Evaluación Angiográfica de Puntuaciones en Cinta de Correr de Alto Riesgo en Pacientes Con Angina Inestable Según Sexo, Edad o Uso de Fármacos Con Efecto Cronotrópico Negativo | Revista Española de Cardiología
INTRODUCCIÓN
La prueba de esfuerzo convencional sigue siendo la prueba de estratificación de riesgo más utilizada en nuestro entorno. Sin embargo, se ha demostrado que la prueba de esfuerzo convencional tiene menos sensibilidad y especificidad que la ecocardiografía de esfuerzo y la gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo.1
Se han desarrollado diferentes escalas de riesgo derivadas de reuniones consensuadas de grupos de expertos (como los criterios de alto riesgo definidos por la Sociedad Española de Cardiología2 o el Colegio Americano de Cardiología/American Heart Association3) para mejorar el rendimiento de las pruebas de esfuerzo convencionales. Con el mismo fin,también se han analizado y validado estudios prospectivos (como la puntuación de la cinta de correr de Duke 4,la puntuación de pronóstico de Veterans Affairs 5,el Índice de ST/Frecuencia Cardíaca (HR) 6 y la puntuación de pronóstico de West Virginia 7).
Sin embargo, a pesar de que las sociedades científicas8 recomiendan el uso de tales escalas, esto no se ha convertido en una práctica clínica generalizada o habitual. Además, debido a la gran cantidad de escalas que han aparecido en los últimos años, no existe uniformidad con respecto a lo que entendemos como una prueba de ejercicio convencional para alto riesgo.
Nuestro objetivo fue comparar todas estas escalas de riesgo con el parámetro clásico que suele definir una prueba de ejercicio como positiva, i. e., depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥1 mm en 3 situaciones en las que la prueba de esfuerzo en cinta de correr ha sido menos estudiada, es decir, en mujeres, pacientes de edad avanzada o en tratamiento con betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, y preguntarse si esto aporta información adicional.
Por lo tanto, evaluamos la utilidad diagnóstica de estos scores de cinta de correr de alto riesgo al detectar, mediante coronariografía, enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad de 3 vasos o enfermedad de 2 vasos con trastorno significativo de la arteria descendente anterior proximal, en relación con la edad, el sexo o el uso de agentes cronotrópicos negativos.
MÉTODOS
Pacientes
Entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 1998, se seleccionaron para el estudio todos los pacientes ingresados en el Hospital Universitario Central de Asturias con diagnóstico de angina inestable primaria, mayores de 75 años, sometidos a pruebas pronósticas en cinta de correr y que no cumplían los siguientes criterios de exclusión:
1. Habían sido sometidos a revascularización miocárdica previa.
2. Presentar limitaciones físicas que dificultan las pruebas de ejercicio en cinta de correr.
3. Presentar un electrocardiograma (ECG) basal que dificulta la interpretación de la prueba de ejercicio en cinta caminada8 (síndrome de preexcitación, ritmo ventricular de ritmo electrónico, bloqueo completo del haz de rama izquierda o depresión del segmento ST >1 mm en reposo).
4. La necesidad, por inestabilidad clínica, de revascularización miocárdica urgente durante el ingreso.
De estos, 469 pacientes que habían sido sometidos a cateterismo cardíaco de acuerdo con los criterios del cardiólogo en funciones, siguiendo las recomendaciones estándar, fueron incluidos en este estudio.9 El diagnóstico de angina inestable primaria se realizó según la definición de Braunwald.10
Prueba de esfuerzo en cinta de correr
Se realizó una prueba de esfuerzo una vez que el paciente se había estabilizado clínicamente durante más de 48 h con tratamiento médico estándar. La prueba se hizo a través de una cinta de correr, de acuerdo con el protocolo de Bruce.11 La presión arterial y un ECG de 12 derivaciones se registraron antes de la prueba, en el último minuto de cada etapa y cada 3 min en la fase de recuperación. El ECG estándar de 12 derivaciones se monitorizó durante la prueba. Los criterios para finalizar la prueba fueron: a) hipotensión durante la prueba; b) arritmias ventriculares malignas; c) depresión marcada del segmento ST (≥3 mm); y d) síntomas limitantes del ejercicio como angina de pecho, disnea o agotamiento. Una respuesta anormal del segmento ST al ejercicio se definió como depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥1 mm medida a 80 ms después del punto J o un segmento ST elevado ≥1 mm en derivaciones sin onda Q patológica (excluyendo la derivación aVR).
