Hemorragia alveolar difusa, capilaritis pulmonar

Descripción del problema

La hemorragia alveolar difusa (AHD) ocurre en una serie de trastornos mediados por el sistema inmunitario, pero también puede ocurrir en condiciones no inmunitarias. La AHD grave puede provocar insuficiencia respiratoria aguda y la muerte. El reconocimiento inmediato es crucial para que la terapia efectiva se inicie lo antes posible.

La tríada clásica de AHD es hemoptisis, infiltrados alveolares bilaterales en radiografía de tórax y anemia.

La hemoptisis varía en cantidad y puede estar ausente, incluso con DAH potencialmente mortal. La hemoptisis masiva es poco común. DAH grave con hemoptisis mínima (o nula) se explica por el origen capilar difuso del sangrado. En la mayoría de los casos, las radiografías muestran infiltrados alveolares bilaterales, pero la asimetría no es inusual. El DAH unilateral es raro. El patrón radiográfico no se distingue fácilmente de otros procesos de llenado alveolar.

La anemia es el resultado de la pérdida de sangre en el pulmón. El decremento de hemoglobina de varios gramos / dL en 24 horas es común con DAH grave. Los DAH repetidos pueden provocar anemia por deficiencia de hierro.

La AHD mediada por el sistema inmunitario se debe en la gran mayoría de los casos a una capilaritis pulmonar subyacente, con infiltración de neutrófilos y necrosis fibrinoide de las paredes alveolares que conduce a la extravasación generalizada de eritrocitos en los espacios aéreos. Rara vez se observa compromiso de vasos más grandes que las vénulas o arteriolas. La patología subyacente otros análogos a vasculitis leucocitoclástica cutánea.

En la mayoría de los casos, la AHD mediada por el sistema inmunitario se acompaña de manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad subyacente. Con mucho, la característica extrapulmonar más común es la glomerulonefritis aguda (GN), y la presencia de AHD con GN a veces se conoce como síndrome pulmonar-renal.

Las tres categorías principales del síndrome pulmonar-renal (AHD con GN) son 1) vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA), 2) enfermedad de anticuerpos antiglomerulares de membrana basal (AGBMA) (síndrome de Goodpasture) y lupus eritematoso sistémico (LES).

La AHD aislada (sin GN u otras características extrapulmonares) puede ocurrir tanto en trastornos mediados por ANCA como por AGBMA, pero es poco común y, por lo general, pronto es seguida por la evolución de la enfermedad multisistémica. La capilaritis pulmonar con AHD también puede ocurrir en ausencia de anticuerpos patológicos medibles en el suero. La capilaritis pulmonar seronegativa aislada se considera una vasculitis de vasos pequeños limitada a los pulmones, pero se desconoce su patogénesis. También se ha descrito AHD aislada sin capilaritis demostrable, en cuyo caso se suele utilizar el término «hemosiderosis pulmonar idiopática».

Aunque la AHD suele ser una manifestación de un trastorno inmunitario subyacente, es importante reconocer que existen causas no inmunitarias de AHD. Algunas causas no inmunitarias de AHD incluyen un aumento marcado de la presión capilar pulmonar (por ejemplo, estenosis mitral, insuficiencia mitral aguda), drogas o toxinas (por ejemplo, cocaína), neumonía (por ejemplo, Estafilococo aureus productor de leucocidina Panton-Valentine
, aspergillus invasivo, leptospirosis), coagulopatías graves y trasplante de médula ósea o células madre.

Es crucial que la AHD no inmune no se confunda con un trastorno mediado por el sistema inmunitario, ya que estos últimos trastornos a menudo se tratan con inmunosupresión intensiva.

Manejo de emergencias

La AHD grave puede conducir rápidamente a insuficiencia respiratoria hipoxémica fulminante y puede ser mortal. El aspecto más importante de la evaluación inicial es determinar la necesidad de intubación y soporte ventilatorio mecánico debido a una insuficiencia respiratoria establecida o inminente. Simultáneamente, se debe iniciar un tratamiento empírico dirigido a detener la hemorragia pulmonar en curso, incluso antes de establecer un diagnóstico definitivo.

