Eritrasma

¿Está Seguro del Diagnóstico?

Hallazgos característicos del examen físico

El eritrasma es una infección cutánea superficial caracterizada por placas rojizas-marrones, arrugadas, posiblemente descamadas, posiblemente pruriginosas, bien demarcadas en áreas flexurales, incluyendo los pliegues interdigitales (la forma más común), axilares, inguinales, intergluteales y submamarios. Las lesiones a menudo comienzan como rosadas o rojas (Figura 1) y con el tiempo desarrollan una decoloración marrón. Una variante numular o disciforme se puede ver fuera de los pliegues flexurales, generalmente en el entorno de la diabetes o la inmunodeficiencia. Esta forma puede simular clínicamente la pitiriasis rotunda o parapsoriasis.

Figura 1.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

Eritrasma se confunde con frecuencia con infecciones micóticas. La confirmación del diagnóstico se puede lograr rápidamente utilizando una lámpara de madera, que demuestra la característica fluorescencia «roja de coral». Un examen con lámpara de madera falso negativo podría deberse a la eliminación de coproporfirina III derivada de bacterias. Pregunte al paciente si se duchó dentro de las 12 horas antes de la visita. No limpie el área con alcohol antes del examen de la lámpara de madera. La tinción de gram de la escala revelará varillas filamentosas gram positivas. El examen directo de KOH es útil para descartar la dermatofitosis.

La biopsia de piel puede ser útil si el diagnóstico no es claro, aunque identificar los filamentos y varillas en el estrato córneo con hematoxilina y eosina (H&E) a veces puede ser difícil (Figura 2, Figura 3) El eritrasma a menudo se considera una «dermatosis invisible» microscópica, ya que la epidermis y la dermis pueden parecer normales en la histología de rutina. Las manchas especiales como ácido periódico-Schiff (PAS) y Giemsa pueden ayudar en la visualización.

Figura 2.

Gráfico 3

El cultivo bacteriano rara vez se justifica, pero se puede lograr en un medio de cultivo de tejidos modificado 199.

Confirmación del diagnóstico

El diagnóstico diferencial incluye lo siguiente:

Para afectación intertiginosa

–Dermatitis de contacto alérgica o irritante: Eritematosa, potencialmente vesiculada (en forma aguda), potencialmente descamante y placas fisuradas. La distribución y configuración son clave para el diagnóstico, ya que la dermatitis de contacto es causada por algún agente ofensivo externo.

–Psoriasis inversa: Placas de color rosa a rojo, a menudo mínimamente escamosas, potencialmente muy pruriginosas, que involucran los pliegues corporales. Más común en pacientes obesos.

–Dermatitis seborreica: Placas rosadas escamosas, posiblemente grasosas, que involucran específicamente áreas con vello, incluido el cuero cabelludo, la piel postauricular, la frente y la región glabelar, los pliegues nasolabiales y el pecho

–Tiña cruris: Placas anulares de color rojo rosado que se extienden/avanzan desde el pliegue genitocrural hacia abajo en el muslo medial; examen de KOH positivo con hifas.

–Candidiasis: Placas eritematosas brillantes y pápulas con lesión satélite y examen KOH positivo que demuestra pseudohifas y yemas.

–Tiña versicolor: Máculas/parches marrones o blancos y placas delgadas que involucran predominantemente la parte delantera del pecho, el cuello y la espalda. Examen KOH positivo con pseudohifas y levadura esférica.

Para afectación interdigital

– Infecciones polimicrobiales en la banda de los dedos de los pies: Maceración húmeda, potencialmente verde en las hendiduras de los dedos de los pies que se extienden hasta las porciones dorsal o plantar de los dedos de los pies o del pie.

Exámenes microbiológicos para el tratamiento antimicrobiano adecuado.

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

– Pacientes con diabetes: Se recomienda evaluar la diabetes en pacientes con eritrasma recurrente.