Se aplicaron las siguientes escalas a todos los pacientes incluidos en este estudio (Apéndice):
1. Depresión del segmento ST: prueba en cinta de correr definida como positiva si presenta depresión horizontal o descendente del segmento ST ≥1 mm medida a 80 ms después del punto J.
2. Criterios de alto riesgo de SSC2: la prueba en cinta de correr se define como positiva si cumple al menos un criterio de alto riesgo de SSC para la prueba de ejercicio en cinta de correr.
3. Criterios de alto riesgo ACC/AHA3: la prueba en cinta de correr se define como positiva si cumple al menos un criterio de alto riesgo ACC/AHA para la prueba de ejercicio en cinta de correr.
4. Puntuación de la cinta de correr Duke 4: la puntuación de la cinta de correr Duke normalmente oscila entre 25 y +15. Estos valores corresponden a un grupo de bajo riesgo (puntuación ≥ + 5), de riesgo moderado (puntuación =≥-10 y ≥+4) y de alto riesgo (puntuación ≥-11). La prueba en cinta de correr se definió como positiva si arrojaba una puntuación ≥11.
5. Puntuación pronóstica de Veterans Affairs 5: los valores calculados corresponden a un grupo de bajo riesgo (puntuación
6. Índice ST / HR6: la prueba en cinta de correr se definió como positiva si arrojaba una puntuación en el índice ST/HR ≥3,3 µV / latido / min.
7. Puntuación pronóstica de West Virginia 7: las siguientes puntuaciones corresponden a un grupo de bajo riesgo (0-39 puntos), riesgo intermedio (40-60 puntos) y alto riesgo (>60 puntos). La prueba de la cinta de correr se definió como positiva si arrojaba una puntuación de > 60.
Estudio de cateterismo cardíaco
Todos los pacientes se sometieron a ventriculografía izquierda electiva y angiografía coronaria antes del alta. La estenosis coronaria se definió como significativa si había obstrucción > 70% del diámetro del vaso, excepto para el tronco coronario izquierdo, cuando la estenosis se consideró significativa si era >50%. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos, dependiendo de si presentaban durante la coronariografía: a) enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad de 3 vasos o enfermedad de 2 vasos con trastorno significativo de la arteria descendente anterior proximal; o b) enfermedad de 2 vasos sin trastorno significativo de la arteria descendente anterior proximal, enfermedad de un solo vaso o irregularidades no significativas.
Comparación entre la Angiografía Coronaria y la Prueba Estándar en Cinta de Correr
Se estudió la utilidad diagnóstica de la prueba en relación con las lesiones encontradas a través de la angiografía coronaria. Se calcularon los siguientes datos en relación con estos resultados: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y cociente de probabilidad positivo (sensibilidad/1 especificidad) y negativo (especificidad/1 sensibilidad) para depresión del segmento ST ≥1 mm, los criterios de alto riesgo de SSC y ACC/AHA, las puntuaciones pronósticas de Veterans Affairs y West Virginia, y el índice de ST/HR en cada grupo de estudio (mujeres y hombres, P
RESULTADOS
Características Demográficas y Clínicas
Un total de 469 pacientes se incluyeron de forma consecutiva, 381 hombres y 88 mujeres, con una mediana de edad de 62 años (rango, 26-75 años); 180 pacientes (38.38%) tenían ≥65 años de edad y 366 (78,04%) estaban tomando agentes cronotrópicos negativos o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos en el momento de la prueba. En cuanto al ECG al ingreso, 51 (10,87%) pacientes presentaron depresión del segmento ST >1 mm en 2 derivaciones contiguas, 115 (24,52%) presentaron onda T invertida >1 mm en 2 derivaciones contiguas, 66 (14,07%) presentaron alteraciones inespecíficas en la repolarización y 237 (50,53%) presentaron ECG basal normal. Las demás características se muestran en la Tabla 1.
