Faringitis por Fusobacterium necrophorum Complicada por Síndrome de Lemierre
Resumen
Presentamos el caso de una mujer de 18 años que fue remitida a nuestra clínica ambulatoria debido a un historial de 2 semanas de dolor de garganta, fiebre alta y sensibilidad en el cuello que no responde a un curso de amoxicilina/ácido clavulánico de 7 días. Inicialmente se sospechó mononucleosis infecciosa, pero un valor extremadamente alto de procalcitonina y deterioro clínico sugirieron una sepsis bacteriana, lo que provocó el ingreso del paciente a nuestra sala de medicina interna. Los hemocultivos fueron positivos para Fusobacterium necrophorum. La tomografía computarizada detectó un absceso parafaríngeo, una trombosis de la vena yugular interna derecha y múltiples abscesos pulmonares bilaterales, lo que sugiere el diagnóstico de síndrome de Lemierre. El paciente fue tratado con un tratamiento de 2 semanas de metronidazol y meropenem con una recuperación clínica gradual. Posteriormente fue dada de alta a casa con metronidazol y amoxicilina/ácido clavulánico durante 14 días y un tratamiento de 3 meses de enoxaparina, experimentando una recuperación sin incidentes. El presente caso destaca la importancia de tener en cuenta el síndrome de Lemierre cuando una faringoamigdalitis tiene un curso grave e inusual.
1. Introducción
El dolor febril agudo de garganta generalmente se debe a una faringoamigdalitis viral o bacteriana que se resuelve en pocos días sin complicaciones clínicas. Ocasionalmente, el curso clínico es mucho más severo: describimos el caso de una mujer joven con sepsis potencialmente mortal que complica una infección faríngea por Fusobacterium necrophorum.
2. Reporte de un caso
Una mujer de 18 años de edad, por lo demás saludable, fue remitida a nuestra clínica ambulatoria debido a un historial de 2 semanas de dolor de garganta, fiebre alta y sensibilidad leve en el cuello. Diez días antes, le habían diagnosticado faringoamigdalitis aguda y había comenzado un tratamiento de amoxicilina/ácido clavulánico de 7 días (1 g dos veces al día), obteniendo solo un alivio parcial del dolor de garganta. En el examen, la paciente estaba febril (38,2°C); la palpación del cuello reveló ganglios linfáticos sensibles en la cadena cervical anterior derecha. Las amígdalas estaban agrandadas pero no eritematosas; los sonidos respiratorios disminuyeron en la base pulmonar derecha. El examen del abdomen reveló una ligera esplenomegalia. La sospecha diagnóstica se orientó hacia la mononucleosis infecciosa y, después de la recolección de muestras de sangre para análisis de laboratorio, el paciente fue dado de alta en su domicilio con la prescripción de paracetamol. Las pruebas de laboratorio mostraron leucocitosis neutrófila (recuento de glóbulos blancos 11,56 × 109/L, neutrófilos 93%), recuento bajo de plaquetas (61,00 × 109/L) y proteína C reactiva elevada (25,9 mg/dL). Las pruebas serológicas para VEB, CMV y VIH fueron negativas. Un valor de procalcitonina inesperadamente alto (294 ng/ml) levantó la sospecha de sepsis bacteriana y provocó una hospitalización urgente en nuestra sala de medicina interna para el diagnóstico y el manejo terapéutico. En la presentación, el paciente estaba alerta, hipotenso (PA 100/60 mmHg) y taquicárdico (115 lpm); la temperatura corporal era de 38,7°C; la frecuencia respiratoria era de 17, con una saturación de oxígeno del 97% en el aire ambiente. Una radiografía de tórax mostró una opacidad retrocardíaca débil y levantó la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad. Después de extraer dos grupos de hemocultivos (aeróbicos, anaeróbicos), se inició un tratamiento empírico con ceftriaxona intravenosa y azitromicina. Dos días después, el paciente seguía febril y ligeramente letárgico, con apariencia tóxica. Los hemocultivos crecieron bacilos gram negativos, y se añadió amikacina a ceftriaxona. Al día siguiente, se identificó Fusobacterium necrophorum, una varilla gram negativa anaeróbica, como responsable de la infección del torrente sanguíneo, y el tratamiento antibiótico se cambió a metronidazol y meropenem intravenosos. Con base en este hallazgo microbiológico, se realizó una ecografía del cuello, que mostró una trombosis parietal no oclusiva de la vena yugular interna derecha. El diagnóstico del síndrome de Lemierre se confirmó en última instancia mediante una tomografía computarizada con contraste del cuello y el tórax. Se observó un pequeño absceso parafaríngeo derecho, trombosis de la vena yugular interna derecha (Figura 1) y múltiples nódulos pulmonares periféricos, expresión de embolización séptica (Figuras 2(a), 2(b) y 2(c)). Se prescribió anticoagulación con enoxaparina subcutánea (4.000 UI dos veces al día); posteriormente, el paciente fue trasladado a la Unidad de Alta Dependencia para monitorización hemodinámica. Cinco días después, la temperatura corporal se normalizó de manera constante y los análisis de sangre mostraron una fuerte disminución de la procalcitonina (2,11 ng/ml) y la proteína C reactiva (2,3 mg/dL), un aumento del recuento de plaquetas (428,00 × 109/L) y la negativización de los cultivos microbianos. El paciente fue dado de alta en su casa después de un tratamiento antibiótico intravenoso de 2 semanas de duración. Recibió un tratamiento oral ambulatorio con metronidazol y amoxicilina/ácido clavulánico durante 14 días y un curso de 3 meses de enoxaparina, experimentando una recuperación sin incidentes. Una tomografía computarizada de control mostró la resolución completa de las opacidades pulmonares y el derrame pleural (Figuras 2(d), 2(e) y 2(f)).