Manejo de la insuficiencia respiratoria

La complicación más inmediata y potencialmente mortal de la AHD es la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Casi todos los pacientes necesitarán oxígeno suplementario y muchos requerirán intubación y ventilación mecánica. Cuando la AHD grave resulta en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), a menudo se necesitan niveles altos de FI02 y presión espiratoria final positiva (PEEP) para lograr una oxigenación aceptable. Se recomienda una ventilación de bajo volumen corriente (~6 ml/kg/peso corporal ideal), manteniendo la presión de meseta por debajo de 30 cm H2O si es posible.

La hipercapnia permisiva puede ser necesaria en algunos casos, especialmente cuando una marcada disminución del cumplimiento pulmonar y la necesidad de PEEP de alto nivel dictan una mayor reducción del volumen corriente. Los pacientes con GN aguda pueden tener una compensación metabólica inadecuada para la acidosis respiratoria. En tales casos, la corrección de la acidosis respiratoria y metabólica mixta se realiza, por regla general, de forma más segura mediante diálisis que mediante el aumento del volumen corriente a niveles que producen una sobredistención pulmonar.

No está claro si la PEEP de alto nivel (por ejemplo, ≥15 cm H2O) reduce directamente la gravedad del sangrado, pero la evidencia anecdótica con HAD en leptospirosis sugiere que esto puede ser cierto en algunos casos.

Para los pacientes con hipoxemia refractaria, las opciones incluyen el uso de óxido nítrico inhalado o prostaciclina en aerosol, posicionamiento prono o ventilación oscilatoria de alta frecuencia. Si estas medidas no tienen éxito, se debe considerar el uso de soporte vital extracorpóreo (ECLS). Dado que el problema subyacente fundamental es el sangrado masivo en el pulmón, un factor limitante potencial de ECLS es la anticoagulación que generalmente se administra para prevenir la trombosis en el sistema extracorpóreo.

Sin embargo, se han notificado casos de aplicación exitosa de ECL con anticoagulación terapéutica para AHD grave. Además, las bombas y membranas rotativas más nuevas son mucho menos trombogénicas y a veces se pueden usar ECLS con éxito sin anticoagulación. Dado que la AHD mediada por el sistema inmunitario a menudo es una causa totalmente reversible de insuficiencia respiratoria, y que a veces la mejoría se produce en unos pocos días, un ensayo de ECL para AHD fulminante con hipoxemia refractaria es totalmente justificable.

En los pocos casos en que la AHD se acompaña de grandes cantidades de hemoptisis, esta última puede provocar coágulos endobronquiales que obstruyen las vías respiratorias. Esto debe considerarse si la auscultación pulmonar revela disminución de los sonidos respiratorios o si la radiografía de tórax muestra atelectasia. Si hay alguna duda sobre coágulos endobronquiales con obstrucción de las vías respiratorias, se debe realizar una fibrobroncoscopia temprana.

Es importante reconocer que, en raras ocasiones, los coágulos de sangre pueden alojarse en el tubo endotraqueal, lo que provoca un aumento repentino de la presión de las vías respiratorias y un rápido deterioro clínico. Si el coágulo no se puede desalojar de inmediato, la extracción del tubo obstruido con reintubación puede salvar vidas.

Dado que la mayoría de los casos de AHD grave de otra manera inexplicable finalmente se demostrará que tienen una etiología inmunitaria, se recomienda el tratamiento empírico con dosis altas de corticosteroides (metilprednisolona de pulso, 1 g por vía intravenosa) mientras se realizan esfuerzos para aclarar el diagnóstico subyacente. Incluso si el estudio posterior define una causa no inmune de AHD, es poco probable que el uso a corto plazo de corticosteroides sea dañino.

Desafortunadamente, la terapia con corticosteroides a veces se suspende en los pacientes con AHD hasta que se hace un diagnóstico definitivo, lo que aumenta la probabilidad de progresión hasta el punto de insuficiencia respiratoria o incluso la muerte.

