Enfoques para la Evaluación Ecocardiográfica de la Masa Ventricular Izquierda: ¿Qué Aporta la Ecocardiografía?

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Introducción

La masa ventricular izquierda (MVI) es una medida bien establecida que puede predecir de forma independiente eventos cardiovasculares adversos y muerte prematura.1-3 Estudios poblacionales han revelado que el aumento de la MVI y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) evaluada mediante mediciones de ecocardiografía en modo M bidimensional (2D) proporcionan información pronóstica más allá de los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular (ECV).4-6 En el pionero estudio Framingham Heart, tras ajustar por edad y factores de riesgo tradicionales, el riesgo relativo de enfermedad coronaria por incremento de 50 g/m en la MVI fue de 1,67 en hombres y 1,60 en mujeres.4 De manera similar, en la cohorte de ancianos del Cardiovascular Health Study, el cociente de riesgos múltiples ajustado por riesgos para el cuartil más alto de la MVI específica del sexo fue de 3,36 en comparación con el cuartil más bajo.5 Además, un perfil de riesgo de ECV tradicional bajo en adultos jóvenes se ha asociado con una MVI más baja y, en consecuencia, con una morbilidad y mortalidad CV más bajas.7 Por lo tanto, la MVI se ha promocionado como una medida adecuada para la estratificación del riesgo de ECV y un marcador de enfermedad subclínica.4,8 Además, la regresión de la HVI en pacientes con hipertensión tratados con medicación antihipertensiva, o después del reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con estenosis valvular aórtica grave, se ha asociado con una mejora de los resultados de ECV.9,10

Factores clave que afectan a la MVI

La MVI está fuertemente influenciada por el tamaño corporal. Sin embargo, incluso después del ajuste por variables antropométricas, los machos tienen MVI más grande que las hembras.11 De manera similar, los atletas han aumentado la MVI en comparación con los no atletas,12 y los hombres y mujeres negros tienen una MVI más grande que sus homólogos blancos o asiáticos.11,13 Asimismo, la obesidad se asocia con un aumento de la MVI. Los mencionados factores relacionados con el tamaño corporal , la etnia y el ejercicio se asocian con un aumento de la MVI, así como con aumentos proporcionales del volumen del ventrículo izquierdo (VI), que inicialmente mantiene el estrés normal de la pared del VI.12 En consecuencia, el espesor de pared relativo del VI (RWT), definido como la relación entre el doble del espesor de pared inferolateral del VI y el diámetro interno del VI medido en la diástole final, permanece inicialmente sin cambios. Otros factores a considerar son la edad y la presión arterial.

Métodos de Indización del tamaño corporal para la MVI

Los valores normales para la MVI se derivan de estudios de la población general sin hipertensión ni obesidad.12,14 Valores de corte separados para la MVI ajustada al tamaño corporal se han utilizado para hombres y mujeres.12,15 Con el fin de permitir la comparación de la MVI entre sujetos de diferentes tamaños corporales, se han sugerido diferentes enfoques alométricos para normalizar la MVI.14 Sin embargo, existe controversia sobre el mejor método para indexar LVM.

El área de superficie corporal (ASC) fue la primera variable antropométrica utilizada para indexar la MVI y ha mostrado una correlación estadística más fuerte que la altura con la MVI16 y una mejor identificación de la HVI relacionada con la hipertensión.17 Sin embargo, se ha observado que la indexación por ASC minimiza el efecto de la obesidad en la MVI y, por lo tanto, subestima la prevalencia de HVI relacionada con la obesidad.18 En consecuencia, la altura también se ha utilizado para la indexación (ya sea solo la altura o la altura elevada a una potencia alométrica de 1,7 o 2,7).15,18-20 La indexación de la MVI a la altura elevada a un exponente alométrico de 2,7 (MVI/alta2, 7), en comparación con la ASC o la altura sola, ha mostrado un mejor valor predictivo para los resultados de ECV, una mejor detección de la HVI relacionada con la obesidad y una menor variabilidad de la MVI entre individuos normales.19,21 Chirinos et al. demostró que la indexación a MVI / alta1, 7 fue el mejor método, en comparación con la ASC y la alta2.7, para identificar la HVI relacionada con la obesidad y se asoció de manera más consistente con los desenlaces de ECV y la mortalidad por todas las causas.15 En una población con baja prevalencia de obesidad, no hubo diferencia significativa en el riesgo atribuido a la HVI, independientemente del método de indexación.20 La ASC ha sido ampliamente adoptada por la American Society of Echocardiography (ASE) y la European Association of Cardiovascular Imaging como el método preferido para indexar la MVI.14

