Examen Vascular Periférico-Guía de la OSCE

El examen vascular periférico aparece con frecuencia en las ECOS. Se espera que detecte los signos clínicos relevantes de la enfermedad vascular periférica (EVP) utilizando sus habilidades de examen. Esta guía para el examen vascular periférico de la OSCE proporciona un enfoque claro paso a paso para examinar el sistema vascular periférico, con una demostración en vídeo incluida.

Introducción

Lávese las manos y póngase PPE si es apropiado.

Preséntese al paciente, incluyendo su nombre y función.

Confirme el nombre y la fecha de nacimiento del paciente.

Explique brevemente lo que implicará el examen utilizando un lenguaje amigable para el paciente.

Obtener el consentimiento para continuar con el examen.

Exponer adecuadamente las extremidades y el abdomen del paciente para el examen (ofrecer una manta para permitir la exposición solo cuando sea necesario).

Coloque al paciente en la cama, con la cabecera de la cama a 45°.

Pregunte al paciente si tiene algún dolor antes de proceder con el examen clínico.

Inspección general

Signos clínicos

Inspeccionar al paciente desde el extremo de la cama mientras está en reposo, buscando signos clínicos que sugieran una patología subyacente:

• Extremidades/dedos faltantes: puede deberse a una amputación secundaria a isquemia crítica.
• Cicatrices: pueden indicar procedimientos quirúrgicos previos (por ejemplo, cirugía de bypass) o úlceras curadas.

Objetos y equipos

Busque objetos o equipos en o alrededor del paciente que puedan proporcionar información útil sobre su historia clínica y estado clínico actual:

• Equipo médico: tenga en cuenta cualquier vendaje y prótesis de extremidades.
• Ayudas para la movilidad: artículos como sillas de ruedas y ayudas para caminar dan una indicación del estado de movilidad actual del paciente.
• Signos vitales: las tablas en las que se registran los signos vitales darán una indicación del estado clínico actual del paciente y de cómo han cambiado sus parámetros fisiológicos con el tiempo.
• Recetas: los cuadros de recetas o las recetas personales pueden proporcionar información útil sobre los medicamentos recientes del paciente.

Miembros superiores

Inspección

Inspeccionar y comparar los miembros superiores:

• Cianosis periférica: decoloración azulada de la piel asociada a una baja SpO2 en los tejidos afectados (por ejemplo, puede estar presente en las periferias de la EVP debido a una mala perfusión).
• Palidez periférica: color pálido de la piel que puede sugerir una mala perfusión (p. ej., EVP).
• Tinción de alquitrán: causada por fumar, un factor de riesgo significativo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, EVP, enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión).
• Xantomas: depósitos amarillos elevados ricos en colesterol que a menudo se observan en la palma, los tendones de la muñeca y el codo. Los xantomas se asocian con hiperlipidemia (típicamente hipercolesterolemia familiar), otro factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular.
• Gangrena: necrosis tisular secundaria a perfusión inadecuada. Las apariencias típicas incluyen un cambio en el color de la piel (por ejemplo, rojo, negro) y la descomposición del tejido asociado.

Temperatura y tiempo de llenado capilar (CRT)

Temperatura

Coloque el aspecto dorsal de su mano sobre las extremidades superiores del paciente para evaluar la temperatura:

• En individuos sanos, las extremidades superiores deben estar simétricamente calientes, lo que sugiere una perfusión adecuada.
• Un miembro frío y pálido es indicativo de mala perfusión arterial.

Tiempo de recarga capilar (TRC)

Medir el tiempo de recarga capilar (TRC) en las manos es una forma útil de evaluar la perfusión periférica:

• Aplique cinco segundos de presión en la falange distal de uno de los dedos del paciente y luego suéltelo.
• En individuos sanos, la palidez inicial del área comprimida debe volver a su color normal en menos de dos segundos.
• Una TRC de más de dos segundos sugiere una mala perfusión periférica.
• Antes de evaluar la TRC, verifique que el paciente no tenga dolor en los dedos.

Los pulsos

Pulso radial

Palpan el pulso radial del paciente, ubicado en el lado radial de la muñeca, con las puntas de los dedos índice y medio alineados longitudinalmente a lo largo de la arteria.

Una vez que haya localizado el pulso radial, evalúe la frecuencia y el ritmo, palpando durante al menos 5 ciclos cardíacos.