Evaluación de la Prueba de Esfuerzo en Cinta de Correr y Estudio de Coronariografía
Prueba de Esfuerzo en Cinta de correr
La prueba de esfuerzo en cinta de correr se realizó 48 h después del ingreso hospitalario. De los 469 pacientes, 222 (47,33%) estaban tomando betabloqueantes al someterse a la prueba; 396, antagonistas del calcio (175 , dihidropiridinas y 221 , no dihidropiridinas), y 374 (79,74%), nitratos.
La mediana del tiempo de ejercicio fue de 5,20 min (rango, 1-17 min). De los 469 pacientes, 71 (15.14%) no alcanzó la fase II del protocolo Bruce, 241 (51,38%) completaron la fase I del protocolo pero no pudieron alcanzar la fase III, 111 (23,67%) completaron las fases I y II pero no pudieron alcanzar la fase IV, y 46 (9,81%) superaron la fase III. La presión arterial sistólica máxima mediana fue de 160 mm Hg, con un producto doble promedio de 18 450. El porcentaje medio de la frecuencia cardíaca máxima teórica esperada por edad fue del 70,7%, oscilando entre el 43,2 y el 100% de la frecuencia cardíaca máxima teórica esperada para esas edades.
Los resultados de los 469 pacientes mostraron que 288 presentaban depresión del segmento ST ≥1 mm, de modo que 261 presentaban criterios de alto riesgo según la ES. Las puntuaciones de alto riesgo fueron presentadas por 368 pacientes de acuerdo con los criterios de ACC/AHA, mientras que 105 presentaron una puntuación de Duke en cinta de correr de alto riesgo. En cuanto a la puntuación pronóstica de Asuntos de Veteranos: 197 presentaron criterios de alto riesgo. Con respecto al índice ST / HR: 213 presentaron criterios de alto riesgo. Finalmente, 285 pacientes presentaron riesgo alto según el puntaje pronóstico de West Virginia.
Angiografía coronaria
Según el número de vasos afectados, 139 pacientes presentaron enfermedad del tronco coronario izquierdo, enfermedad de 3 vasos o enfermedad de 2 vasos con trastorno significativo de la arteria descendente anterior proximal; 330 pacientes presentaron enfermedad de 2 vasos sin trastorno significativo de la arteria descendente anterior proximal, enfermedad de un solo vaso o irregularidades insignificantes, de los cuales 114 presentaron estenosis coronaria
Validez diagnóstica de Depresión del Segmento ST y Puntuaciones de Riesgo de Ejercicio en cinta de correr Según Sexo
Los criterios de alto riesgo del ACC/AHA mostraron una alta sensibilidad (>96%) y un valor predictivo negativo (>94%) en ambos grupos, en contraste con el Duke puntuación en cinta de correr con alta especificidad (>80%). El resto de criterios y puntuaciones presentaron valores intermedios. La Tabla 2 muestra los resultados para cada grupo y las comparaciones entre grupos.
Validez Diagnóstica de la Depresión del Segmento ST y Puntuaciones de Riesgo de Ejercicio en Cinta de Correr Según la Edad
La puntuación de cinta de correr de Duke presentó una alta especificidad (> 82%), en el grupo de pacientes de 65 años. Los criterios de alto riesgo de ACC/AHA mostraron una alta sensibilidad (> 95%) y un alto valor predictivo negativo (>95%). El resto de criterios y puntuaciones presentaron valores intermedios. En la Tabla 3 se presentan los resultados para cada grupo y las comparaciones entre grupos.
Validez Diagnóstica de la Depresión del Segmento ST y las Puntuaciones de Riesgo de Ejercicio en Cinta de Correr Según el Uso de Agentes Cronotrópicos Negativos
Los criterios de alto riesgo de ACC/AHA presentaron alta sensibilidad (>95%) y alto valor predictivo negativo (>95%) en ambos grupos. La puntuación de la cinta de correr de Duke presentó una alta especificidad (> 82%). El resto de criterios y puntuaciones presentaron valores intermedios. En la Tabla 4 se presentan los resultados para cada grupo y las comparaciones entre grupos.
