Extubación prematura

El caso

Una mujer de 73 años con antecedentes de estenosis de la arteria carótida fue ingresada para una endarterectomía carotídea electiva. Inicialmente se pensó que el procedimiento no era complicado y el paciente fue extubado en el quirófano. Después de la extubación, la paciente fue llevada de forma segura al área de recuperación, pero en 30 minutos desarrolló dificultad respiratoria que requirió una reintubación urgente. La reintubación requirió múltiples intentos, pero finalmente tuvo éxito. El paciente fue llevado de vuelta a la sala de operaciones y se encontró que tenía un hematoma en expansión en el cuello, que se drenó de forma segura. Luego fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

El paciente mejoró gradualmente y estuvo alerta con estado mental intacto. El médico de la UCI sintió que era apropiado destetar al paciente del ventilador con el objetivo de extubarlo más tarde en el día. Durante las rondas, el intensivista planeó pedir al terapeuta respiratorio que realizara pruebas para detectar una fuga de manguito antes de la extubación. (La prueba para detectar una fuga en el manguito implica desinflar el manguito del tubo endotraqueal. Los pacientes deben tener un flujo de aire normal alrededor del tubo endotraqueal después de desinflar el manguito. Si no hay fugas en el manguito, esto sugiere que el edema laríngeo u otro tipo de lesión laríngea ha reducido el espacio entre el tubo endotraqueal y la laringe. Esto pone al paciente en riesgo de dificultad respiratoria después de la extubación.) Sin embargo, no se realizó ningún pedido formal para una prueba de fugas de manguito.

Después de un ensayo de destete de media hora, el paciente estaba listo para ser desentubado. El terapeuta respiratorio extubó al paciente sin revisar la fuga del manguito. En unos 15 minutos, el paciente desarrolló dificultad respiratoria aguda y estridor, que progresó rápidamente a insuficiencia respiratoria hipoxémica. Requirió reintubación urgente, lo que era técnicamente difícil porque sus cuerdas vocales eran edematosas. Finalmente, se estableció una vía respiratoria. El paciente permaneció intubado durante 2 días más y requirió esteroides intravenosos para reducir el edema laríngeo. Finalmente fue desentubada con éxito y dada de alta a casa en buenas condiciones.

El director médico de la UCI revisó el caso y descubrió que el médico había olvidado hacer un pedido de fuga de manguito y había asumido que el terapeuta respiratorio sabría realizar la prueba, dado el historial de intubación difícil del paciente. El terapeuta respiratorio estaba cubriendo pacientes adicionales ese día debido a otra enfermedad del personal, lo que lo llevó a pasar por alto la necesidad de verificar si había una fuga en el manguito. El director médico también se dio cuenta de que el proceso de destete del ventilador no estaba estandarizado.

La UTI decidió implementar un protocolo estandarizado para ensayos de destete por presión positiva, que también requirió que se realizara una prueba de fuga de manguito, se documentara y se comunicaran los resultados al médico antes de la extubación. Un año después, la UTI había visto una caída significativa en las reintubaciones no planificadas después de la extubación.

El Comentario

El comentario de Rommel Sagana, MD, y Robert C. Hyzy, MD

El proceso de identificar de manera confiable cuándo un paciente está listo para ser desentubado después de la ventilación mecánica invasiva sigue siendo un desafío clínico. Entre los pacientes desentubados, aproximadamente el 10-20% requiere reintubación (fallo de desentubación) en 48-72 horas.(1) El paciente en este caso se sometió a reintubación urgente dos veces en un día. Los factores de riesgo asociados con el fracaso de la extubación incluyen balance positivo de líquidos 24 horas antes de la extubación (1), edad, gravedad general de la enfermedad, motivo principal de la intubación, eficacia de la tos y cantidad de secreciones.(2,3) Se ha encontrado que una tos ineficaz (graduada en términos de fuerza y eficacia para eliminar las secreciones), una duración de ventilación mecánica superior a 7 días y una disfunción sistólica ventricular izquierda grave (fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 30%) son predictores de fallo de extubación más fuertes que el delirio o la debilidad adquirida en la UCI. Solo un tercio de los pacientes que requirieron intubación fueron considerados de alto riesgo de fracaso de la extubación por los proveedores médicos.(4)

