Evaluación y tratamiento de fracturas pélvicas en perros y gatos (Actas)
Las fracturas pélvicas son comunes, representando el 20-30% de las fracturas en animales pequeños. Se ven con mayor frecuencia en perros y gatos jóvenes y sanos después de ser atropellados por un automóvil. Las lesiones concurrentes en órganos vitales son muy comunes y deben abordarse antes del tratamiento definitivo de la fractura. No todas las fracturas requieren corrección quirúrgica, y muchas pueden sanar bien con un manejo conservador. La evaluación y el tratamiento adecuados de las fracturas pélvicas requieren una comprensión de la anatomía y la biomecánica de la pelvis.
Presentación y Examen físico
Los pacientes con fracturas pélvicas pueden presentar cojera leve a no soportante de peso. En algunos casos, pueden ser no ambulatorios. Por lo general, presentan un historial de trauma y casi siempre tienen una segunda lesión, ya sea ortopédica o de tejido blando. Si bien las fracturas pélvicas son dolorosas y pueden resultar en una pérdida de sangre significativa, su estabilización es secundaria al tratamiento de lesiones que amenazan la vida de inmediato.
Es imprescindible un examen físico exhaustivo para descartar lesiones torácicas y abdominales. También se indica una base de datos mínima de radiografías torácicas, recuento sanguíneo completo, química sérica y análisis de orina. Algunas lesiones concurrentes son obvias en la presentación inicial. Otros pueden ser más insidiosos y no ser diagnosticados hasta más adelante en el período de hospitalización y recuperación, cuando se vuelven más evidentes. Estos incluyen contusiones pulmonares, hernia diafragmática y traumatismo del tracto urinario. El trauma urinario es particularmente común con fracturas pélvicas, y se ha reportado en más de cases de casos. Una vejiga palpable en un examen físico o una vejiga visible en radiografías abdominales no necesariamente descartan un traumatismo del tracto urinario. Si los signos físicos, el análisis de orina o la química sérica sugieren compromiso del tracto urinario, se pueden indicar más imágenes por medio de estudios de contraste o ultrasonido.
El examen físico de la pelvis debe incluir una evaluación de la simetría pélvica, de la capacidad del paciente para mantenerse de pie, de la inestabilidad sacroilíaca y del dolor a la palpación directa. Se debe realizar un examen rectal para evaluar la perforación rectal o el estrechamiento del canal pélvico. Se debe evaluar la presencia de fracturas simultáneas en las extremidades posteriores, y evaluar la inestabilidad palpable en la rodilla y el tarso. Esto es especialmente cierto para cualquier animal que no sea ambulatorio.
Se indica un examen neurológico completo, ya que las lesiones de los nervios periféricos y las raíces nerviosas son comunes con las fracturas pélvicas. La sensación cutánea intacta en los dedos medial y lateral puede ayudar a confirmar la integridad de los nervios femoral y ciático y sus raíces nerviosas espinales. Tenga cuidado al interpretar los reflejos miotácticos y las pruebas propioceptivas en pacientes con trauma pélvico. Los déficits aparentes pueden ser lesiones musculoesqueléticas en lugar de neurológicas. Un traumatismo en las raíces nerviosas sacras puede causar incontinencia urinaria. Si bien la incontinencia puede no ser inmediatamente aparente en el examen, la evaluación de la sensación perineal, el reflejo perineal y el tono de la cola pueden ayudar a evaluar las raíces nerviosas sacras y caudales. Afortunadamente, la mayoría de los déficits neurológicos observados con fracturas pélvicas son transitorios. Sin embargo, la pérdida de la sensación perineal, el tono anal o la sensación de dolor profundo en la extremidad posterior son motivo de preocupación por la recuperación. Esto debe comunicarse al propietario en la evaluación inicial.
Anatomía y Apariencia de fractura
Junto con el sacro, la pelvis forma una estructura en forma de caja. Consiste en los huesos pareados del ilion, el acetábulo, el isquion y el pubis. Las fracturas pélvicas únicas son raras; el daño y el desplazamiento en un punto de esta estructura generalmente requieren el desplazamiento en un segundo punto. Las excepciones a esto son: fracturas de la pared acetabular medial, ciertas fracturas pélvicas en animales jóvenes y fracturas de tuberosidad isquiática.
Planificación del tratamiento
La decisión de tratar fracturas pélvicas quirúrgica o médicamente se basa en una combinación de evaluación radiográfica, hallazgos de exploración física y factores cliente/paciente. Debido a que está rodeada de una masa muscular significativa, la pelvis es un buen entorno biológico para la curación de fracturas. Incluso las fracturas desplazadas que se manejan médicamente rara vez pasan a ser sin unión. Sin embargo, en muchos casos, la cirugía está indicada para maximizar el resultado funcional, aliviar el malestar y acelerar el retorno a la actividad.
Una revisión sistemática de las radiografías es importante para planificar el tratamiento. Las radiografías ventrodorsal y lateral suelen ser suficientes, pero las imágenes transversales pueden ser útiles, especialmente para examinar el acetábulo y el sacro. Al evaluar las radiografías, se debe prestar especial atención al segmento de soporte de peso, el camino que transfiere las fuerzas de soporte de peso de la extremidad posterior a la columna vertebral. El segmento de soporte de peso incluye la cabeza/cuello femoral, el acetábulo, el ilio, la articulación sacroilíaca y el sacro. Las fracturas en el segmento de soporte de peso son candidatas para reparación quirúrgica. Aquellos para los que la cirugía está especialmente indicada son:
- fracturas acetabulares
- fracturas iliales significativamente desplazadas
- luxaciones sacroilíacas inestables o desplazadas >50%
- fracturas con estrechamiento significativo del canal pélvico
- fracturas de segmentos portadores de peso en perros con fracturas de múltiples extremidades o fracturas pélvicas bilaterales
Algunas fracturas de segmentos que no soportan peso pueden ser candidatas para cirugía. Estas incluyen fracturas de hueso púbico con hernia ventral abdominal concurrente y fracturas de tuberosidad isquiática.