Método de Medición de la MVI por Ecocardiografía y Comparación con la Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC)

Dada la importancia clínica de la MVI, es esencial contar con un método fiable para su estimación. La ecocardiografía ofrece un método fiable, no invasivo, de rápida disponibilidad y relativamente económico para la estimación de la MVI. Independientemente del método utilizado, la estimación de la MVI se obtiene convirtiendo el volumen miocárdico en masa multiplicando el volumen por la densidad miocárdica de 1,05 g/ml.14

El primer y más utilizado método de ecocardiografía para la estimación de la MVI es el método lineal, que utiliza mediciones lineales diastólicas finales del tabique interventricular (DVI), espesor de pared inferolateral del VI y diámetro interno del VI derivadas de ecocardiografía en modo M guiada en 2D o ecocardiografía directa en 2D. Este método utiliza la fórmula de «cubo» de Devereux y Reichek, que asume una forma elipsoidal prolata del VI con una relación de eje menor a mayor de 1:2 (Figura 1).22 La fórmula del cubo incluye una corrección del 20% basada en la sobreestimación de la MVI en estudios de validación previos.14

Es esencial obtener imágenes del VI en la diástole final con el haz de ultrasonido dirigido perpendicularmente al eje largo del VI aproximadamente al nivel de las puntas de las valvas de la válvula mitral desde una vista de eje largo o eje corto paraesternal.12 Además, los valores para el grosor del VI obtenidos por 2D directo podrían ser menores que los obtenidos por el modo M; por lo tanto, los valores normales para LVM podrían no ser intercambiables.14 Las Guías actuales de Cuantificación de Cámaras de Imagen Cardiovascular de la ASE y la Asociación Europea de Cámaras de Imagen Cardiovascular recomiendan el uso de la interfaz sangre-tejido del VI para la medición de la MVI y proponen valores normales derivados de este enfoque (Figura 1).12,14,23 Debido a su simplicidad, fácil adquisición y menor variabilidad medida, la ASE y la Asociación Europea de Imágenes Cardiovasculares recomendaron que el método lineal (modo M guiado en 2D o 2D directo) se implementara como la mejor técnica de cribado para la HVI. Además, la mayoría de los datos sobre el valor pronóstico de la MVI se basan en este método. Sin embargo, cualquier error en las mediciones lineales puede resultar en inexactitudes significativas porque todas las mediciones están en cubos en la fórmula LVM. Esta fórmula tampoco es precisa en HVI asimétrica, miocardiopatía dilatada y otras afecciones con diferencias regionales en el grosor de la pared del VI.14

Figura 1: Métodos Ecocardiográficos Lineales y 2D de Medición de la MVI

Figura 1

Los métodos de ecocardiografía 2D más utilizados para la estimación de la MVI son los métodos de longitud de área y elipsoide truncado.14 En ambos casos, el área se mide a nivel capilar medio en la vista del eje corto paraesternal y en la diástole final (Figura 1).24 Los datos postmortem han demostrado que tanto los métodos de ecocardiografía 2D (área de longitud y elipsoide truncado) como las mediciones en modo M guiadas en 2D de la MVI fueron comparables, con correlaciones modestas con la MVI derivada de la autopsia (r = 0,66-0.72 para ecocardiografía en 2D y r = 0,78 para modo M guiado en 2D).25 También demostraron que tanto la MVI de longitud de área como la derivada del elipsoide truncado eran comparables en su correlación con la MVI de autopsia, y la inclusión de músculos papilares en las mediciones de área tendía a sobreestimar la MVI.25