DISCUSIÓN
La mayoría de los índices de alto riesgo para la prueba de esfuerzo en cinta de correr se han construido sobre la base de poblaciones masculinas 4-7 Pocos estudios han evaluado estas escalas en Europa12 o España.13 Por lo tanto, está abierto a discusión si la utilidad de estas escalas puede extrapolarse a las mujeres, a los pacientes de edad avanzada y a nuestro entorno.
En nuestro trabajo, los criterios de alto riesgo ACC/AHA generalmente mostraron mayor sensibilidad y valor predictivo negativo en los diferentes subgrupos que el resto de los criterios y puntuaciones de riesgo, mientras que la puntuación de la cinta de correr de Duke ofreció mayor especificidad. Sin embargo, si consideramos los valores predictivos y los valores de la razón de verosimilitud positiva en todos los grupos estudiados, encontramos que la información que contribuye a las escalas de depresión del segmento ST no es muy concluyente, a excepción de los criterios de alto riesgo ACC/AHA, ya que la ausencia de estos criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo en cinta de correr hace que las probabilidades de encontrar enfermedad coronaria grave por angiografía sean al menos 8 veces menos probables.
El análisis de los resultados del grupo femenino muestra que la sensibilidad de la depresión del segmento ST para detectar enfermedad coronaria grave fue menor que la del grupo masculino, mientras que la especificidad fue mayor. Aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos, son comparables a los hallazgos de otros estudios.14 Probablemente no se deban a las características y metodología de la prueba en sí,ya que otros trabajos han demostrado que la sensibilidad de la prueba de esfuerzo ecocardiográfica es menor en las mujeres15, sino a la diferente forma en que la enfermedad coronaria se presenta en mujeres donde hay una mayor incidencia de disfunción microvascular y espasticidad coronaria.16
Otra población que no ha sido suficientemente estudiada es el grupo de población >65 años. En la actualidad no hay estudios que hayan evaluado la prueba de esfuerzo en cinta de correr en pacientes > 85 años9; parece que se pueden distinguir diferentes subgrupos entre los 65 y los 85 años de edad. La prueba de esfuerzo en cinta de correr en pacientes > 75 años no parece aportar información pronóstica significativa, ya que parece incapaz de dividir a estos pacientes en diferentes grupos de riesgo.17 Sin embargo, la prueba de esfuerzo en cinta de correr en la cohorte de pacientes entre 65 y 75 años permite estratificar el riesgo en estos pacientes, y variables como la depresión del segmento ST, la capacidad funcional y la puntuación en cinta de correr de Duke pueden considerarse factores pronósticos independientes18 en este grupo de edad.
En nuestro trabajo, los criterios de alto riesgo del ACC/AHA y la puntuación pronóstica de West Virginia tuvieron una alta sensibilidad con respecto a la depresión del segmento ST en el grupo de pacientes >65 años, mientras que la puntuación de la cinta de correr de Duke tuvo una alta especificidad en este grupo estadísticamente significativo.
Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos retrasan la aparición de signos de isquemia coronaria en la prueba de ejercicio en cinta de correr.19 Sin embargo, varios trabajos20 han demostrado que la toma de betabloqueantes no interfiere significativamente con la utilidad diagnóstica de la prueba de ejercicio en cinta de correr. Debido a estos hallazgos y a la reacción21 que puede ocurrir tras la retirada brusca de estos fármacos, las sociedades científicas2,8 aconsejan que la decisión de interrumpir la administración de estos fármacos al realizar una prueba de ejercicio en cinta de correr se tome de forma individual, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de cada caso.
Si comparamos la utilidad diagnóstica de los valores de depresión del segmento ST con las puntuaciones de riesgo en el grupo que tomaba agentes cronotrópicos negativos, encontramos que los criterios de alto riesgo ACC/AHA y el puntaje pronóstico de West Virginia presentaron una alta sensibilidad, mientras que el puntaje de cinta de correr de Duke mostró una alta especificidad. Estos valores coinciden con los del grupo que no recibió tratamiento cronotrópico negativo.