–Pacientes obesos

–Pacientes de edad avanzada

–Pacientes inmunocomprometidos

–Atletas

–Pacientes con hiperhidrosis

–Pacientes con higiene deficiente

–Pacientes que viven en ambientes húmedos y húmedos

¿Cuál es la causa de la Enfermedad?

Etiología

Fisiopatología

El eritrasma es causado por Corynebacterium minutissimum, un aeróbulo gram positivo y catalasa positivo que se considera parte de la flora cutánea normal. Los cambios ambientales locales, como el aumento del calor o la oclusión, estimulan la proliferación de C minutissimum en los niveles superiores del estrato córneo. La proliferación estimula el engrosamiento del estrato córneo, en el que la bacteria se inserta intracelularmente a través de la degradación de la queratina.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

El eritrasma es típicamente una infección cutánea que no pone en peligro la vida. Las infecciones recurrentes pueden indicar mellitis por diabetes subyacente.

Se deben descartar infecciones concurrentes de corinebacterium, como tricomicosis axilar (causada por C tenuis) y queratólisis sin hueso (Micrococcus sedentarius).

La alteración de la barrera debida al eritrasma en curso puede poner al paciente en riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas. Hay algunos informes en la literatura de infecciones por eritrasma en huéspedes inmunocomprometidos que resultan en celulitis, septicemia, pielonefritis y endocarditis.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Abordaje terapéutico para esta enfermedad

Aunque la evidencia disponible para comparar las opciones de tratamiento es limitada, afortunadamente el eritrasma responde a varias terapias tópicas y sistémicas. Por lo tanto, la elección del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad, la tolerabilidad y el costo del medicamento.

TERAPIA MÉDICA

Enfermedad local

El tratamiento ideal para la enfermedad local es una terapia tópica con un perfil bajo de efectos secundarios, tolerabilidad del paciente y bajo riesgo de resistencia bacteriana. Por ejemplo, las espumas, soluciones o lociones generalmente se prefieren a las cremas y ungüentos en las áreas intertriginosas, mientras que las cremas y los ungüentos pueden tolerarse mejor en la enfermedad por flexión.

– La solución o loción de clindamicina al 2% aplicada dos veces al día durante 1-2 semanas es altamente efectiva en el tratamiento del eritrasma. El lavado a fondo con jabón antibacteriano o peróxido de benzoilo junto con esta terapia puede acelerar la eliminación de infecciones, así como limitar la resistencia bacteriana a la clindamicina. La clindamicina aplicada tópicamente puede absorberse en cantidades suficientes para inducir un efecto sistémico.

–Antifúngicos azólicos

La frecuencia de un componente fúngico concomitante (especialmente en el contexto de una enfermedad interdigital) y las propiedades antiinflamatorias conocidas, así como la eficacia previamente demostrada de los antifúngicos azólicos, hacen de esta clase de tratamiento una terapia de primera línea comparable a la clindamicina.

Ketoconazol, miconazol, oxiconazol y econazol tienen una eficacia similar. La aplicación es dos veces al día durante 2 a 3 semanas. El oxiconazol demostró eficacia con la administración de una dosis diaria.

El ketoconazol está disponible en una preparación de espuma, que puede ser más elegante estéticamente y, por lo tanto, mejor tolerada por pacientes con enfermedad interdigital o intertriginosa.

– Pomada de Whitfield (ácido benzoico al 6%, ácido salicílico al 3%): se ha notificado aclaramiento con aplicación dos veces al día durante 2 semanas. Se demostró una eficacia similar a la de la eritromicina sistémica para el eritrasma axilar o ingle y una eficacia superior a la de la tetraciclina oral. La irritación es un efecto secundario común y, por lo tanto, ha limitado el uso de esta terapia por parte de este autor.

