Estantería

Tratamiento / Manejo

El manejo de la DPB implica elegir un entorno apropiado, tratar el malestar, implementar intervenciones no farmacológicas y, luego, solo si es necesario, realizar ensayos sistemáticos de terapias farmacológicas basadas en la evidencia. A menos que los pacientes pongan en peligro a sí mismos o a otros, las intervenciones deben comenzar solo después de establecer una línea de base mediante la identificación y cuantificación de los síntomas diana, como se describió anteriormente.

Elija una configuración adecuada: El primer paso en el manejo es decidir el entorno adecuado para el tratamiento y abordar los problemas de seguridad. Los pacientes con delirio a menudo se tratan mejor en un hospital, para facilitar la evaluación médica y porque se pueden requerir medicamentos parenterales. La derivación a una unidad de geropsiquiatría es apropiada para pacientes médicamente estables que están poniendo en peligro a sí mismos o a otros (agresión con lesiones o capacidad para causar lesiones, rechazo de líquidos o higiene básica, comportamiento suicida), especialmente si la farmacoterapia se ha rechazado o es ineficaz. A la espera de la transferencia, los pacientes que son peligrosos para sí mismos o para los demás requieren ser monitoreados con observación individual, y generalmente será necesario el tratamiento con medicamentos antipsicóticos, después de una discusión de riesgo/beneficio con sus sustitutos o tutores.

Tratar las molestias: Antes de cualquier intervención específica de DPB, se debe evaluar y tratar a todos los pacientes para detectar las causas de las molestias (por ejemplo, dolor, estreñimiento, retención urinaria, ambiente demasiado cálido/frío/ruidoso), como se describió anteriormente, y tratarlos adecuadamente.

Intervenciones no farmacológicas para la DPB

El siguiente paso en el manejo es implementar intervenciones no farmacológicas, que pueden ser suficientes por sí solas para la DPB leve, y siempre deben acompañar a cualquier farmacoterapia. Las organizaciones de geriatría y los expertos abogan por el uso de intervenciones no farmacológicas para la DPB, aunque un metanálisis de 10 ensayos controlados aleatorios en pacientes con demencia moderada a grave no encontró ningún beneficio, excepto la musicoterapia para reducir la DPB en general y la terapia de masaje para reducir la depresión.

Capacitación para cuidadores: Sin embargo, este metanálisis excluyó las intervenciones enfocadas en la capacitación del cuidador, que es eficaz tanto para reducir un rango de DPB como para mejorar el bienestar del cuidador. La capacitación de los cuidadores generalmente se enfoca en comprender los trastornos conductuales como respuestas a la incomodidad, las necesidades insatisfechas o los intentos de comunicarse; crear entornos relajantes con niveles óptimos de estimulación; y responder a los pacientes de maneras que disminuyan los comportamientos problemáticos (por ejemplo, distracción, dar a los pacientes instrucciones claras y opciones simples, no recompensar los comportamientos). La Asociación de Alzheimer ofrece módulos educativos en línea y clases de capacitación en persona, que también brindan a los cuidadores apoyo profesional y entre compañeros. En el caso de los pacientes cuya DPB ocurre principalmente durante el cuidado personal, un estudio cruzado aleatorizado de varios sitios mostró que la capacitación de los cuidadores para administrar un protocolo llamado Baño sin batalla (disponible en línea) redujo la agitación, el tiempo de baño y el uso de antipsicóticos.

Otros enfoques no farmacológicos: Si bien las intervenciones no farmacológicas, aparte de la capacitación de los cuidadores y la musicoterapia, no han sido consistentemente efectivas para el DPB en general en ensayos aleatorizados y controlados, pueden beneficiar a pacientes individuales y, a diferencia de los medicamentos, rara vez tienen efectos adversos. Algunos de estos incluyen aromaterapia, terapia de luz brillante para reducir las alteraciones circadianas, masajes, estimulación multisensorial y terapia de recuerdos, en la que los pacientes se dedican a revisar su pasado a través de conversaciones, fotografías o música. Algunas intervenciones con efectividad anecdótica para la agitación incluyen dar a los pacientes tareas simples para realizar, como doblar la ropa o usar colchas ocupadas (colchas de regazo con objetos interesantes adjuntos como cremalleras, velcro, cuentas, corbatas, etc.).) y mantas pesadas (similares a las que se usan para calmar a los niños con trastornos generalizados del desarrollo). Un ensayo clínico (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) se está evaluando este último. En general, los abordajes no farmacológicos son bien tolerados, pero se han producido casos raros de empeoramiento de la agitación con musicoterapia.