Se recomienda la plasmaféresis para todos los pacientes con enfermedad de AGBMA y para aquellos con vasculitis asociada a ANCA que tienen AHD grave. Idealmente, la confirmación del diagnóstico subyacente mediante la medición de ANCA y AGBMA séricos precedería al uso de plasmaféresis. Sin embargo, no siempre es posible obtener resultados de estos ensayos rápidamente. Dado que ANCA y AGBMA representan la mayoría de los casos de AHD inmune, es razonable iniciar plasmaféresis antes de completar la serología en el entorno de AHD potencialmente mortal.

Si los estudios serológicos no muestran ni ANCA ni AGBMA, hay menos razones para continuar el intercambio plasmático diario.

Manejo inicial de AHD grave: puntos clave

El manejo inicial de pacientes con AHD potencialmente mortal debe incluir lo siguiente:

1) Medición de saturación de O2, gases en sangre arterial y evaluación clínica del trabajo de respiración para evaluar la adecuación del intercambio de gases y la necesidad de soporte ventilatorio mecánico

2) En caso de intubación, uso de ventilación de bajo volumen corriente (~6 ml/kg/peso corporal ideal) y PEEP según sea necesario para lograr una oxigenación aceptable

3) Medidas estándar utilizadas para la hipoxemia refractaria en SDRA (por ejemplo, prostaciclina, posición prona, ventilación oscilatoria de alta frecuencia) también son apropiados para DAH grave. Además, se debe considerar el uso de ECL en pacientes que no respondan a los abordajes anteriores.

4) Administración de metilprednisona de pulso (1 g IV) a menos que se manifieste inmediatamente una causa no inmunitaria de AHD. La plasmaféresis está indicada para la enfermedad probada de AGBMA y para la AHD grave asociada a ANCA, pero también se debe considerar para pacientes con AHD potencialmente mortal a la espera de la confirmación serológica del trastorno subyacente.

Diagnóstico

Hay tres pasos básicos para abordar un diagnóstico de AHD: 1) confirmar que la causa del cuadro clínico y radiográfico de disnea, hipoxemia e infiltrados radiográficos se debe de hecho a una hemorragia pulmonar microvascular difusa, 2) excluir las causas no inmunitarias de AHD, 3) establecer el trastorno inmunitario en aquellos pacientes con AHD mediada por el sistema inmunitario.

Establecer la presencia de AHD y excluir posibles etiologías no inmunitarias

El primer paso para acercarse al paciente con sospecha de AHD es asegurarse de que la hemorragia microvascular generalizada es responsable de las características clínicas y radiográficas que se presentan.

Los estudios de laboratorio y de rayos X más importantes que se utilizan para evaluar posibles AHD son la hemoglobina, la creatinina, el análisis de orina y la radiografía de tórax. La hemoglobina casi siempre se reducirá, y se puede notar anemia severa. Dado que la mayoría de los pacientes con HAD inmunitaria tienen GN concomitante, es común un aumento de la creatinina y/o un análisis de orina anormal que muestra hematuria microscópica. Aunque los yesos de glóbulos rojos pueden no ser aparentes, si están presentes establecen un diagnóstico inequívoco de GN.

La radiografía de tórax en DAH generalmente muestra una enfermedad del espacio aéreo que casi siempre es bilateral, pero que puede ser algo asimétrica. En los casos fulminantes, la radiografía es indistinguible del edema pulmonar grave o SDRA (Figura 1). Los broncogramas de aire se pueden ver en la radiografía de tórax y, a menudo, se aprecian mejor en la TC. En casos menos graves, se puede observar una distribución más irregular. En este último caso, la tomografía computarizada puede ser particularmente útil, ya que puede revelar opacidades bilaterales de vidrio esmerilado que no se ven bien en las radiografías de rutina (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.

En algunos casos, la presentación es tan característica que puede ser diagnóstica por motivos clínicos. Un ejemplo sería un paciente que presenta la tríada clásica de hemoptisis, opacidades del espacio aéreo bilateral en la radiografía de tórax, anemia significativa y evidencia inequívoca de GN o vasculitis leucocitoclástica cutánea.