–Ácido fusídico al 2%: La pomada de ácido fusídico al 2% dos veces al día durante 2 semanas ha demostrado una resolución completa del eritrasma en la bibliografía. El ácido fusídico no está aprobado en los Estados Unidos y, por lo tanto, este autor tiene una experiencia mínima con este medicamento.

Enfermedad difusa

La eritromicina es el tratamiento de elección para el eritrasma difuso o extenso, pero se considera de segunda línea para infecciones limitadas. El tratamiento se dosifica en 250 mg 4 veces al día o 500 mg dos veces al día durante 7 a 14 días (dependiendo del sitio de la infección; la infección interdigital puede requerir el curso más largo). La elección de la dosis puede depender de la tolerabilidad de los efectos secundarios gastrointestinales asociados con el uso de eritromicina. Los pacientes pediátricos deben recibir una dosis de 30 a 50 mg / kg / día, dividida en dos dosis, durante 14 días.

Consideraciones:

– La eritromicina es la categoría B del embarazo.

– La eritromicina es un inhibidor potente del sistema del citocromo P450 y, por lo tanto, el uso concomitante con otros medicamentos metabolizados por esta vía puede aumentar las concentraciones séricas. Los ejemplos incluyen: ciclosporina, cisaprida (riesgo de arritmias), carbamazepina, digoxina, warfarina, alcaloide de cornezuelo de centeno, inhibidores de la HMG COA-reductasa.

– La formulación de estolato puede causar ictericia colestásica. La eritromicina está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática.

Claritromicina: La claritromicina se considera una terapia de tercera línea, ya que la evidencia de eficacia es limitada y anecdótica. Una dosis única de claritromicina 1gm demostró el aclaramiento de eritrasma en 2 semanas. La dosificación pediátrica es de 15 mg/kg una vez.

Consideraciones:

– La claritromicina es la categoría de embarazo C.

– Como la claritromicina pertenece a la familia de los macrólidos junto con la eritromicina, su uso conlleva riesgos similares.

– Mejora del perfil de efectos secundarios gastrointestinales en comparación con eritromicina.

– La administración conjunta con pimozida y fluconazol puede aumentar la toxicidad de la claritromicina.

– Se ha documentado un aumento del riesgo de colitis seudomembranosa.

La tetraciclina se considera una terapia de tercera línea. Tetraciclina 250 mg 4 veces al día durante 14 días es la dosis recomendada. La tetraciclina ha demostrado una eficacia similar a la de los macrólidos en el tratamiento del eritrasma interdigital, aunque menos con respecto a la enfermedad axilar o inguinal. Se puede considerar la tetraciclina en pacientes que no toleran la eritromicina.

Consideraciones:

– La tetraciclina es la categoría de embarazo D.

– No debe utilizarse en pacientes pediátricos.

– Los riesgos asociados a la tetraciclina que se deben analizar con los pacientes incluyen fototoxicidad, pseudotumor cerebral, efectos vestibulares y toxicidad renal.

Terapia mecánica

Terapia fotodinámica (luz roja): En teoría, parece plausible dirigirse a las porfirinas generadas por bacterias para inducir estrés oxidativo bactericida como medio para tratar el eritrasma. Sin embargo, los datos clínicos hasta la fecha no respaldan el uso de esta tecnología en el tratamiento del eritrasma.

Tratamiento de pacientes

Los pacientes generalmente responden al tratamiento en un plazo de 2 a 4 semanas.

Los pacientes con enfermedad refractaria, específicamente en los espacios interdigitales, pueden requerir una combinación de terapia tópica y sistémica. Tanto en el contexto de una enfermedad extensa, progresiva o con frecuencia recurrente, se justifica un análisis para la diabetes o una enfermedad debilitante subyacente. Como el diagnóstico de eritrasma a veces puede ser clínico e histológicamente difícil, y los proveedores pueden tratar empíricamente los hallazgos cutáneos, una biopsia puede ser útil en el contexto de la enfermedad persistente.