La necesidad de reintubación es un importante predictor de mortalidad, incluso después de tener en cuenta la presencia de condiciones comórbidas y la gravedad de la enfermedad.(2) El fracaso de la extubación se asocia con resultados precarios, incluida una tasa de mortalidad de hasta 25-50%.(4) La mortalidad es más alta entre aquellos que fallan más de 12 horas después de la extubación o que requieren reintubación por razones no relacionadas con las vías respiratorias (es decir, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o encefalopatía en lugar de estridor). Se han sugerido varias hipótesis para este hallazgo: i) El acto de reintubación en sí mismo puede dar lugar a complicaciones que pongan en peligro la vida. (ii) La extubación fallida puede no causar directamente un mal resultado, pero puede ser un marcador independiente de la gravedad de la enfermedad. iii) Puede producirse un deterioro significativo entre el momento de la extubación y la posible reintubación.(5)

El edema laríngeo y el estridor postubación son consecuencias potenciales de la intubación endotraqueal. Es probable que los pacientes con estridor postubación tengan un mayor riesgo de reintubación. La frecuencia publicada de este resultado ha variado de cero a 80%.(6) Los pacientes intubados durante más de 36 horas (7) tienen una incidencia de estridor posttubación del 6-37%.(8) Los factores de riesgo adicionales para estridor posttubación incluyen intubación traumática, tubo endotraqueal grande, sexo femenino y reintubación después de extubación no planificada.(6) Se ha demostrado que la evaluación simultánea de la pérdida de tos y del manguito mejora la predicción del estridor posterior a la intubación. Una vez desinflado el manguito, se ocluye el tubo endotraqueal y se indica al paciente que tosa. La ausencia de tos audible y de fuga del manguito indica que el paciente tiene 10 veces más probabilidades de desarrollar estridor después de la intubación.(9)

Las directrices actuales sugieren realizar una prueba de fugas de manguito en adultos con ventilación mecánica que cumplen los criterios de extubación y se consideran de alto riesgo de estridor posttubación. En el caso proporcionado, la paciente corría el riesgo de reintubarse, ya que se trataba de una mujer con antecedentes de intento de extubación fallido. La evaluación de una tos y una fuga de manguito se habría recomendado antes del segundo intento de extubación. La falta de una tos eficaz o la ausencia de una fuga del manguito habrían llevado al equipo de la UCI a iniciar el tratamiento antes de la extubación. Para los pacientes con una prueba de fugas de manguito fallida que se consideran de alto riesgo de estridor posttubación, el tratamiento recomendado es glucocorticoides al menos 4 horas antes de la extubación. Se ha probado la metilprednisolona (20 mg) administrada cada 4 horas para un total de 4 dosis antes de la extubación o una dosis única de 40 mg de metilprednisolona administrada 4 horas antes de la extubación.(6,10) Al comparar los regímenes de esteroides, ambos fueron eficaces, pero solo cuando se administraron a pacientes que se consideraban de alto riesgo de desarrollar edema laríngeo. En un estudio, esto se definió como un porcentaje de fuga de manguito inferior al 24% del volumen corriente recibido.(10) No hubo beneficio cuando se administraron esteroides a pacientes sin un alto riesgo de edema laríngeo.(11)

La decisión de extubarse en la UCI debe ir precedida de evaluaciones diarias de la preparación para el destete, seguidas de un ensayo de respiración espontánea (TBE) exitoso. La duración óptima de un TBE ha sido debatida. Estudios previos en grandes poblaciones heterogéneas que requerían ventilación mecánica invasiva han encontrado equivalencia entre SBT de 30 y 120 minutos.(12,13) Estos ensayos incluyeron pocos pacientes ventilados mecánicamente durante más de 10 días. Por lo tanto, se desconoce si 30 minutos es una prueba adecuada para pacientes que han fallado su primer TSE o para aquellos que están ventilados mecánicamente por períodos más prolongados.