En nuestro trabajo, la depresión del segmento ST y la puntuación de la cinta de correr de Duke no cambiaron sus valores con respecto a la utilidad diagnóstica según el sexo, la edad o la toma de agentes cronotrópicos negativos. Los criterios de ACC/AHA presentaron mayor valor predictivo positivo en el grupo de mayor edad.
En general, los criterios de CSS presentaron menor sensibilidad que los criterios de ACC/AHA, lo que parece explicarse por el hecho de que los criterios de CSS son más restrictivos al interpretar un resultado como de alto riesgo.
La utilidad diagnóstica del puntaje pronóstico de Veterans Affairs se ve claramente afectada por el sexo (debido a que el modelo predictivo de esta escala se desarrolló en un grupo masculino 5) y no aporta información relevante para evaluar el segmento ST. Una posible explicación de esto podría ser que en nuestro estudio solo el 13,65% de nuestros pacientes presentaban una función sistólica deprimida, por lo que podríamos estar tratando con una población de bajo riesgo (probablemente con una tasa de mortalidad anual inferior a la predicha por una puntuación de Asuntos de Veteranos de bajo riesgo del 2% 5).
El índice ST/HR presentó menor valor predictivo negativo en el grupo bajo agentes cronotrópicos negativos, menor especificidad en el grupo de pacientes mayores y también menor sensibilidad y valor predictivo en el grupo femenino. Todos estos hallazgos concuerdan con los resultados de estudios anteriores22 que demostraron que el índice ST/HR no aporta ninguna información adicional a los criterios diagnósticos clásicos de la prueba de esfuerzo en cinta de correr, como la respuesta del segmento ST.
El puntaje pronóstico de West Virginia presentó valores más equilibrados en cuanto a la utilidad y probablemente podría considerarse una alternativa a los criterios ACC / AHA y el puntaje de cinta de correr de Duke en los grupos de pacientes de más edad y mujeres, ya que en estos subgrupos presentó mayor capacidad predictiva. Esto parece explicarse por el hecho de que este índice se construyó por separado para hombres y mujeres, con una edad promedio de 62 años.7
Limitaciones del estudio
Una de las razones que explican la gran variación en los resultados de los estudios que intentan evaluar la prueba de esfuerzo en cinta de correr como herramienta diagnóstica es la dificultad para encontrar una población de estudio que no presente sesgo de selección. Para tratar de evitar este sesgo, decidimos estudiar una población de pacientes en la que los protocolos de ejercicio utilizados se basaban únicamente en los síntomas, y en la que sabíamos, a priori, que la aparición de una respuesta anormal bajo la prueba de ejercicio en cinta de correr generalmente conduciría a una angiografía coronaria. Por lo tanto, decidimos centrar nuestro estudio en una población de pacientes con angina inestable médicamente estabilizada en un período previo a la introducción de troponina T o I como marcador de riesgo. Este hecho no invalida la interpretación de estos resultados, ya que trabajos posteriores han demostrado la utilidad de la prueba de esfuerzo en cinta de correr en poblaciones con síndrome coronario agudo y niveles elevados de troponina.Además, los niveles de sensibilidad y especificidad encontrados en nuestro estudio son similares a los encontrados en metanálisis previos24, que tuvieron una sensibilidad media del 75% y una especificidad del 66% en cuanto a la prueba de esfuerzo en cinta para detectar enfermedad coronaria grave.
CONCLUSIONES
Los criterios de alto riesgo ACC/AHA y la puntuación de la cinta de correr de Duke agregaron información relevante para evaluar el segmento ST de forma aislada, sin que esto se viera afectado por el sexo, la edad o el uso de agentes cronotrópicos negativos. El uso de estos criterios permitiría identificar una población de alto riesgo que se beneficiaría de una estrategia de revascularización. Estos hallazgos concuerdan con las recomendaciones de las sociedades científicas2,8 que aconsejan que no se deben retirar los agentes cronotrópicos negativos en pacientes con fuerte sospecha de enfermedad coronaria y que aún consideran que la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es la primera herramienta de estratificación de enfermedad coronaria en mujeres o en sujetos >75 años que presentan un electrocardiograma basal interpretable.