Para reducir el riesgo de recurrencia, se debe indicar a los pacientes que minimicen la colonización bacteriana mediante lavados antibacterianos o gel/lavado de peróxido de benzoilo. Los pacientes con enfermedad recurrente pueden beneficiarse de la aplicación profiláctica diaria de un antifúngico azólico tópico en lugar de clindamicina tópica (para reducir el riesgo de resistencia a los antibióticos).

La reducción de la exposición crónica a la humedad secundaria a la sudoración excesiva puede ser útil para prevenir enfermedades. Propugna la pérdida de peso si está indicado. Pruebas anecdóticas que utilizaron cloruro de aluminio para limitar la sudoración demostraron eficacia en la prevención de recurrencias.

Seque bien la piel después del baño. Limpie apropiadamente la ropa expuesta. Esto es de suma importancia en el establecimiento del eritrasma interdigital del pie, ya que las bacterias y los hongos pueden colonizar el calzado húmedo. Se debe aconsejar a los pacientes que se dejen secar completamente los zapatos antes de usarlos. El uso alterno de los pies a lo largo de la semana también puede limitar la recurrencia.

Los pacientes con inmunodeficiencias conocidas deben ser conscientes del alto riesgo de recurrencia, así como de la posibilidad de afectación sistémica.

Escenarios Clínicos inusuales a Considerar en el Manejo del Paciente

En el entorno de inmunodeficiencia, la infección cutánea con C minutissimum puede presentarse como celulitis grave, nódulos supurativos o abscesos. La biopsia y los cultivos de tejidos pueden ayudar en el diagnóstico. El tratamiento con eritromicina oral es curativo. Se debe considerar la propilaxis local en estos pacientes.

Algoritmo 1

Si están afectadas áreas no intertriginosas, comience con eritromicina 250 mg por vía oral 4 veces al día durante 14 días

Tetraciclina 250 mg por vía oral 4 veces al día durante 14 días cuando la eritromicina esté contraindicada o no se tolere.

Si las áreas intertriginosas están involucradas, se sugiere un agente tópico, además de la terapia sistémica, en el siguiente orden: clindamicina 2% 3 veces al día, pomada de Whitfield dos veces al día o ungüento de fusidato de sodio 2% dos veces al día, todo lo cual sería durante 14 días.

También se sugiere el uso concomitante de jabón antibacteriano.

Se proporcionó información mínima sobre el uso de antifúngicos tópicos.)

¿Cuál es la Evidencia?

Blaise, G, Nikkels, A, Hermanns-Le, T, Nikkel-Tassoudji, N, Pierard, GE. «Infecciones cutáneas asociadas al Corynebacterium». Int J Dermatol. vol. 47. 2008. p 884-90. (Se realizó un estudio prospectivo de 2 años y dos centros para evaluar la demografía de la queratólisis sin hueso, que incluyó la asociación de la infección concomitante por eritrasma: 3.7% de los participantes informaron eritrasma en asociación con queratólisis sin hueso. Se proporciona una revisión de las presentaciones clínicas comunes y raras, el diagnóstico y el tratamiento del eritrasma. Los autores comentan que no existen estudios adecuados basados en la evidencia que indiquen la mejor opción terapéutica. Los autores recomiendan eritromicina 250 mg por vía oral 4 veces al día durante 14 días como tratamiento de elección, con la recomendación de terapias tópicas en el contexto de fracaso del tratamiento o contraindicación para la terapia sistémica.)

