?

Como sugiere la guía de Melbourne de RCH, todos los pacientes deben someterse a una ecocardiografía

• ASOT / Anti DNAasa B
• (al menos dos veces: en la presentación inicial y, si es negativa, de nuevo a las 6-8 semanas).
• Recuento de plaquetas (trombocitosis marcada común en la segunda semana de enfermedad)
• Considere Micoplasma

Además, los hallazgos pueden proporcionar apoyo cuando se considera la enfermedad de Kawasaki incompleta, consulte el algoritmo anterior.

Evolución de los hallazgos de laboratorio a través de Tremoulet et al.

• KD es poco probable si la VSG, la PCR y el recuento de plaquetas son normales después del día 7 de la enfermedad.
• El bajo predominio de leucocitos y linfocitos sugiere un diagnóstico alternativo
• La leucocitosis es típica en la etapa aguda, con predominio de granulocitos
• La anemia normocítica y normocrómica es común durante la inflamación
• la PCR y la elevación de la VSG es casi universal, la PCR se normaliza más rápidamente con la resolución de la inflamación. La VSG se eleva mediante terapia de IGIV.
• La VSG mínimamente elevada en el contexto de una enfermedad clínica grave debe impulsar la investigación de la coagulación intravascular diseminada.
• La trombocitosis es un rasgo característico que generalmente no se presenta hasta la segunda semana, alcanza su punto máximo en la tercera semana, normalizándose entre 4 y 6 semanas
• La trombocitopenia puede ser un signo de coagulación intravascular diseminada y es un factor de riesgo para el desarrollo de anomalías en las arterias coronarias
• En el 40% al 60% de los pacientes se producen elevaciones de leves a moderadas de las transaminasas séricas o la gammaglutamil transpeptidasa, y la hiperbilirrubinemia leve ocurre en ≈10%.
• La hipoalbuminemia es frecuente y se asocia a una enfermedad aguda más grave y prolongada
• El análisis de orina puede mostrar piuria hasta en el 80% de los niños, inespecífica para KD
• En niños sometidos a punción lumbar, ≈30% muestra pleocitosis con predominio de células mononucleares, niveles normales de glucosa y niveles generalmente normales de proteínas.

Trampas

La fiebre y la piuria en un bebé o un niño pequeño pueden diagnosticarse como una infección del tracto urinario, con el desarrollo posterior de erupción, ojos rojos y labios rojos atribuidos a una reacción a los antibióticos. La irritabilidad y una pleocitosis del líquido cefalorraquídeo con cultivo negativo en un bebé con fiebre prolongada que sugiere meningitis aséptica (o, si se han administrado antibióticos, meningitis parcialmente tratada) pueden hacer que se pase por alto el diagnóstico de KD. La linfadenitis cervical como manifestación clínica primaria puede diagnosticarse erróneamente como adenitis bacteriana. Los síntomas gastrointestinales se consideran para causas quirúrgicas, otros hallazgos físicos de KD se pueden pasar por alto.

¿Cuál es el tratamiento?

Nuestro objetivo es prevenir anomalías importantes de las arterias coronarias. El tratamiento IVIG oportuno (lo antes posible, idealmente dentro de 10 días) reduce la incidencia de aneurismas de arterias coronarias (definidos a partir de las dimensiones luminales absolutas) del 25% al 4%. Los estudios con terapias adicionales para IGIV no han reducido sustancialmente este riesgo residual del 4%. Los efectos adversos son raros, pero incluyen anemia hemolítica positiva de Coomb y meningitis aséptica. La vacuna contra el sarampión, las parotiditis y la varicela debe posponerse durante 11 meses a menos que se presente un alto riesgo (consulte, puede ser necesario repetir la vacunación). Si el diagnóstico se retrasa, se debe administrar IGIV (después del décimo día de la enfermedad) SI hay presencia de fiebre, o elevación continua de la VSG o PCR>3, lo que indica inflamación continua. La aspirina se usa con la justificación teórica de reducir los aneurismas de las arterias coronarias (aunque no hay evidencia bien establecida para esto). En Australia, una dosis de 3-5 mg/kg al día desde el diagnóstico hasta la revisión cardiológica a las 6 semanas es de rutina. La declaración recién publicada aconseja la administración de dosis moderadas a altas (80-100 mg/kg/día) de aspirina es razonable hasta que el paciente esté afebril. Los pacientes deben recibir una vacuna antigripal estacional.