Una limitación de los métodos 2D es que se basan en supuestos geométricos que no son aplicables cuando hay distorsiones importantes del VI o cuando el VI está escorzado.12 Además, en comparación con el modo M, los métodos 2D requieren mejores ventanas de ecocardiografía para identificar los bordes endocárdicos y epicárdicos.En la Figura 1.14

Se enumeran 24 Valores de referencia normales para los índices de MVI mediante ecocardiografía 2D El último método de ecocardiografía para medir la MVI es la utilización de imágenes en 3D en tiempo real. La ecocardiografía 3D en tiempo real se basa en la medición directa del VI sin suposiciones geométricas; por lo tanto, teóricamente puede proporcionar una estimación más precisa de la MVI que los métodos lineales de modo M o 2D. Además, la estimación en 3D en tiempo real de la MVI ha mostrado una mejor concordancia con las mediciones de la RMC que las mediciones de ecocardiografía directa en 2D y en modo M.26-27 La evaluación 3D en tiempo real de la MVI demostró una excelente correlación con los datos de la RMC con un coeficiente de correlación de Pearson (r) de 0,99, en comparación con el método 2D versus la RMC, que tuvo un r de 0,84.26 De manera similar, la variabilidad interobservador e intraobservador de las mediciones 3D en tiempo real fue del 7% y el 8%, respectivamente, que fueron significativamente mejores que la variabilidad interobservador e intraobservador del método 2D (37% y 19%, respectivamente).27 Además, los valores de MVI por 3D en tiempo real fueron similares a los valores de RMC con solo un sesgo mínimo de 4 gramos.27 Por lo tanto, la técnica 3D en tiempo real mejora la precisión y reproducibilidad de la estimación ecocardiográfica de la MVI, pero es altamente dependiente del equipo utilizado y de la calidad de las imágenes obtenidas.14 Las Guías de Cuantificación de la ASE y la Asociación Europea de Cámaras de Imagen Cardiovascular no proporcionaron valores de referencia normales para la MVI derivada en 3D en tiempo real debido a los limitados datos publicados.14

Clasificación de los Patrones de Remodelación del VI

Tradicionalmente, el VI se ha clasificado en cuatro patrones mutuamente excluyentes de acuerdo con la geometría del VI evaluada por RWT y la presencia o ausencia de HVI definida por un índice de MVI >115 g/m2 para hombres o >95 g/m2 para mujeres (Figura 2).1 Esta clasificación tradicional, que ha sido adoptada por la ASE y la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular, tiene desventajas relacionadas con el uso de mediciones lineales para reflejar una estructura 3D del VI. Además, el enfoque tradicional no identifica cambios aislados en el tamaño o el grosor del VI porque el RWT es una relación.

Figura 2: Patrones Geométricos del Ventrículo Izquierdo: Sistemas de clasificación

Figura 2

En un intento de desarrollar una clasificación más inclusiva de diferentes fenotipos de remodelación fisiológica y patológica, Gaasch y Zile sugirieron incluir el volumen diastólico final del VI como marcador adicional para identificar la dilatación del VI (Figura 2).28 Esta clasificación proporcionó valor pronóstico incremental con respecto a los desenlaces de ECV en la cohorte del Cardiovascular Health Study.29

En otro intento de abordar las limitaciones asociadas con la clasificación de remodelación tradicional, Khouri et al. se sugirió una clasificación de la HVI en cuatro niveles (Figura 2).30 La clasificación de cuatro niveles se evaluó en el Dallas Heart Study durante un seguimiento medio de 9 años y se estratificó con éxito la HVI en subgrupos con pronóstico diferencial. La HVI dilatada y la HVI mixta gruesa y dilatada tuvieron el peor pronóstico para insuficiencia cardíaca o muerte CV, y la hipertrofia indeterminada tuvo tasas comparables a las de aquellos sin HVI.31

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