Las intervenciones farmacológicas para la Agitación y la Agresión

Los medicamentos psicotrópicos se utilizan con frecuencia para tratar la DPB, aunque la carga de efectos secundarios es alta y los beneficios suelen ser modestos. Las vocalizaciones errantes y repetitivas rara vez responden a la farmacoterapia y se abordan mejor con medidas no farmacológicas. Los enfoques farmacológicos diferirán en función de la naturaleza y la gravedad de los síntomas. El enfoque principal de los ensayos clínicos se ha centrado en los síntomas de agitación, agresión y psicosis, ya que estas son típicamente las manifestaciones más problemáticas y angustiosas de la DPB.

Tratamiento empírico del dolor: Las afecciones dolorosas están presentes en al menos el 49% de los pacientes con demencia, pero solo del 20 al 40% de los pacientes con demencia reciben analgésicos, en comparación con el 60 al 80% de pacientes similares sin demencia; se cree que esto se relaciona tanto con la notificación insuficiente por parte de los pacientes como con el reconocimiento insuficiente por parte de los médicos. Dado que el dolor no tratado tiene una fuerte relación con la DPB, en un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de 8 semanas de duración se examinó el efecto de un protocolo escalonado para el tratamiento empírico del dolor en pacientes con agitación relacionada con la demencia. Los pacientes comenzaron a tomar paracetamol de rutina (3 g diarios) si no estaban recibiendo analgésicos. Si esto era insuficiente, se aumentaban a dosis bajas de morfina (hasta 20 mg al día), parche transdérmico de buprenorfina (hasta 10 mcg cada hora) o pregabalina (hasta 300 mg al día). La medida de resultado principal fue un cambio en las puntuaciones del Inventario de Agitación Cohen-Mansfield; también se evaluaron los cambios en el funcionamiento cognitivo y físico. Después de ocho semanas, la agitación se redujo en un 17% en el grupo de intervención (un efecto comparable al observado con la risperidona, el antipsicótico más utilizado para la DPB), sin efectos adversos sobre la cognición o el funcionamiento físico, lo que sugiere que el tratamiento del dolor no logró beneficios para la DPB simplemente sedando a los pacientes. Este estudio apoya el tratamiento empírico del dolor conocido o potencial como primer paso para abordar la DPB. Un primer paso excelente es iniciar la rutina (no necesaria) de paracetamol, con una dosis máxima recomendada de 3 gramos/día en los ancianos frágiles. Las terapias tópicas como la lidocaína transdérmica, el gel de diclofenaco o la crema de salicilato de metilo son seguras y pueden ser efectivas si se sospecha una fuente localizada de dolor, y la duloxetina, la gabapentina o la pregabalina pueden ser útiles si existe preocupación por el dolor neuropático, aunque están asociadas con un aumento de las caídas. Por lo general, los médicos deben evitar el uso de relajantes musculares, AINE crónicos y antidepresivos tricíclicos. Aunque los opioides también pueden contribuir a caídas y fracturas, el tramadol tiene una asociación más fuerte que la mayoría de los otros opioides. La buprenorfina transdérmica puede ser la alternativa más segura en este sentido, y también es relativamente poco afectada por la insuficiencia renal, que es común en adultos mayores.

