Esteatohepatitis no alcohólica: Factores de riesgo y Diagnóstico

Significación clínica de NASH

Los sujetos con EHGNA tienen un mayor riesgo de muerte en comparación con la población general, siendo la muerte relacionada con la enfermedad hepática la tercera causa de muerte más común. Sin embargo, el pronóstico de los sujetos con EHGNA refleja el subtipo histológico de enfermedad. Los sujetos con hígado graso tienen un curso relativamente benigno y tienen un bajo riesgo de desarrollar morbilidad o mortalidad relacionada con el hígado. Por ejemplo, Dam-Larsen y sus colegas siguieron a 109 pacientes con esteatosis hepática comprobada mediante biopsia sin inflamación ni fibrosis, durante una mediana de 16,7 años; solo un paciente desarrolló cirrosis y posteriormente murió a causa de su enfermedad hepática. Por el contrario, la EHNA es más frecuentemente progresiva y puede llevar a cirrosis con complicaciones de carcinoma hepatocelular (CHC), insuficiencia hepática y muerte relacionada con el hígado o la necesidad de trasplante de hígado. La insuficiencia hepática subfulmina es una presentación rara de EHNA, pero se ha notificado en pacientes con presunta cirrosis no reconocida que se descompensan debido a un insulto desconocido. Además de la morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado, los sujetos con EHNA tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardíacas.

Cirrosis & Muerte relacionada con el hígado

Los estudios de historia natural de NASH tienen un número pequeño de sujetos (<80) y generalmente se originan en centros de referencia con sujetos sometidos a biopsia hepática. Por lo tanto, todos los estudios que sufren un grado de sesgo y generalización de los resultados a la comunidad en general deben evaluarse con cierta cautela. La prevalencia de cirrosis en estos estudios oscila entre el 4 y el 14% en períodos de seguimiento de 8 a 21 años. Una cohorte de 71 sujetos de NASH de Suecia encontró que el 10% desarrolló enfermedad hepática terminal en un promedio de 13,7 años. Estos sujetos tuvieron más probabilidades de morir por causas relacionadas con el hígado en comparación con los controles emparejados por edad y sexo de la población general (2,8 frente a 0,2%; p = 0,04). De manera similar, el 6% de los sujetos de una cohorte de 51 sujetos de NASH, también de Suecia, murieron por complicaciones de enfermedad hepática durante una mediana de 24 años. La tasa de mortalidad relacionada con el hígado más alta de 17,5% se ha notificado en una cohorte de 57 sujetos de NASH de la Clínica Cleveland (OH,EE.UU.) seguidos durante una mediana de 18,5 años. No está claro qué proporción de sujetos tenía cirrosis al inicio, lo que llevaría a una mayor mortalidad relacionada con el hígado con el tiempo.

Una vez que los sujetos con EHNA desarrollan cirrosis, corren el riesgo de descompensación y muerte. En una cohorte de 152 sujetos de EHNA con cirrosis seguidos durante 10 años, el 45% había desarrollado un episodio de descompensación, mientras que el 14% murió por causas relacionadas con el hígado. La tasa de mortalidad relacionada con el hígado fue significativamente inferior a la de un grupo compatible de sujetos con cirrosis debida a hepatitis C crónica (29%). Una cohorte australiana de 23 pacientes cirróticos con NASH encontró una supervivencia general similar de 84% a los 10 años. Sin embargo, la supervivencia no fue diferente en comparación con los pacientes con cirrosis por hepatitis C crónica, aunque esto puede estar relacionado con un tamaño de muestra relativamente pequeño. En resumen, la tasa de mortalidad relacionada con el hígado de los sujetos con EHNA es más alta que la población general y es probablemente del orden del 2-5% cada 10 años, aunque es más alta en presencia de cirrosis.

Carcinoma hepatocelular

Aunque en los informes de casos se ha demostrado que el CHC puede presentarse en EHNA en ausencia de cirrosis, esto es claramente inusual. La incidencia anual acumulada de CHC en sujetos con cirrosis relacionada con EHNA es de aproximadamente 2,6%, aunque es de dos a tres veces menor que con cirrosis crónica por hepatitis C. Los factores de riesgo para el desarrollo de CHC son la edad avanzada y el consumo previo de alcohol.

Trasplante hepático

Una vez que los sujetos con cirrosis relacionada con NASH desarrollan un episodio de descompensación o CHC, pueden ser adecuados para el trasplante hepático. Las tasas de trasplante realizado para NASH han aumentado en los Estados Unidos en los últimos 10 años, pasando de 0,1% en 1996 a 4,7% en 2007. El trasplante hepático puede estar indicado en un mayor número de sujetos con cirrosis de NASH, sin embargo, la vejez, la enfermedad vascular y las complicaciones diabéticas pueden ser barreras para la activación. Los resultados del trasplante hepático de EHNA son equivalentes a los del trasplante para otras etiologías, con tasas de supervivencia a 5 años del orden de 71-75%. La EHNA recurrente en el hígado del donante es relativamente común, y ocurre en el 20-33% de los casos. Mientras que el desarrollo de fibrosis con fibrosis peri portal moderada se puede observar en cerca del 20% de los pacientes a los 18 meses después del trasplante». La dosis acumulada de esteroides puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de EHNA recidivante, sin embargo, no se ha relacionado con un aumento de la pérdida del injerto. Un estudio encontró que los sujetos trasplantados por EHNA tenían un mayor riesgo de rechazo agudo, sin embargo, esto debe confirmarse en estudios más grandes de otros centros.

Enfermedad cardiovascular

La enfermedad hepática grasa no alcohólica está estrechamente asociada con el síndrome metabólico e, que es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, no es sorprendente que la enfermedad cardiovascular sea una de las principales causas de muerte en sujetos con EHGNA. Los sujetos con cirrosis relacionada con NASH tienen más probabilidades de tener factores de riesgo metabólicos y enfermedad cardiovascular en comparación con los sujetos con cirrosis relacionada con otras etiologías. Los pacientes con EHGNA tienen un perfil lipídico proaterogénico adverso con niveles pequeños de lipoproteínas densas de baja densidad y niveles reducidos de lipoproteínas grandes de alta densidad, niveles sistémicos elevados de citoquinas proaterogénicas y metabolismo cardíaco alterado en comparación con controles compatibles. Además, los sujetos con EHGNA tienen una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en comparación con controles emparejados independientes de otros factores de riesgo cardiovascular. De manera similar, un metanálisis de estudios de cohortes grandes ha demostrado que los niveles de γ-glutamiltransferasa predicen la incidencia de eventos vasculares, con un aumento de cada unidad de γ-glutamiltransferasa que aumenta el riesgo en un 34%. Los individuos con EHNA parecen propensos a tener un mayor riesgo de enfermedad vascular en comparación con aquellos con esteatosis simple, con un mayor grosor de la íntima media de la carótida y un mayor riesgo y un riesgo elevado de muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares en los individuos con EHNA.