Retardo radial

El retardo radial describe una pérdida de sincronicidad entre el pulso radial en cada brazo.

Para evaluar el retardo radial:

• Palpar ambos pulsos radiales simultáneamente.
• En individuos sanos, los pulsos deben ocurrir al mismo tiempo.
• Si los pulsos radiales no están sincronizados, esto se describiría como retardo radio-radial.

Las causas del retraso radial incluyen:

• Estenosis de la arteria subclavia (por ejemplo, compresión por una costilla cervical)
• Disección aórtica

Pulso braquial

Palpar el pulso braquial en cada brazo, evaluando el volumen y el carácter:

• Apoye el antebrazo derecho del paciente con la mano izquierda.
• Coloque al paciente de manera que se abduca la parte superior del brazo, se flexiona parcialmente el codo y se gira externamente el antebrazo.
• Con la mano derecha, palpar medial al tendón braquial del bíceps y lateral al epicóndilo medial del húmero.
• Se requiere una palpación más profunda (en comparación con la palpación del pulso radial) debido a la ubicación de la arteria braquial.

Presión arterial (PA)

Mida la presión arterial del paciente en ambos brazos (consulte nuestra guía de presión arterial para obtener más información).

• La presión de pulso amplia (más de 100 mmHg de diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica) puede asociarse con regurgitación aórtica y disección aórtica.
• Una diferencia de más de 20 mmHg en la PA entre los brazos es anormal y se asocia con disección aórtica.

En una estación de PVE OSCE, es poco probable que se espere que realice una evaluación exhaustiva de la presión arterial debido a restricciones de tiempo, sin embargo, debe demostrar que es consciente de lo que esto implicaría.

Pulso carotídeo

El pulso carotídeo se puede localizar entre la laringe y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

Auscultar la arteria carótida

Antes de palpar la arteria carótida, debe auscultar el vaso para descartar la presencia de un soplo. La presencia de un soplo sugiere estenosis carotídea subyacente, lo que hace que la palpación del vaso sea potencialmente peligrosa debido al riesgo de desprender una placa carotídea y causar un accidente cerebrovascular isquémico.

Coloque el diafragma de su estetoscopio entre la laringe y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo sobre el pulso carotídeo y pida al paciente que respire profundamente y luego lo mantenga mientras escucha.

Tenga en cuenta que en este punto del examen, la presencia de un «soplo carotídeo» puede, de hecho, ser un soplo cardíaco radiante (por ejemplo, estenosis aórtica).

Palpar el pulso carotídeo

Si no se identificaron bruits, proceder a la palpación del pulso carotídeo:

1. Asegúrese de que el paciente esté colocado de forma segura en la cama, ya que existe el riesgo de inducir bradicardia refleja al palpar la arteria carótida (lo que podría causar un episodio sincopal).

2. Coloque suavemente los dedos entre la laringe y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo para localizar el pulso carotídeo.

3. Evalúe el carácter (por ejemplo, de aumento lento, filiforme) y el volumen del pulso.

Abdomen

Asegúrese de que haya una exposición adecuada para el examen abdominal: si el paciente lleva pantalones cortos, la cintura debe colocarse a la altura de la sínfisis púbica.

Inspección

Inspeccione el abdomen en busca de pulsaciones obvias. La aorta abdominal se puede ubicar en la línea media del epigastrio.

Palpación

Palpar la aorta

1. Usando ambas manos, realice una palpación profunda justo superior al ombligo en la línea media.

2. Observa el movimiento de tus dedos:

• En las personas sanas, las manos deben comenzar a moverse por encima con cada pulsación de la aorta.
• Si sus manos se mueven hacia afuera, sugiere la presencia de una masa expansible (por ejemplo, aneurisma aórtico abdominal).

Esta es una prueba clínica cruda y se requerirían investigaciones adicionales antes de realizar un diagnóstico de aneurisma aórtico abdominal.

Auscultación

Auscultar la aorta y las arterias renales

Auscultar sobre la aorta y las arterias renales para identificar bruits vasculares sugestivos de flujo sanguíneo turbulento:

• Moretones aórticos: auscultados 1-2 cm superiores al ombligo, un moretón aquí puede estar asociado con un aneurisma aórtico abdominal.
• Hematomas renales: auscultar 1-2 cm superior al ombligo y ligeramente lateral a la línea media a cada lado. Un soplo en esta ubicación puede estar asociado con estenosis de la arteria renal.