Antipsicóticos: Los antipsicóticos de segunda generación (principalmente risperidona, olanzapina, quetiapina y aripiprazol) son el pilar del tratamiento para la agitación y la agresión, aunque, en una revisión sistemática de 16 metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados de estos fármacos, los tamaños de efecto (diferencias entre el tratamiento y el placebo) fueron típicamente bastante pequeños para risperidona, olanzapina y aripiprazol, oscilando entre 0,15 y 0,30 en la mayoría de los estudios, y la quetiapina generalmente no difirió del placebo. Los efectos adversos, incluidos síntomas extrapiramidales, acontecimientos cerebrovasculares, somnolencia, síntomas del tracto urinario y muerte, fueron mayores en el grupo de antipsicóticos en su conjunto, y fue frecuente el empeoramiento de la confusión con quetiapina y olanzapina. En los Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una advertencia de caja negra sobre el aumento del riesgo de muerte entre los pacientes de edad avanzada con demencia que reciben tratamiento con antipsicóticos para la DPB (3,5 frente a 2,3%, principalmente debido a enfermedades cerebrovasculares e infecciones). Por esta razón, los medicamentos antipsicóticos solo deben ser una opción cuando las intervenciones no farmacológicas y otras intervenciones farmacológicas, como el control del dolor y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), han sido ineficaces, o en casos de comportamientos que son peligrosos para el paciente u otros.

Las dosis inicial y máxima de antipsicóticos para la DPB son las siguientes: aripiprazol 2 mg al día y 15 mg al día, respectivamente; olanzapina 2,5 mg al día y 10 mg al día; quetiapina 12,5 mg dos veces al día y 100 mg dos veces al día; y risperidona 0.25 mg dos veces al día y 1 mg dos veces al día. Las dosis se pueden aumentar en pequeños incrementos cada dos semanas si hay una mejoría insuficiente, según las clasificaciones prospectivas de los cuidadores. Debido a su potencial para empeorar los síntomas motores, los médicos deben evitar el uso de antipsicóticos distintos de la quetiapina, la pimavanserina y la clozapina en la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia asociada con la enfermedad de Parkinson. En los Estados Unidos, la pimavanserina está aprobada por la Asociación de Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la psicosis relacionada con la enfermedad de Parkinson, aunque lleva la misma advertencia de caja negra que otros antipsicóticos. La dosis inicial y la dosis objetivo son las mismas (34 mg). Al igual que otros antipsicóticos, prolonga el intervalo QT y lleva una advertencia de caja negra sobre el aumento del riesgo de muerte en pacientes geriátricos con demencia. Los pacientes que reciben medicamentos antipsicóticos requieren un control de los efectos motores adversos, y se deben hacer intentos periódicos (cada 3 a 6 meses) para disminuir y suspender el medicamento. Aunque la calidad de la evidencia es baja, la interrupción de los antipsicóticos a menudo no produce un empeoramiento de la DPB, como lo demuestra un estudio longitudinal en el que aproximadamente 80% de los pacientes que recibieron antipsicóticos a largo plazo se retiraron con éxito de su medicamento sin aumento de la DPB o el uso de medicamentos según sea necesario. La interrupción del tratamiento puede ser menos exitosa en pacientes que han tenido síntomas graves.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Debido a los efectos adversos asociados con los antipsicóticos, se han investigado otros medicamentos para el tratamiento de la agitación y la agresión. Un metanálisis de 2011 demostró que los antidepresivos ISRS citalopram y sertralina se asociaron con una mejoría en estos síntomas, con una tasa de efectos adversos similar a la del placebo, aunque la trazodona no fue efectiva. Un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado posterior de citalopram 30 mg diarios versus placebo mostró un número necesario de tratamiento para un beneficio general moderado a marcado en la DPB de 7, pero no hubo diferencia en las puntuaciones de agitación y los pacientes tuvieron un aumento promedio en el intervalo QT corregido de 18 ms. Las estrategias de dosificación de antidepresivos utilizadas en los estudios fueron las mismas que para la depresión, y los investigadores observaron efectos adversos comunes de ISRS, como náuseas e hiponatremia. Es aconsejable prestar atención a la máxima geropsiquiátrica de «comenzar bajo, ir lento, pero ir tan alto como sea necesario» cuando se trata la DPB leve a moderada con ISRS, porque la titulación demasiado rápida puede empeorar la agitación. El citalopram debe iniciarse con 10 mg diarios y la sertralina con 25 mg diarios. Los síntomas objetivo y su frecuencia/gravedad basal deben someterse a una evaluación antes de comenzar el medicamento, y se debe hacer un seguimiento de los pacientes dos o tres semanas después para determinar la respuesta y la tolerabilidad. Si no hay beneficio, pero tampoco efectos adversos, la dosis de citalopram debe aumentar a 20 mg y la sertralina a 50 mg. La sertralina puede aumentarse aún más hasta una dosis máxima de 200 mg diarios. La dosis máxima recomendada de citalopram es de 20 mg al día debido a la prolongación del intervalo QTc a dosis más altas.