Cuando el diagnóstico clínico de AHD es menos seguro, la broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) es la prueba confirmatoria más útil. Con DAH grave, se puede ver sangre fresca brotando de numerosos segmentos del pulmón. En los casos menos fulminantes, el diagnóstico se confirma por el retorno del líquido de lavado que puede volverse progresivamente más sanguinolento con alícuotas secuenciales. Con DAH subaguda y crónica, el retorno del LBA puede no parecer extremadamente sanguinolento, pero las preparaciones citológicas revelarán abundantes macrófagos cargados de hemosiderina.

El líquido BAL debe enviarse para cultivos de rutina para excluir una etiología infecciosa de hemorragia intrapulmonar.

Otra prueba de diagnóstico para DAH es una capacidad de difusión marcadamente elevada para el monóxido de carbono. La abundante sangre fresca en los alvéolos se unirá al monóxido de carbono inhalado, lo que representa los valores más altos de lo esperado. Sin embargo, este enfoque diagnóstico no es práctico para pacientes con AHD de moderada a grave y rara vez se usa en la práctica.

Una vez confirmada la AHD, es importante determinar el trastorno subyacente, ya que el enfoque de la terapia definitiva variará. En ausencia de características extrapulmonares inequívocas que definan un trastorno mediado por el sistema inmunitario (es decir, evidencia clara de GN, vasculitis cutánea), es importante excluir las causas no inmunitarias de AHD. El entorno clínico en el que se produce la AHD puede ser diagnóstico, por ejemplo, un trasplante de médula ósea o un inicio después de un insulto neurológico profundo (convulsiones, traumatismo craneal, hemorragia subaracnoidea) que conduce a una «lesión por explosión» en el pulmón.

Cuando el entorno clínico no proporciona una etiología clara, las pruebas de detección adicionales para evaluar las causas no inmunitarias de AHD deben incluir un ecocardiograma (enfermedad grave de la válvula mitral), un perfil de coagulación y un análisis de drogas en la orina (cocaína). Aunque es poco común, la DAH grave puede ser el resultado de ciertas infecciones, especialmente neumonía necrosante causada por la cepa productora de leucocidina Panton-Valentine de S aureus, aspergilosis invasiva o leptosporosis (en áreas endémicas).

La neumonía hemorrágica debida a S aureus es un trastorno fulminante (y a menudo fatal rápidamente) caracterizado por shock séptico profundo y fallo multiorgánico. La aspergilosis invasiva casi siempre ocurre en el contexto de una inmunosupresión significativa (neutropenia profunda, trasplante de órganos sólidos o médula ósea, terapia prolongada con corticosteroides). El entorno clínico y el cultivo de sangre, esputo y BAL son esenciales para identificar una etiología infecciosa de la AHD.

Establecer la causa de la AHD mediada por el sistema inmunitario

La mayoría de los casos de AHD grave tienen una base inmunitaria, y la identificación del trastorno inmunitario subyacente se basa en una combinación de exámenes clínicos, estudios de laboratorio de rutina para detectar la GN subyacente y, especialmente, la evaluación serológica para ANCA, AGBMA y ANA.

La mayoría de los pacientes con AHD inmune tendrán GN concomitante. La GN se presenta en vasculitis asociada a ANCA, enfermedad AGBMA y LES, pero su presencia excluye la capilaritis pulmonar seronegativa limitada a los pulmones y la hemosiderosis pulmonar idiopática. La HAD aislada puede ocurrir con vasculitis asociada a ANCA y enfermedad anti-MBG, pero es poco común.

La enfermedad de AGBMA se limita a los pulmones y los riñones, mientras que la vasculitis asociada a ANCA y el LES pueden tener afectación multisistémica. Por lo tanto, los hallazgos clínicos de púrpura palpable, sinovitis, mononeuritis múltiple o serositis favorecen fuertemente la vasculitis o LES asociada a ANCA sobre la enfermedad de AGBMA como trastorno inmunitario subyacente.

La serología es crucial para establecer el trastorno inmunitario específico responsable de la AHD. Los tres estudios serológicos que se deben obtener inicialmente son ANCA, AGBMA y ANA. Los resultados de estos estudios, junto con el examen clínico y la evaluación de laboratorio para la GN, permitirán un diagnóstico simple y confiable de DAH inmune en la mayoría de los casos.