Por el contrario, el tratamiento médico está indicado para la mayoría de las fracturas púbicas e isquémicas. Otras fracturas en las que puede estar indicado el tratamiento médico son:
- fracturas iliales mínimamente desplazadas
- luxaciones sacroilíacas mínimamente desplazadas
- fracturas con estrechamiento mínimo del canal pélvico
- fracturas de larga duración (> 2 semanas)
Manejo quirúrgico
En luxaciones sacroilíacas (S-I), el ilion se desplaza típicamente craneodorsalmente en comparación con el sacro. La luxación generalmente se aborda desde dorsalmente, con el paciente en decúbito lateral. Esto puede alterarse si es necesaria una reparación bilateral (recumbencia esternal) o si se necesita un acercamiento al ilion ipsilateral (acercamiento ventral). Se debe tener precaución con el abordaje y la manipulación de fracturas, para evitar el neurotrauma iatrogénico. El conocimiento de la anatomía local es esencial. La reparación se realiza mediante la fijación por tornillo de retardo del ilion al sacro. El ilion se refleja ventralmente y el orificio roscado se perfora en el cuerpo sacro, solo craneal al cartílago en forma de c de la articulación S-I. El agujero de deslizamiento se perfora en el ilion, basado en puntos de referencia en el aspecto lateral del ilion. Las luxaciones S-I también se pueden reparar utilizando una técnica cerrada con guía fluoroscópica. Las reparaciones bilaterales se pueden lograr repitiendo la técnica en el lado contralateral, o colocando una varilla trans-ilial. Las principales complicaciones de la estabilización S-I incluyen el fallo del implante, la dirección errónea durante la colocación del tornillo y el daño a los nervios.
Las fracturas corporales iliales aparecen con mayor frecuencia como fracturas oblicuas, con la línea de fractura que se extiende desde la craneoventral hasta la caudodorsal. El isquion comúnmente se desplaza medialmente, estrechando el canal pélvico. El ilion se aproxima lateralmente, por elevación de los músculos glúteos de ventral a dorsal. La reducción se logra mediante una combinación de tracción y apalancamiento, y el uso de fórceps de reducción. La mayoría de las fracturas iliales se estabilizan mediante la fijación de placas. La placa debe estar precontorneada para que coincida con la concavidad del ilion craneal, para crear suficiente lateralización del segmento caudal y evitar el estrechamiento pélvico. Idealmente, se colocan tres tornillos a cada lado de la fractura. La principal complicación de la fijación de la fractura ilial es el aflojamiento/extracción del tornillo y la pérdida de reducción. Penetrar el sacro con uno de los tornillos craneales agrega estabilidad a la fijación de la placa y puede disminuir el riesgo de extracción de los tornillos craneales. En principio, las fracturas oblicuas largas se pueden reparar utilizando tornillos de retardo dirigidos ventrodorsivamente o cables K con cableado de hemicerclaje. Sin embargo, en la práctica, la gran masa muscular y el objetivo relativamente estrecho para la colocación de implantes dificultan estas técnicas.
Las fracturas acetabulares son una de las reparaciones de fracturas más difíciles en el canino. Su naturaleza articular dicta una reducción anatómica precisa y una fijación rígida para minimizar el desarrollo de enfermedades articulares degenerativas. Lograr esto puede ser difícil debido a la falta de exposición y la mala visualización, incluso con un enfoque máximo. Por lo general, se utiliza un abordaje dorsal con osteotomía trocantérica mayor o un abordaje caudal, dependiendo de la ubicación de la fractura. Lograr la reducción y mantener la reducción durante la colocación de la placa es el aspecto más difícil de la cirugía. Esto puede facilitarse mediante la manipulación del segmento caudal a través de un enfoque separado de la tuberosidad isquiática, o mediante la manipulación del trocánter mayor del fémur, siempre que el ligamento redondo esté todavía intacto en el segmento caudal. Una vez reducida, la alineación se puede mantener con cables Kirschner o pinzas puntiagudas para sujetar huesos. Alternativamente, se ha descrito el uso de fórceps de reducción mandibular para lograr y mantener la reducción. La fijación se puede lograr utilizando una variedad de placas óseas. Las placas óseas estándar son difíciles de contornear hasta el borde acetabular dorsal y pueden provocar la pérdida de la reducción anatómica una vez aplicadas. Las placas acetabulares específicas de la ubicación requieren menos contornos, pero su aplicación sigue siendo un desafío sin pérdida de alineación. Se ha descrito estabilización mediante fijación compuesta de tornillos, alambre ortopédico y polimetacrilato de metilo. Exhibe propiedades biomecánicas similares a las de la fijación de placas y puede resultar en una menor pérdida de alineación durante la aplicación. Las placas de bloqueo y los tornillos de tecnología más reciente también pueden tener una aplicación en el manejo de fracturas acetabulares. Las principales complicaciones de la fijación de fracturas acetabulares incluyen la falla del implante, la enfermedad degenerativa de las articulaciones y la malunión por fractura.