Otras farmacoterapias: La combinación de dextrometorfano y quinidina, que tiene aprobación en los Estados Unidos y Europa para el efecto pseudobulbar, se estudió en un solo ensayo aleatorizado, con un beneficio modesto para la agitación pero efectos adversos significativos, especialmente caídas. Prazosina (dosis promedio de aproximadamente 6 mg al día) fue beneficiosa para la DPB sin efectos adversos sobre la presión arterial en un solo estudio con 22 participantes. Los medicamentos que no tienen eficacia clínicamente significativa para la agitación o la agresión incluyen inhibidores de la colinesterasa, memantina, valproato y benzodiazepinas. Una excepción a los hallazgos negativos con respecto a los inhibidores de la colinesterasa en la población con demencia en su conjunto es el posible beneficio para los pacientes con demencia de cuerpos de Lewy y demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, en los que un pequeño tamaño de efecto de 0.se encontró 2, aunque a costa de un aumento de los síntomas motores. Tanto el valproato como las benzodiacepinas se han correlacionado con la aceleración del deterioro cognitivo en pacientes con demencia. El haloperidol es ineficaz para la DPB en general, pero puede ser útil para la agresión. Los cannabinoides (dronabinol, delta-9-tetrahidrocannabinol purificado y nabilona) se evaluaron en una revisión sistemática, en la que las mejores pruebas de ensayos controlados aleatorios no respaldaron el beneficio de una reducción de los síntomas ni de la carga para el cuidador, aunque las diferencias en los eventos adversos fueron mínimas. Entre otras terapias complementarias y alternativas, el único gingko a una dosis de 240 mg/día mostró un beneficio constante para la DPBB en ensayos aleatorizados controlados, aunque estos estudios fueron de calidad baja a moderada.

Intervenciones farmacológicas para la depresión y la apatía

Mientras que la depresión y la apatía son las DPB más comunes, menos estudios han examinado los resultados de la farmacoterapia.

Depresión: Un metanálisis de 10 estudios de diversos antidepresivos para el tratamiento de la depresión en la demencia no mostró diferencia con el placebo en la medida de resultado principal (puntuaciones en las escalas de clasificación de depresión) para los antidepresivos como grupo o cualquier agente individual; aunque hubo beneficio para los ISRS (pero no para otros antidepresivos) con respecto al número de respondedores y remitentes, la calidad de esta evidencia fue menor. Los pacientes que recibieron antidepresivos tuvieron tasas más altas de efectos adversos y de abandono del estudio. En pacientes de edad avanzada sin demencia, hubo una mayor tasa de respuesta a una combinación de citalopram (dosis promedio de 34 mg al día) y metilfenidato (dosis promedio de 16 mg al día) que a cualquier medicamento solo, sin un aumento de los efectos adversos (25677354), pero se desconoce si la combinación sería efectiva en pacientes con demencia, y los beneficios de las dosis de citalopram por debajo del máximo recomendado actualmente de 20 mg al día no se pueden determinar a partir de este estudio. Los ISRS son el tratamiento antidepresivo de elección, con citalopram y sertralina favorecidos debido a menos interacciones medicamentosas que la paroxetina, la fluoxetina o la fluoxetina, que inhiben las enzimas del citocromo p450.