La causa más común de AHD inmune es la vasculitis asociada a ANCA. La DAH asociada a ANCA se presenta tanto en poliangeítis microscópica (MPA) como en poliangeítis granulomatosa (GPA) (de Wegener). Los pacientes con AHD relacionada con vasculitis pueden tener un patrón inmunofluorescente c-ANCA (citoplasmático) o p-ANCA (perinuclear), pero no ambos. El patrón de c-ANCA casi siempre se debe al anticuerpo antiproteinasa-3 (por ELISA).

Por lo tanto, un c-ANCA positivo en el contexto de un cuadro clínico claro de AHD no requiere necesariamente una evaluación adicional con ELISA.Existe una fuerte asociación con c-ANCA y GPA (Wegener’s). El patrón de p-ANCA se debe al anticuerpo antimieloperoxidasa (anti-MPO) en pacientes con MPA subyacente, pero p-ANCA también puede deberse a otros anticuerpos que no están relacionados con la vasculitis. Como tal, un p-ANCA debe investigarse más a fondo de forma rutinaria obteniendo un ELISA para anti-MPO.

La especificidad de c-ANCA (antiproteinasa 3) y anti-MPO para vasculitis es muy alta (>90%). Cuando se evalúa en el contexto de un cuadro clínico fuertemente sugestivo para vasculitis (por ejemplo, DAH, GN, vasculitis leucocitoclástica cutánea), un valor altamente positivo para c-ANCA o anti-MPO tiene un valor predictivo positivo muy alto para definir vasculitis subyacente asociada a ANCA y, a efectos prácticos, se puede confiar en establecer firmemente un diagnóstico.

Sin embargo, un resultado positivo en un entorno clínico con una baja probabilidad de vasculitis antes de la prueba (por ejemplo, hemoptisis simple, infiltrados pulmonares inespecíficos) bien puede representar un falso positivo. Por muy útil que pueda ser el ANCA sérico en la evaluación de pacientes con sospecha de vasculitis, nunca se insistirá lo suficiente en que una prueba positiva debe interpretarse siempre a la luz de la presentación clínica.

Como se señaló anteriormente, la DAH asociada a ANCA puede clasificarse además como MPA o GPA (Wegener’s). La diferenciación de estas dos afecciones se basa en las características clínicas y radiográficas. Los pacientes con AHD asociado a ANCA que también tienen patología de las vías respiratorias superiores (enfermedad de los senos nasales, lesiones nasales, otitis media), lesiones pulmonares cavitarias o enfermedad traqueobronquial casi con certeza tienen GPA, y la gran mayoría tendrá un patrón de c-ANCA.

Por el contrario, los pacientes con MPA son más a menudo positivos para p-ANCA (anti-MPO) y tienen características clínicas y radiográficas que resultan únicamente de vasculitis de vasos pequeños (por ejemplo, DAH, GN, púrpura palpable). No se sabe con certeza si los pacientes con HAD positivo a c-ANCA sin lesiones pulmonares cavitarias o de vía aérea superior claramente definidas deben clasificarse como MPA o GPA. Sin embargo, desde un punto de vista práctico, hace poca diferencia, ya que el enfoque inicial de la terapia es similar (ver a continuación).

Con una amplia disponibilidad de ensayos ANCA séricos, los pacientes con AHD relacionada con vasculitis rara vez se someten a una biopsia de tejido. La patología pulmonar de la AHD asociada a ANCA es una capilaritis pulmonar pauciinmune (pocos o ningún depósito inmunitario), mientras que la lesión renal es una GN necrotizante pauciinmune, a veces con formación de media luna. La histopatología pulmonar y renal en DAH y GN asociados a ANCA no se distingue fácilmente de la observada en AGBMA y LES, y la diferenciación se hace sobre la base de la inmunofluorescencia (ver más adelante).

