Estrategia 6I: Toma de Decisiones Compartida

Contenido

6.I. 1. El problema
6.I. 2. La Intervención
6.I. 3. Beneficios de Esta Intervención
6.I. 4. Ejecución de esta Intervención

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Toma de decisiones compartida
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6.I. 1. El problema

Aunque los pacientes están mucho más informados de lo que estaban incluso hace 20 o 30 años, algunas personas expresan frustración e insatisfacción con su atención porque sienten que no tienen una participación adecuada (si es que la tienen) en las decisiones que los médicos están tomando sobre su salud y sus vidas. Un elemento de este problema es que los pacientes a menudo no saben lo suficiente sobre sus opciones de tratamiento para tomar decisiones informadas. En particular, es posible que no comprendan la base de pruebas en que se basan las decisiones que se les ofrecen.

Otro factor que contribuye es que los proveedores no siempre apoyan la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones. En algunos casos, los médicos apoyan el concepto, pero no saben cómo hacerlo realidad.

Lo que complica el proceso de toma de decisiones es el hecho de que las decisiones relacionadas con las pruebas preventivas, los exámenes de diagnóstico y las opciones de tratamiento a menudo dependen de las preferencias de los médicos (que pueden estar moldeadas por la formación médica, las normas locales o la experiencia personal) en lugar de la evidencia científica. Las variaciones resultantes en la atención en todo el país son enormes y están bien documentadas. (Para obtener evidencia de variaciones geográficas, consulte el Atlas de Dartmouth.) Sin embargo, las únicas variaciones de conducción preferentes deben ser las del paciente. Este es un principio fundamental de la toma de decisiones compartida.

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6.I. 2. La Intervención

La toma de decisiones compartida es un modelo de atención centrada en el paciente que permite y alienta a las personas a desempeñar un papel en las decisiones médicas que afectan su salud. Funciona en dos locales:

• En primer lugar, los consumidores con buena información pueden participar y participarán en el proceso de toma de decisiones médicas haciendo preguntas informadas y expresando valores y opiniones personales sobre sus afecciones y opciones de tratamiento.
• En segundo lugar, los médicos respetarán los objetivos y preferencias de los pacientes y los utilizarán para guiar las recomendaciones y los tratamientos.

Mientras que algunos críticos de la toma de decisiones compartida sostienen que los pacientes no pueden o no están dispuestos a tomar sus propias decisiones de atención médica, hay evidencia considerable de que los pacientes desean más información y una mayor participación en la toma de decisiones en asociación con sus médicos.1-3 La innovación de la toma de decisiones compartida es el uso de herramientas basadas en la evidencia, conocidas como ayudas para la decisión del paciente, para informar a los pacientes y ayudarlos a establecer sus propios objetivos y aclarar sus valores.

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6.I. 3. Beneficios de esta Intervención

Se ha encontrado que la mejora de la calidad de las consultas médicas tiene un efecto positivo en la calidad de las decisiones de tratamiento, la calidad de la comunicación paciente-médico y la satisfacción de pacientes y médicos. En concreto, la investigación sobre el impacto de esta intervención ha encontrado:

• La participación del consumidor puede aumentar la satisfacción del paciente y conducir a mejores resultados de salud.4-6
• Los pacientes facultados para tomar decisiones sobre su salud que reflejen mejor sus preferencias personales a menudo experimentan resultados de salud más favorables, como una disminución de la ansiedad, una recuperación más rápida y un mayor cumplimiento de los regímenes de tratamiento.7
• Una mayor participación de los consumidores en la toma de decisiones conduce a una menor demanda de recursos de atención de la salud.8

Desde que este enfoque se desarrolló por primera vez a principios de la década de 1980, se han reunido pruebas considerables sobre la eficacia de las ayudas para la toma de decisiones de los pacientes. Estas herramientas aumentan el conocimiento, mejoran las estimaciones de riesgo, aumentan la participación del paciente en las decisiones y ayudan a aclarar las preferencias de tratamiento.9 La investigación también sugiere que el uso de ayudas para la toma de decisiones puede aumentar la riqueza de las discusiones entre el médico y el paciente. En un estudio, tanto los pacientes como los médicos se beneficiaron de un mayor nivel de comprensión que permitió que las discusiones se centraran en las compensaciones críticas de riesgo/beneficio en lugar de simplemente describir alternativas de tratamiento.10

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6.I. 4. Aplicación de esta intervención

El objetivo de la toma de decisiones compartida es garantizar que::

• los pacientes entienden sus opciones y los pros y los contras de esas opciones, y los objetivos y preferencias de tratamiento del paciente se utilizan para guiar las decisiones.

Un paso clave en la toma de decisiones compartida es asegurarse de que los pacientes estén completamente informados sobre su condición médica y sus opciones. Los consumidores tienen acceso a una variedad de fuentes para dicha información, incluidos médicos, amigos y familiares, sitios web y materiales impresos como folletos y artículos de revistas. Las ayudas para la toma de decisiones de los pacientes van más allá de ese tipo de información para explicar los problemas de manera justa y clara, destacando los pros y los contras de cada opción y brindando apoyo a los usuarios para aclarar y expresar sus objetivos y preferencias personales. Las buenas ayudas para la toma de decisiones, ya sean en la Web, en vídeo o en papel, son equilibradas y no fomentan un enfoque de tratamiento sobre los demás. Se pueden usar antes, durante y después de las visitas para atención médica,11 y se pueden aplicar a una variedad de afecciones médicas, así como a la medicina preventiva general. Las aplicaciones educativas también se pueden usar para preparar a los pacientes para diversos procedimientos o explicar lo que necesitan saber después de la cirugía.12