La fiebre normalmente desaparece en las 36 horas siguientes a la finalización de la perfusión de IGIV; de lo contrario, se considera que el paciente presenta resistencia a la IGIV. el 10-20% de los pacientes no responderá a la dosis única de tratamiento con IGIV. Hay datos mínimos que respalden los agentes terapéuticos para el niño con resistencia a IGIV. Repetir la dosis de IGIV, 3 días de esteroides pulsados de dosis altas o 2-3 semanas de prednisolona en disminución son todas opciones. Hay niveles de evidencia más bajos para infliximab y ciclosporina.

Anomalías coronarias

Un estudio angiográfico de 1100 pacientes mostró lesiones coronarias en el 24%, con aneurismas en el 8% y un número de pacientes con estenosis y oclusiones. La insuficiencia valvular suele ser de gravedad leve a moderada y se resuelve antes del seguimiento. La RM puede producirse después de la fase aguda de isquemia miocárdica. Se ha observado que los pacientes después de la enfermedad de KD presentan anomalías funcionales y anatómicas de la aorta con implicaciones desconocidas a largo plazo. La miocarditis es común durante la enfermedad aguda, pero se espera una resolución completa. La estratificación del riesgo para el manejo a largo plazo se basa principalmente en las dimensiones luminales máximas de las arterias coronarias, normalizadas como puntuaciones Z, y calibradas para la afectación pasada y actual. Los pacientes con aneurismas requieren un seguimiento cardiológico ininterrumpido de por vida.

¿Cuál es el pronóstico?

1. La tasa de letalidad es <0.1% en Japón, prácticamente todos por secuelas cardíacas.
2. La mortalidad máxima se produce de 15 a 45 días después del inicio de la fiebre, durante el cual la vasculitis arterial coronaria bien establecida se produce concomitantemente con una marcada elevación del recuento de plaquetas y un estado hipercoagulable
3. Los aneurismas de arteria coronaria por enfermedad coronaria representan el 5% de los síndromes coronarios agudos (SCA) en adultos <40 años de edad

Resumen:

• Tenga en cuenta los criterios diagnósticos de la Enfermedad de Kawasaki completa (KD)
• El riesgo relativo más alto en niños asiáticos, especialmente ascendencia japonesa
• Siempre considere la KD incompleta (15-20% de los casos) y consulte el algoritmo si le preocupa, ¡hay trampas!
• Colaborar con cardiología en relación con una ecocardiografía
• Tratamiento agudo inalterado-inmunoglobulina intravenosa (IGIV) dosis única 2g/kg durante 10-12 horas. Idealmente antes del día 10. Algunos países siguen utilizando dosis altas de aspirina por períodos variables.
• Se describen opciones terapéuticas adicionales para el 10-20% con fiebre persistente o recurrente, evidencia mínima para estos
• Nuevo modelo de vasculopatía por KD, pero todavía estamos a oscuras en cuanto a etiología
• Los aneurismas de arteria coronaria por KD representan aproximadamente el 5% de los síndromes coronarios agudos (SCA) en adultos <40 años de edad

Referencias seleccionadas

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnóstico, Tratamiento y Manejo a Largo Plazo de la Enfermedad de Kawasaki: Una Declaración Científica para Profesionales de la Salud De la Asociación Americana del Corazón. Circulación2017; 29 de marzo

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Actualización sobre la enfermedad de Kawasaki: Epidemiología, etiología y patogénesis. Revista de Pediatría y Salud Infantil 49 (2013) 704-708

Guía de Práctica Clínica, Royal Children’s Hospital, Melbourne

Kim DS, Enfermedad de Kawasaki. Yonsei Medical Journal (en inglés). 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Una actualización sobre la enfermedad de Kawasaki II: Características clínicas, diagnóstico, tratamiento y resultados. Revista de Pediatría y Salud Infantil 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Evolución de los valores de laboratorio en pacientes con enfermedad de Kawasaki. El Pediatra Infecta a Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Perfil del líquido cefalorraquídeo en pacientes con enfermedad aguda de Kawasaki. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17:478-481