La enfermedad de AGBMA (Goodpasture) es una causa menos común de AHD mediada por el sistema inmunitario que la vasculitis asociada a ANCA. Los pacientes con HAD asociada a AGBMA tienen GN concomitante en la gran mayoría de los casos, aunque ocasionalmente se observa HAD aislada en la presentación inicial. El diagnóstico se realiza de manera más conveniente detectando AGBMA sérico mediante ELISA. Tanto la sensibilidad como la especificidad del ELISA son excelentes (> 90%). Por lo tanto, un AGBMA sérico positivo en un paciente con evidencia clínica clara de AHD es diagnóstico.

Otro método de diagnóstico es la biopsia renal, con el depósito lineal patognomónico de IgG dentro de los glomérulos. La biopsia pulmonar rara vez se indica, pero si se realiza puede revelar capilaritis pulmonar y el mismo patrón inmunofluorescente lineal que se observa en los riñones.

Otra causa de AHD inmune es el LES. La AHD generalmente se presenta en pacientes con LES establecido, y en los pocos casos en que es una característica de presentación, se presenta típicamente con GN concomitante y, a veces, con manifestaciones extrapulmonares/extrarrenales adicionales (por ejemplo, sinovitis, serositis, lesión cutánea, etc.). La serología revelará un ANA positivo. Además, los pacientes con HAD y GN relacionadas con el LES generalmente tendrán niveles bajos de complemento sérico, un hallazgo de laboratorio que no se espera en vasculitis asociada a ANCA o enfermedad AGBMA.

Si se realiza una biopsia renal en pacientes con LES, la histopatología puede ser similar a la observada con ANCA y AGBMA, pero se distingue por la presencia de inmunofluorescencia granular («grumosa-abultada») como resultado de depósitos de complejos inmunes en glomérulos. Aunque rara vez se realiza, se espera que la biopsia pulmonar en la HAD relacionada con LES revele capilaritis con un patrón inmunofluorescente similar al que se encuentra en el riñón.

Aunque es poco frecuente, la HAD también puede ocurrir en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primarios. Cuando los estudios clínicos y serológicos (ANCA, AGBMA, ANA) no proporcionan un diagnóstico claro de la enfermedad responsable de la AHD, se deben medir los anticuerpos antifosfolípidos séricos.

En algunos casos, la AHD se produce sin evidencia clínica de enfermedad extrapulmonar y un análisis serológico completamente negativo. Cuando los pacientes con AHD seronegativa aislada se someten a una biopsia pulmonar, se detectará que algunos tienen capilaritis pulmonar inmunitaria. Otros solo pueden tener hemorragia blanda, en cuyo caso se suele utilizar el término «hemosiderosis pulmonar idiopática».

Cómo reconocer que el paciente tiene AHD

Como se señaló anteriormente, el médico a menudo puede hacer un diagnóstico seguro de AHD por motivos clínicos cuando la presentación es clásica: hemoptisis, opacidades bilaterales en el espacio aéreo, anemia y evidencia clara de GN o vasculitis leucocitoclástica cutánea (púrpura palpable). Cuando el diagnóstico es menos seguro, la broncoscopia con BAL es el método de diagnóstico más útil.

Diagnóstico diferencial

Algunas enfermedades que pueden confundirse con AHD inmune incluyen edema pulmonar hemorrágico debido a una presión venosa pulmonar marcadamente elevada (estenosis mitral o insuficiencia mitral aguda), neumonías necrotizantes (aureus, aspergilosis, leptopspirosis), sangrado masivo focal con aspiración secundaria (neoplasia maligna, tuberculosis, bronquiectasias) y hemorragia pulmonar inducida por cocaína.

La AHD también se presenta como una complicación del trasplante de médula ósea o de células madre, en cuyo caso el entorno clínico es crucial para el diagnóstico. Las pruebas útiles para excluir las causas no inmunitarias de AHD incluyen una historia clínica cuidadosa y un examen clínico, ecocardiografía, broncoscopia con inspección visual de las vías respiratorias y cultivo de LBA, estudios de coagulación y análisis de drogas en orina.

Pruebas de confirmación

La confirmación de la HAD mediada por el sistema inmunitario se logra más fácilmente mediante una combinación de evaluación clínica y serología (ANCA, AGBMA, ANA); la biopsia renal también puede ser útil en pacientes con GN. La biopsia de pulmón abierto generalmente se reserva para pacientes con AHD aislada que tienen serología negativa y no hay pruebas convincentes de un mecanismo alternativo no inmunitario para la AHD.