Actualmente no hay consenso sobre las terapias óptimas para prevenir el fracaso de la extubación. La extubación a ventilación no invasiva para disminuir las tasas de reintubación fue prometedora. Las guías de práctica clínica europeas/americanas recientes han sugerido que se utilice la ventilación no invasiva para prevenir la insuficiencia respiratoria posterior a la intubación en pacientes de alto riesgo, definidos como mayores de 65 años o pacientes con enfermedad cardíaca o respiratoria subyacente.(13) La cánula nasal de alto flujo (HFNC) también se ha introducido como terapia para reducir el fracaso de la extubación. Un dispositivo alternativo para la oxigenación, el HFNC mejora el intercambio de gases y reduce el trabajo de respiración. En un ensayo controlado aleatorizado a gran escala, el HFNC fue equivalente a la ventilación no invasiva en pacientes con riesgo alto de fracaso de la extubación.(14) El elemento clave para prevenir el fracaso de la extubación es reconocer a los pacientes vulnerables utilizando factores de riesgo previamente identificados, como el sexo femenino, la falta de tos efectiva o la ausencia de fugas en el manguito. En nuestra institución, contamos con un proceso multidisciplinario en el que participan técnicos respiratorios, enfermeras y médicos para evaluar si un paciente que está listo para ser extubado tiene un alto riesgo de edema laríngeo. Una vez identificados esos pacientes, utilizamos una combinación de tratamiento con esteroides junto con la extubación a ventilación no invasiva o HFNC para reducir la probabilidad de reintubación. En el caso descrito, una vez que recibió un tratamiento con corticosteroides, suponiendo que no hubiera una fuga del manguito, habría sido extubada a ventilación no invasiva o HFNC.

En resumen, la reintubación 48-72 horas después de la extubación se asocia con un aumento de la mortalidad. Diversas afecciones ayudan a identificar a los pacientes con mayor riesgo de reintubación. Abordar esos problemas antes de la extubación puede ayudar a disminuir las tasas de reintubación. Los pacientes identificados como de alto riesgo de estridor posttubación con una prueba de fugas de manguito fallida se beneficiarán de la administración de esteroides antes de la extubación. La extubación a ventilación no invasiva y el HFNC son técnicas adicionales que también han demostrado ayudar a liberar con éxito a los pacientes de la ventilación mecánica.

Puntos para llevar a casa

• Un ensayo de respiración espontánea de 30 minutos ha demostrado ser tan eficaz como un ensayo de 120 minutos en ciertas poblaciones de pacientes.
• De los pacientes que se desentuban después de pasar un ensayo de respiración espontánea, el 10-20% requieren reintubación.
• Una prueba de fugas de manguito puede ayudar a identificar a los pacientes que están en riesgo de desarrollar edema laríngeo y estridor posttubación. Para aquellos que fracasan, el tratamiento recomendado es metilprednisolona al menos 4 horas antes de la extubación.
• Los pacientes que fallan en la extubación tienen un aumento de la mortalidad, incluso teniendo en cuenta las afecciones comórbidas y la gravedad general de la enfermedad.
• Identificar de forma fiable cuándo un paciente está listo para ser extubado sigue siendo un desafío clínico. La extubación a ventilación no invasiva y la cánula nasal de alto flujo han demostrado ser prometedoras para reducir las tasas de reintubación.

Rommel Sagana, MD
Profesor asociado
División de Cuidados Pulmonares/Críticos
Departamento de Medicina Interna
Universidad de Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Profesor
División de Cuidados Pulmonares/Críticos
Departamento de Medicina Interna
University of Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Factores de riesgo de fracaso de la extubación en pacientes tras un ensayo exitoso de respiración espontánea. Pecho. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Efecto de la extubación fallida en el resultado de la ventilación mecánica. Pecho. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Factores predictivos del resultado de la extubación en pacientes que han completado con éxito un ensayo de respiración espontánea. Pecho. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. Factores de riesgo y predicción por los cuidadores del fracaso de la extubación en pacientes de la UCI: un estudio prospectivo. Medicina de Hematocrito. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Efectos independientes de la etiología del fracaso y del tiempo hasta la reintubación en el desenlace de los pacientes que fracasaron en la extubación. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS/CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. Guía oficial de práctica Clínica de la American Thoracic Society / American College of Chest Physicians: liberación de la ventilación mecánica en adultos críticamente enfermos. Protocolos de rehabilitación, protocolos de liberación de respiradores y pruebas de fugas de manguitos. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

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