3. Discusión
El síndrome de Lemierre es una enfermedad rara pero potencialmente mortal que afecta principalmente a pacientes jóvenes sanos . Aparece como una infección orofaríngea complicada por sepsis, trombosis de la vena yugular y embolización séptica a los pulmones y otros órganos. Las especies de Fusobacterium, más comúnmente F. necrophorum, son responsables de la mayoría de los casos . Hasta un tercio de los pacientes presenta una infección mixta, con estreptococos presentes con frecuencia y otros anaerobios gram negativos. F. necrophorum es una varilla anaeróbica gram negativa no formadora de esporas que pertenece a la flora normal de la orofaringe y se reconoce como el agente causal de aproximadamente 10 a 20% de los casos de faringitis en adolescentes . Esta condición se encontró con más frecuencia en la era preantibiótica; posteriormente se convirtió en una enfermedad rara, pero los informes recientes han documentado un número creciente de casos en todo el mundo : una posible explicación para este recrudecimiento es la reducción en el uso empírico de antibióticos en pacientes con dolor de garganta, siguiendo el consejo de las guías clínicas . Sin embargo, no hay pruebas claras de que el síndrome de Lemierre sea más frecuente cuando se prescriben antibióticos en menor medida . En el presente caso, un curso empírico de antibióticos, incluso activos contra F. el necróforo (amoxicilina / ácido clavulánico) se prescribió temprano, pero la dosis y la duración del tratamiento probablemente fueron insuficientes.
El diagnóstico del síndrome de Lemierre requiere un conocimiento completo de esta rara afección y un alto índice de sospecha clínica. Se debe sospechar de la enfermedad en pacientes jóvenes con antecedentes de infección orofaríngea que no mejoraron espontáneamente o después del tratamiento antibiótico y desarrollaron evidencias clínicas y de laboratorio de sepsis, síntomas respiratorios o dolor e hinchazón de cuello unilateral atípico. Estos últimos síntomas son característicos del síndrome de Lemierre, siendo la consecuencia de la trombosis unilateral de la vena yugular. La confirmación del diagnóstico requiere la detección de la tromboflebitis yugular interna y la embolización séptica a los pulmones y otros órganos mediante estudios de imagen (ultrasonido dúplex, tomografía computarizada y resonancia magnética) y el aislamiento de especies de fusobacterias de los hemocultivos.
La terapia antibiótica recomendada incluye metronidazol más otra molécula activa contra estreptococos y otros patógenos coinfectantes de la cavidad oral . El metronidazol es bactericida y tiene una excelente penetración en la mayoría de los tejidos, incluidas las amígdalas. Más comúnmente, el metronidazol se asocia con un antibiótico betalactámico como amoxicilina/ácido clavulánico o ceftriaxona, pero el uso de penicilina, clindamicina (particularmente en caso de alergia a la penicilina) y meropenem también se describe con frecuencia . La duración recomendada de la terapia antibiótica es de 4 a 6 semanas . Considerando la gravedad del cuadro clínico, la posible infección polimicrobiana y la falta de eficacia inicial de la amoxicilina/ácido clavulánico, decidimos usar metronidazol en combinación con un antibiótico de amplio espectro como el meropenem.
Una reevaluación crítica del caso sugiere que se debería haber iniciado una terapia antibiótica empírica con metronidazol incluso antes de obtener la respuesta microbiológica de los hemocultivos, teniendo en cuenta la posibilidad de una infección anaeróbica de la faringe. De manera similar, se tuvo que realizar un estudio de imágenes del cuello para buscar una tromboflebitis yugular y/o abscesos en el cuello antes.
La anticoagulación sigue siendo controvertida, pero se recomienda cuando hay evidencia de propagación de trombo, embolización séptica o respuesta clínica insatisfactoria a los antibióticos solos . Empíricamente decidimos usar enoxaparina (4000 UI sc bid) sin evidencia de propagación de trombo y efectos secundarios.
4. Conclusiones
Se reportó el caso de una mujer joven con síndrome de Lemierre por infección por Fusobacterium necrophorum. La terapia apropiada se introdujo solo después del aislamiento del microorganismo de los hemocultivos. El presente caso sugiere que (1) el tratamiento antibiótico oral recomendado para las infecciones faríngeas agudas no siempre previene la progresión de la enfermedad hacia el síndrome de Lemierre que pone en peligro la vida; (2) se debe sospechar una infección anaeróbica y el síndrome de Lemierre en pacientes afectados por una faringoamigdalitis con un curso grave e inusual; (3) en estos pacientes, se debe iniciar temprano una terapia antibiótica empírica, activa también contra microorganismos anaeróbicos; además, se debe realizar un estudio de imagen del cuello en busca de tromboflebitis yugular y abscesos parafaríngeos lo antes posible.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.