Tratamiento específico

Los cortiocosteroides son un componente esencial de la terapia de la AHD inmunitaria, independientemente del trastorno subyacente. Desafortunadamente, no hay datos buenos que aclaren la dosis óptima de corticosteroides. La metilprednisolona de pulso (1 g/día durante 3 días) se recomienda generalmente para todos los pacientes con HAD inmune conocida o sospechada, después de lo cual una dosis de 2 mg/kg/día durante 1 semana y prednisona 60 mg/día durante 1 a 2 semanas adicionales parecería ser un enfoque razonable.

El estrechamiento posterior dependerá del equilibrio entre el riesgo de recaída y el riesgo de complicaciones relacionadas con corticosteroides. No hay pruebas claras de que sea necesario el uso prolongado de dosis altas de prednisona mucho después de que la AHD se haya resuelto, y este último enfoque aumenta el riesgo de infección oportunista, especialmente si se ha administrado otra inmunosupresión.

Parece apropiado apuntar a una dosis de prednisona de 20 mg/día a las 4 semanas después de que la evidencia clínica y radiográfica de AHD haya disminuido, con una reducción posterior a 10 mg al día. Se debe administrar profilaxis frente a Pneumocystis cuando se administre inmunosupresión adicional o cuando la dosis de prednisona se mantenga en 20 mg / día durante más de 1 mes.

El intercambio plasmático diario es una intervención crucial para la AHD relacionada con AGBMA, y también se debe usar para la AHD grave relacionada con ANCA. Tanto para la vasculitis asociada a ANCA como para la enfermedad de AGBMA, la razón para usar el intercambio de plasma es eliminar rápidamente los anticuerpos patógenos. El papel del intercambio de plasma para otras causas de DAH inmune es menos seguro.

El tratamiento recomendado para pacientes con AGBMA también incluye el uso de ciclofosfamida diaria (2 mg / kg / día) para prevenir la resíntesis del anticuerpo patógeno después de su eliminación. Por lo tanto, la enfermedad de AGBMA se trata con una combinación de corticosteroides, ciclofosfamida e intercambio de plasma.

La ciclofosfamida también ha sido el tratamiento estándar para la vasculitis asociada a ANCA. Datos recientes han demostrado que los resultados pueden ser similares si se sustituye rituximab por ciclofosfamida y pueden estar asociados con menos efectos adversos. El rituximab puede ser especialmente atractivo para los pacientes en edad fértil debido a la posibilidad de esterilidad con ciclofosfamida.

Cuando se usa rituximab para inducir una remisión de vasculitis asociada a ANCA, se administra semanalmente en una dosis de 375 mg por metro cuadrado de área de superficie corporal por semana durante 4 semanas. A continuación, se realiza un seguimiento del paciente cada 2 a 3 meses para evaluar la recuperación de células B y ANCA. La duración de la remisión no es fácil de predecir, pero una vez que ocurre, se repiten 2 ciclos de rituximab semanal para reiniciar la remisión.

El rituximab también se ha utilizado anecdóticamente para la AHD en la enfermedad de AGBMA y para la AHD relacionada con la LPA que demostró ser refractaria a otras intervenciones.

Los pacientes con AHD relacionada con LES deben recibir corticosteroides y, si tienen GN activa, como suele ser el caso, también se debe administrar ciclofosfamida. Se han publicado informes que describen el uso de intercambio plasmático y rituximab para el LES refractario potencialmente mortal.

Los pacientes con AHD seronegativa aislada deben recibir inicialmente corticosteroides (de acuerdo con las recomendaciones de dosificación mencionadas anteriormente), pero si la AHD no responde bien o reaparece con corticosteroides, se debe añadir ciclofosfamida.

Monitorización, seguimiento y disposición de la enfermedad

Los pacientes con HAD inmunitaria deben ser objeto de un estrecho seguimiento con el fin de evaluar la actividad del trastorno inmunitario subyacente y vigilar la evidencia de efectos adversos del tratamiento inmunosupresor.