Apéndice
Criterios de Alto Riesgo (SSC)2 de la Sociedad Española de Cardiología
Síntomas limitantes (disnea o angina) con ejercicio de baja carga (estadio I en el protocolo de Bruce).
– Frecuencia cardíaca
– Depresión inicial del segmento ST con frecuencia cardíaca espontánea
– Magnitud de la depresión del segmento ST 0,2 mV.
– Duración de la depresión del segmento ST hasta el sexto minuto de recuperación.
-Elevación del segmento ST inducida por el ejercicio (con la excepción de la derivación aVR y en derivaciones con infarto previo).
– Inversión de onda U.
– Desarrollo de taquicardia ventricular.
– Reducción mantenida de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg a pesar de aumentar la intensidad del ejercicio, acompañada de síntomas de bajo gasto.
Criterios de alto Riesgo del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) 3
– Imposibilidad de completar el estadio II del protocolo de Bruce o equivalente (≥6,5 MET).
– Inicio de la depresión del segmento ST con frecuencia cardíaca
– Imposibilidad de alcanzar una frecuencia cardíaca ≥120 latidos / min (sin betabloqueantes) al comienzo de los síntomas limitantes.
– Magnitud de la depresión del segmento ST ≥2,0 mm.
– Duración de la depresión ≥6 min después del ejercicio.
– Depresión visible en múltiples derivaciones.
-Elevación del segmento ST inducida por el ejercicio en derivaciones diferentes de aVR.
– Disminución mantenida de la presión arterial sistólica > 10 mm Hg.
– Respuesta plana en la presión arterial sistólica (>=130 mm Hg) a pesar del aumento del ejercicio.
– Taquicardia ventricular inducida por el ejercicio.
– Angina durante el ejercicio.
– Onda U invertida inducida por el ejercicio.
Puntuación de la cinta de correr Duke 4
La puntuación de la cinta de correr Duke se calcula de acuerdo con la siguiente ecuación:
puntuación de la cinta de correr Duke = tiempo de ejercicio (minutos) (5 x desviación del segmento ST)-(4 x índice de angina).Puntuación
: 0, si no hay angina; 1, si la angina no es limitante; y 2, si la angina es limitante.
Puntuación pronóstica de Veterans Affairs 5
Esta puntuación se calcula de acuerdo con la siguiente ecuación:
5 x (presencia de insuficiencia cardíaca congestiva o uso de digoxina ) + depresión del segmento ST inducida por el ejercicio (en milímetros) + cambio en la presión arterial sistólica con carga de energía de ejercicio (en MET).
El cambio en la presión arterial sistólica se puntúa de la siguiente manera: 0, para un aumento >40 mm Hg; 1, para un aumento de 31 a 40 mm Hg; 2, para un aumento de 21 a 30 mm Hg; 3, para un aumento de 11 a 20 mm Hg; 4, para un aumento de 0 a 11 mm Hg; y 5 = reducción por debajo de la presión arterial sistólica de pie antes del ejercicio.
Segmento ST/Índice de Frecuencia Cardiaca6
Se calcula dividiendo la magnitud global de la depresión del segmento ST por el cambio global de la frecuencia cardiaca:
Índice de ST/HR = depresión máxima del segmento ST durante el ejercicio en comparación con el valor basal (medido en µV)/frecuencia calorífica máxima: valor basal de la frecuencia cardiaca (medido en latidos/min).
Puntuación pronóstica de West Virginia 7
La puntuación pronóstica de West Virginia se puntúa como se describe en el Cuadro 5.
Un estado estrogénico se definió como negativo en mujeres posmenopáusicas que no habían recibido terapia con estrógenos. Se consideró que las mujeres que se habían sometido a histerectomía y que no estaban en menopausia quirúrgica presentaban un estado estrogénico positivo si tenían