Apatía: El metilfenidato puede mejorar la apatía, la cognición y el funcionamiento modestamente, con un riesgo mínimo de efectos adversos, pero los estudios de inhibidores de la colinesterasa, memantina y antidepresivos no han demostrado un beneficio para la apatía. En el ensayo ADMET de metilfenidato, los pacientes no cumplieron los criterios de exclusión si tenían afecciones cardiovasculares, pero se excluyeron si tenían agitación al inicio; no hubo diferencias con el placebo en los desenlaces cardíacos, pero los pacientes que recibieron metilfenidato tuvieron una mayor pérdida de peso, y dos pacientes con metilfenidato desarrollaron alucinaciones o delirios, en comparación con ninguno en el placebo (no estadísticamente significativo). La respuesta al metilfenidato generalmente ocurre dentro de varios días, por lo que una buena estrategia de dosificación es comenzar la formulación de liberación inmediata a las 2.5 o 5 mg dos veces al día (mañana y tarde) y titular de 2,5 o 5 mg cada semana.

Enfoque general de la farmacoterapia para la DPB

Dados los limitados beneficios generales de la farmacoterapia, es fundamental un enfoque sistemático para implementar y evaluar la DPB. A excepción de las situaciones urgentes que impliquen seguridad, debe haber una línea de base clara y establecida con respecto a la frecuencia y gravedad de los comportamientos objetivo. Se debe administrar un ensayo adecuado de al menos cuatro semanas a la dosis máxima recomendada antes de concluir que son ineficaces. Para evitar abandonar prematuramente una estrategia potencialmente eficaz, educar y apoyar a los cuidadores es un componente vital de este proceso. Los cuidadores deben entender que el cambio a menudo es tan gradual que puede no notarse hasta que se comparen los diarios de comportamiento recientes con los de 3 a 4 semanas antes. Si una intervención (especialmente un medicamento) es realmente ineficaz después de un ensayo adecuado, debe suspenderse y documentarse la falta de beneficio.

Para comportamientos agitados, una vez que se han tratado los síntomas incómodos, se han eliminado los desencadenantes ambientales y se han implementado intervenciones no farmacológicas, la farmacoterapia debe comenzar con citalopram o sertralina; si esto no es efectivo, el siguiente paso sería agregar risperidona o aripiprazol, a menos que el paciente tenga demencia con cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson. En estos casos, el médico puede agregar un inhibidor de la acetilcolinesterasa si el paciente aún no está recibiendo uno; si ya están tomando un inhibidor de la acetilcolinesterasa, la pimavanserina o la quetiapina pueden ser opciones. A pesar de la falta de pruebas de alta calidad para la efectividad, muchos médicos probarán la quetiapina en pacientes con demencia de cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson. Un error común con quetiapina es la dosificación inadecuada; dosis de hasta 200 mg/día son útiles en pacientes con enfermedad de parkinson re sin ningún efecto motor adverso. Los ensayos de reducción progresiva de los antipsicóticos deben realizarse cada 3 a 6 meses (antes si aparecen efectos adversos). Si un antipsicótico no es lo suficientemente beneficioso, se puede probar un antipsicótico alternativo mediante ajuste de dosis cruzado, pero generalmente se debe evitar la olanzapina debido a sus efectos anticolinérgicos y a un beneficio global menor. Por último, la prazosina o la dextrometorfano-quinidina son posibles terapias. En cada paso, es necesario reevaluar y prestar atención a los factores ambientales y a las intervenciones no farmacológicas. La agitación grave o los síntomas agresivos generalmente requieren el inicio inmediato de la terapia antipsicótica para controlar los síntomas, pero esto no debe obviar la necesidad de implementar otras intervenciones al mismo tiempo o intentar interrumpir el tratamiento cuando el paciente se estabilice. Para la depresión, la farmacoterapia debe comenzar con citalopram o sertralina, con la consideración de agregar metilfenidato si hay una respuesta limitada después de un ensayo adecuado del antidepresivo. Si los síntomas no responden, suspenda el medicamento.

Pacientes refractarios al tratamiento

Las terapias de neuroestimulación pueden tener una función en los pacientes refractarios. Si bien los ensayos aleatorizados y controlados no han encontrado ningún beneficio de la estimulación transcraneal de corriente continua, la estimulación magnética transcraneal repetitiva fue beneficiosa en la mayoría de los estudios, con efectos adversos mínimos. La terapia electroconvulsiva es altamente efectiva y segura para la depresión geriátrica y también ha demostrado eficacia y tolerabilidad tanto para la depresión como para la agitación/agresión en pacientes con demencia. La disponibilidad de estas terapias suele ser un factor limitante.