Los pacientes con AGBMA que entran en remisión completa y que tienen serología persistentemente negativa para AGBMA después de 6 a 12 meses de observación tienen un pronóstico excelente, ya que la recidiva es rara.

El pronóstico para la preservación a largo plazo de la función renal en el síndrome de Goodpasture depende en gran medida del grado de insuficiencia renal en el momento de la presentación. Si el paciente tiene una lesión renal aguda no leucocitaria y no requiere diálisis, el resultado a largo plazo es excelente. Por el contrario, la insuficiencia renal oligúrica avanzada que requiere diálisis rara vez se revierte.

El curso de la vasculitis asociada a ANCA difiere del síndrome de Goodpasture en un par de aspectos clave. En primer lugar, los pacientes que requieren diálisis inicialmente pueden recuperar la función renal con terapia inmunosupresora. En segundo lugar, la recaída tardía es común después de la inducción de una remisión completa y puede requerir un nuevo tratamiento. Del mismo modo, el LES es típicamente una enfermedad crónica con tendencia a la recaída. El curso de la HAD aislada seronegativa no está bien definido, pero la experiencia anecdótica sugiere que la recaída es común y, en algunos casos, puede haber meses o años entre recaídas.

En resumen, solo el síndrome de Goodpasture tiene una duración limitada de la actividad de la enfermedad, y los pacientes con las otras causas de AHD inmune están en riesgo de recaída tardía.

Fisiopatología

La patogénesis de la mayoría de las causas de la AHD inmunitaria se comprende de forma incompleta. Es bien aceptado, sin embargo, que AGBMA juega un papel causal en DAH y GN. De interés, alrededor de un tercio de los pacientes con AGBMA circulante solo tendrán GN. Se postula que la AHD ocurre cuando algún factor adicional aumenta la permeabilidad de los capilares pulmonares, permitiendo que el anticuerpo se deposite en la membrana basal alveolar. Tanto el tabaquismo como la infección viral se han propuesto como posibles desencadenantes.

El papel patogenético del ANCA ha sido un poco menos seguro, pero la mayoría de los investigadores ahora creen que el ANCA es de hecho importante para causar lesiones microvasculares. El papel patógeno del ANCA proporciona una justificación clave para el intercambio plasmático en pacientes con AHD grave asociado al ANCA. Además, la capacidad de inducir una remisión clínica completa con la eliminación inducida por rituximab del ANCA sérico proporciona un apoyo adicional para la importancia del anticuerpo en la causa de daño orgánico.

Consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.

N / A

¿Cuál es la evidencia?

Lara, AR, Schwarz, MI. «Hemorragia alveolar difusa». Pecho. 2010. p 1164-1171. (A recent concise review of DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. «Rituximab versus ciclofosfamida para vasculitis asociada a ANCA». N Engl J Med. vol. 363. 2010. p 221-232. (Un ensayo aleatorizado multicéntrico que muestra la no inferioridad del rituximab para el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. «Resultado de pacientes con vasculitis de vasos pequeños ingresados en la UCI médica». Pecho. vol. 131. 2007. pp. 972-6. (Experiencia de un solo centro (Mayo Clinic); la DAH es la razón más común para la admisión en la UCI.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. «Long-term outcome of antiglomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression» (en inglés). Ann Intern Med. vol. 134. 2001. p 1033-1042. (Gran experiencia con el síndrome de Goodpasture de un centro de referencia en el Reino Unido.)

Zamora, MR, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. «Hemorragia alveolar difusa y lupus eritematoso sistémico. Presentación clínica, histología, supervivencia y desenlace». Medicina. vol. 76. p 192-202. (Experiencia de un solo centro con DAH relacionado con el LES.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, A. «Vasculitis asociada a enfermedades respiratorias y anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos». Pecho. 2009. p 1101-11. (Revisión de manifestaciones respiratorias de vasculitis asociada a ANCA.)

Jennings, CA, King, TE, Tuder, R. «Hemorragia alveolar difusa con capilaritis pulmonar pauciimmune aislada subyacente». Medicina. vol. 76. 1997. p 192-202. (Descripción de DAH aislado con serología negativa.)