Extremidades inferiores

Inspección

examinar y comparar las extremidades inferiores:

• la cianosis Periférica: decoloración azulada de la piel asociada a una baja SpO2 en los tejidos afectados (por ejemplo, puede estar presente en las periferias de la EVP debido a una mala perfusión).
• Palidez periférica: color pálido de la piel que puede sugerir una mala perfusión.
• Rubor isquémico: una decoloración de color rojo oscuro de la pierna que se desarrolla típicamente cuando la extremidad es dependiente. El rubor isquémico se produce debido a la pérdida del tono capilar asociado a la EVP.
• Úlceras venosas: úlceras típicamente grandes y superficiales con bordes irregulares que solo son ligeramente dolorosas. Estas úlceras se desarrollan con mayor frecuencia en el aspecto medial del tobillo.
• Úlceras arteriales: Úlceras típicamente pequeñas, profundas y bien definidas que son muy dolorosas. Estas úlceras se desarrollan con mayor frecuencia en las regiones más periféricas de una extremidad (por ejemplo, los extremos de los dedos).Gangrena: necrosis tisular secundaria a perfusión inadecuada. Las apariencias típicas incluyen un cambio en el color de la piel (por ejemplo, rojo, negro) y la descomposición del tejido asociado.
• Ausencia de extremidades, dedos de los pies, dedos de las manos: debido a amputación secundaria a isquemia crítica.
• Cicatrices: puede indicar procedimientos quirúrgicos previos (por ejemplo, cirugía de derivación) o úlceras curadas.
• Pérdida de cabello: asociada con EVP debido al deterioro crónico de la perfusión tisular.
• Desgaste muscular: asociado con enfermedad vascular periférica crónica.
• Xantomas: depósitos elevados ricos en colesterol amarillo que pueden estar presentes sobre la rodilla o el tobillo. Los xantomas se asocian con hiperlipidemia (típicamente hipercolesterolemia familiar), otro factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular.
• Parálisis: la isquemia crítica de las extremidades puede causar debilidad y parálisis de una extremidad. Para realizar una evaluación motora gruesa rápida, pídale al paciente que mueva los dedos de los pies.

Temperatura y tiempo de recarga capilar (TRC)

Temperatura

Coloque el aspecto dorsal de su mano sobre las extremidades inferiores del paciente para evaluar y comparar temperatura:

• En individuos sanos, los miembros inferiores deben estar simétricamente calientes, lo que sugiere una perfusión adecuada.
• Un miembro frío y pálido es indicativo de mala perfusión arterial.

Tiempo de recarga capilar (TRC)

Medir el tiempo de recarga capilar (TRC) en las extremidades inferiores es una herramienta de detección útil para evaluar rápidamente la perfusión periférica:

• Aplique cinco segundos de presión en la falange distal de uno de los dedos de los pies del paciente y luego suéltelo.
• En individuos sanos, la palidez inicial del área comprimida debe volver a su color normal en menos de dos segundos.
• Una TRC de más de dos segundos sugiere una mala perfusión periférica.
• Antes de evaluar la TRC, verifique que el paciente no tenga dolor en los dedos de los pies.

Los pulsos

Al evaluar los pulsos de las extremidades inferiores funcionan de proximal a distal – esto le permite evaluar y comparar el flujo arterial en cada pierna. Si los pulsos no son palpables, se puede usar un doppler para evaluar el flujo sanguíneo a través de un vaso.

Pulso femoral

Palpar el pulso femoral:

• El pulso femoral se puede palpar en el punto inguinal medio, que se encuentra a medio camino entre la columna ilíaca superior anterior y la sínfisis púbica.
• Compruebe que el pulso está presente y evalúe el volumen del pulso.

Evaluar el retraso radiofemoral:

• Palpar el pulso femoral y el pulso radial simultáneamente.
• En individuos sanos, los pulsos deben ocurrir al mismo tiempo.
• Si los pulsos no están sincronizados, esto indica retraso radio femoral.

Auscultar sobre el pulso femoral para detectar hematomas:

• Los bruits en esta región sugieren estenosis femoral o ilíaca.