El desafío para las ayudas a la toma de decisiones de los pacientes es mantenerse al ritmo de los cambios rápidos, incluidas las nuevas alternativas de tratamiento y la nueva información sobre la eficacia y las complicaciones del tratamiento.13 Mantener actualizadas las ayudas a la toma de decisiones es una empresa importante.14 Las normas internacionales para el desarrollo de este tipo de ayudas a la toma de decisiones para pacientes proporcionan orientación a los desarrolladores, así como a los usuarios potenciales, para evaluar la calidad de las ayudas a la toma de decisiones disponibles, incluidas las desarrolladas por empresas comerciales.15

Un elemento relacionado del modelo de toma de decisiones compartida es que los pacientes deben asumir cierta responsabilidad de identificar y aprovechar la información y hablar para compartir sus preocupaciones, objetivos y preguntas con su equipo de atención médica. Esto puede implicar revisar la información antes o después de una visita, y tal vez completar una evaluación de su comprensión y objetivos. También puede implicar trabajar con un entrenador o asistir a un grupo de apoyo o programa educativo ofrecido en la comunidad.

Otro paso importante en la toma de decisiones compartida es que el médico involucre al paciente en el proceso de toma de decisiones. Si bien el derecho de los pacientes a tomar decisiones informadas es bien aceptado, no siempre se aplica bien.16 La toma de decisiones compartida requiere una » modificación de la relación entre el paciente y el proveedor y el reconocimiento de la capacidad de los pacientes para participar en la toma de decisiones que afectan sus vidas.»17 Por lo tanto, una clave para el éxito radica en capacitar a los médicos y a otros miembros del equipo de atención para::

• comunicar con claridad los riesgos y beneficios,
• obtener los objetivos y las preferencias de tratamiento de los pacientes, y
• respetar los valores, preferencias y necesidades expresadas del paciente al hacer recomendaciones de atención.18

Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones clínicas, como las calculadoras de riesgos, pueden desempeñar un papel útil en el proceso compartido de toma de decisiones. También es útil utilizar un enfoque de equipo para la toma de decisiones compartida que involucre a enfermeras, entrenadores de salud y administradores de casos, para que informar a los pacientes y respetar sus objetivos y preferencias ocurra en todas las interacciones.

Un último elemento a considerar es una evaluación de la medida en que los pacientes participan de manera significativa en la toma de decisiones para pruebas y tratamientos médicos. Específicamente, las organizaciones que implementan la toma de decisiones compartida pueden hacer un seguimiento con los pacientes para determinar si entendieron que tenían opciones, cuánto se discutieron los riesgos y beneficios de cada opción y si se discutieron sus preferencias. Este tipo de retroalimentación puede ayudar a identificar dónde puede faltar el proceso de toma de decisiones compartida y cómo puede mejorarse.

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1. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. ¿Qué papel desean desempeñar los pacientes en la toma de decisiones sobre el tratamiento? Arch Intern Med 1996; 156 (13): 1414-20.
2. Guadagnoli E, Ward P. Participación del paciente en la toma de decisiones. Soc Sci Med 1998; 47 (3): 329-39.
3. Coulter A. El paciente autónomo: acabar con el paternalismo en la atención médica. Londres: Nuffield Trust; 2002.
4. Greenfield S, Kaplan S, Ware JE Jr. Expandiendo la participación del paciente en la atención. Efectos en los resultados de los pacientes. Ann Intern Med 1985;102 (4): 520-8.
5. Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE Jr., et al. Participación de los pacientes en la atención médica: efectos sobre el control del azúcar en la sangre y la calidad de vida en la diabetes. J Gen Intern Med 1988; 3 (5): 448-57.
6. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. Evaluar los efectos de las interacciones médico-paciente en los resultados de la enfermedad crónica. Atención médica 1989; 27 (3 Suppl): S110-27.
7. Guadagnoli E, Sala P. Participación del paciente en la toma de decisiones. Soc Sci Med 1998; 47 (3): 329-39.
8. Devine EC y Cook TD. Un análisis meta-analítico de los efectos de las intervenciones psicoeducativas en la duración de la estancia hospitalaria postquirúrgica. Nurs Res 1983; 32 (5): 267-74.
9. Onel E, Hamond C, Wasson JH, et al. Evaluación de la viabilidad y el impacto de la toma de decisiones compartida en el cáncer de próstata. Urology 1998; 51 (1): 63-6.
10. Mecánico D. Cuestiones relacionadas con la promoción de la salud. Soc Sci Med 1999; 48 (6): 711-8.
11. Onel E, Hamond C, Wasson JH, et al. Evaluación de la viabilidad y el impacto de la toma de decisiones compartida en el cáncer de próstata. Urology 1998; 51 (1): 63-6.
12. Mecánico D. Problemas en la promoción de la salud. Soc Sci Med 1999; 48 (6): 711-8.
13. Instituto de Medicina. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century (en inglés). Washington, DC, National Academy Press; 2001.
14. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. ¿Qué papel desean desempeñar los pacientes en la toma de decisiones sobre el tratamiento? Arch Intern Med 1996;156 (13):1414-20.
15. Towle A, Godolphin W. Marco para la enseñanza y el aprendizaje para la toma de decisiones compartida informada. BMJ 1999; 319 (7212): 766-71.
16. Instituto de Medicina. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (en inglés). Washington, DC, National Academy Press; 2001.
17. Deber RB, Kraetschmer N, Irvine J. ¿Qué papel desean desempeñar los pacientes en la toma de decisiones sobre el tratamiento? Arch Intern Med 1996; 156 (13): 1414-20.
18. Towle A, Godolphin W. Marco para la enseñanza y el aprendizaje para la toma de decisiones compartida informada. BMJ1999; 319 (7212): 766-71.

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