Holdiness, SR. «Manejo del eritrasma cutáneo». Droga. vol. 62. 2002. p 1131-41. (Se analiza el impacto en la calidad de vida y se proporciona una guía para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención. Se revisan los efectos adversos de los medicamentos y las interacciones de las terapias tópicas y sistémicas. Los autores recomendaron el siguiente algoritmo de tratamiento tras un diagnóstico confirmado de eritrasma mediante lámpara de Wood o examen microscópico:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. «Eritrasma tratado con claritromicina en dosis única». Arch Dermatol. vol. 134. 1998. p 671-2. (En esta serie de casos, tres pacientes con eritrasma inguinal bilateral probado con lámpara de Wood fueron tratados con una dosis única de claritromicina 1g. El examen clínico y con lámpara de Wood 2 semanas después del tratamiento no fue notable. Los autores sugirieron que la claritromicina de dosis única puede ser rentable y tolerarse mejor. Sin embargo, aún no se ha demostrado la eficacia en el eritrasma interdigital.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. «Tratamiento tópico para eritrasma». Int J Dermatol. vol. 20. 1981. p 562-4. (En este pequeño estudio de caso, los pacientes tratados con solución de clindamicina al 2% 2 o 3 veces al día durante 1 semana demostraron una resolución completa. No se observó recurrencia de la enfermedad 6 semanas después del tratamiento.)

Sevilla, RH, Somerville, A. «El tratamiento del eritrasma en un hospital para personas mentalmente subnormales». Br J Dermatol. vol. 82. 1970. p 502-6. (En este estudio comparativo de 7 días, la eritromicina oral fue más eficaz que la tetraciclina en el tratamiento de las lesiones axilares y de la ingle (90 frente a 70%, respectivamente). La eritromicina fue solo ligeramente más eficaz que la tetraciclina en el tratamiento de la enfermedad interdigital. El ungüento tópico de Whitfield demostró ser igual de eficaz que la eritromicina y superior a la tetraciclina.)

Clayton, YM, Knight, AG. «Ensayo clínico doble ciego de miconazol y clotrimazol tópicos contra infecciones fúngicas superficiales y eritrasma». Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. p 225-32. (En este estudio comparativo, seis pacientes fueron tratados con crema de miconazol y cinco con crema de clotrimazol, ambos dos veces al día. Los pacientes de ambos grupos estaban libres de infección a las 4 semanas.)

Darras-Vercambre, S, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle ,A, Thomas, P. «Acción fotodinámica de la luz roja para el tratamiento del eritrasma: resultados preliminares». Fotodermatol Photoinmunol Photomed. vol. 22. 2006. p 153-6. (En este estudio de 13 pacientes con eritrasma, se empleó luz roja (635 nm) para atacar las porfirinas bacterianas como medio de erradicar la infección. Solo se observó un aclaramiento completo en 3 de los 13 pacientes después de una única sesión de tratamiento.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. «Una aplicación diaria de crema de oxiconazol es suficiente para tratar dermatomicosis». Dermatológica. vol. 175. 1987. p 293-5. (En un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, la aplicación diaria de crema de oxiconazol fue eficaz para tratar el eritrasma.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, A, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. «Granulomas cutáneos causados por Corynebacterium minutissimum en un hombre infectado por el VIH». J Eur Acad Venereol. vol. 16. 2002. p 643-5. (Un hombre seropositivo de 22 años de edad presentó cuatro nódulos supurativos dolorosos en las extremidades inferiores. La histología demostró la formación de abscesos con un infiltrado de células mixtas que incluía neutrófilos, linfocitos e histiocitos. Cultivo de tejidos aislados de Corynebacterium minutissimum. El paciente respondió a eritromicina oral.)

Halpern, AV, Heymann, WR, Bolognia, J, Jorizzo, J, Rapini, R. «Infecciones bacterianas». Edición electrónica de dermatología. 2008. (Este capítulo revisa la amplitud de las infecciones bacterianas cutáneas, incluidos los organismos gram-positivos y negativos, así como las espiroquetas. La sección sobre eritrasma revisa brevemente la demografía, la patogénesis, la presentación clínica, el diagnóstico diferencial, las modalidades de diagnóstico y las opciones de tratamiento. Los autores comentan que la eritromicina oral durante 5 días es altamente efectiva en los casos más recalcitrantes.)