Pulso poplíteo

Palpar el pulso poplíteo:

• El pulso poplíteo se puede palpar en la región inferior de la fosa poplítea.
• Con el paciente boca abajo, pídale que relaje las piernas y coloque los pulgares en la tuberosidad tibial.
• Flexione pasivamente la rodilla del paciente a 30º mientras enrosca los dedos en la fosa poplítea. Esto debería permitirle sentir el pulso, a medida que comprime la arteria poplítea contra la tibia.
• Este pulso a menudo es difícil de palpar, así que no finjas que puedes sentirlo si no puedes. La arteria poplítea es una de las estructuras más profundas dentro de la fosa, por lo que el examinador entenderá si no puedes localizar la arteria.

Pulso tibial posterior

Palpar el pulso tibial posterior:

• El pulso tibial posterior puede localizarse posterior al maléolo medial de la tibia.
• Palpar el pulso para confirmar su presencia y luego comparar la fuerza del pulso entre los pies.

pedios pulso

Palpar los pedios de pulso:

• Los pedios de pulso puede ser ubicado sobre el dorso del pie, lateral a la extensor hallucis longus tendón largo del segundo y tercer cuneiforme de los huesos.
• Palpar el pulso para confirmar su presencia y luego comparar la fuerza del pulso entre los pies.

Sensación de

Lentamente progresiva de la neuropatía periférica es frecuente en pacientes en los que la enfermedad vascular periférica. Esto resulta en una distribución de guantes y medias de pérdida sensorial. La isquemia crítica aguda de las extremidades causa paratesia de inicio rápido en la extremidad afectada.

Evaluación de la sensación periférica gruesa

Realizar una evaluación gruesa de la sensación periférica:

1. Pídale al paciente que cierre los ojos mientras toca su esternón con un mechón de algodón para proporcionar un ejemplo de sensación de tacto ligero.

2. Pídale al paciente que diga » sí » cuando sienta la sensación.

3. Usando el mechón de algodón, comience a evaluar la sensación de tacto ligero que se mueve de distal a proximal, comparando cada lado a medida que avanza, preguntándole al paciente si siente lo mismo:

• Si la sensación está intacta distalmente, no se requiere una evaluación adicional.
• Si hay un déficit sensorial, continúe moviéndose proximalmente hasta que el paciente pueda sentir el algodón y notar el nivel en el que esto ocurre.

La prueba de Buerger

La prueba de Buerger se utiliza para evaluar la adecuación del suministro arterial a la pierna.

Para realizar la prueba de Buerger:

1. Con el paciente en posición supina, póngase de pie en la parte inferior de la cama y levante los pies del paciente a 45º durante 1-2 minutos.

2. Observar el color de las extremidades:

• El desarrollo de palidez indica que la presión arterial periférica es incapaz de superar los efectos de la gravedad, lo que resulta en la pérdida de la perfusión de las extremidades. Si una extremidad desarrolla palidez, tenga en cuenta en qué ángulo ocurre (por ejemplo, 25º), esto se conoce como ángulo de Buerger.
• En un individuo sano, toda la pierna debe permanecer rosada, incluso en un ángulo de 90º.
• Un ángulo de Buerger inferior a 20º indica isquemia grave de las extremidades.

3. Siéntese al paciente y pídale que cuelgue las piernas sobre el costado de la cama:

• La gravedad ahora debe ayudar a la reperfusión de la pierna, lo que resulta en el retorno del color a la extremidad del paciente.
• La pierna inicialmente se volverá de color azulado debido al paso de sangre desoxigenada a través del tejido isquémico. Luego, la pierna se enrojecerá debido a la hiperemia reactiva secundaria a la dilatación arteriolar post hipóxica (impulsada por productos de desecho metabólicos anaeróbicos).

Para completar el examen Explain

Explique al paciente que el examen ya ha terminado.

Agradezca al paciente su tiempo.

Deseche el equipo de protección personal adecuadamente y lávese las manos.

Resuma sus hallazgos.

Evaluaciones e investigaciones adicionales

Sugerir nuevas evaluaciones e investigaciones al examinador:

• Medición de la presión arterial: identificar discrepancias significativas entre los dos brazos sugestivas de disección aórtica.
• Examen cardiovascular: para completar la evaluación del sistema vascular.Medición del índice de presión tobillo-brazo (IBPA): para evaluar más a fondo la perfusión de las extremidades inferiores.
• Examen neurológico de miembros superiores e inferiores: si se observaron déficits neurológicos graves durante el examen vascular periférico.

Revisores

Sr. Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

Consultor Vascular y Endovascular

Sr. Sandip Nandhra

Registrador de Cirugía Vascular

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