La Córnea Comprometida: Cúbrase

42. o Informe Anual de Lentes de Contacto

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Disección de Lentes de Contacto Blandas

Pule su práctica: Superficies de Lentes de contacto de hoy

Lentes Esclerales: Boom, Don’t Bust (Gane 2 Créditos CE)

Una lente de vendaje terapéutico es cualquier lente de contacto utilizada para promover la curación, aliviar el dolor y proteger la superficie ocular. La colocación de estas lentes terapéuticas, ya sea temporal o como parte de un plan de tratamiento a largo plazo, debe considerarse como un tratamiento o procedimiento médico, en lugar de una lente per se. Es una prótesis médica para alguien que ha sufrido una lesión, es necesaria para la salud del ojo (no para la corrección de la visión) y puede minimizar el riesgo de discapacidad progresiva, morbilidad ocular o ambos (Figura 1).

Si bien una experiencia gratificante, el ajuste y la facturación de las lentes de vendaje terapéutico pueden ser complicados. Estos consejos clínicos y de codificación pueden ayudarlo a garantizar que los pacientes reciban la cobertura que necesitan para sanar.

Fig. 1. Las lentes de vendaje terapéutico, prótesis médicas para pacientes lesionados, no son para la corrección de la visión. Son un tratamiento médico para evitar la discapacidad progresiva, la morbilidad ocular o ambas cosas.	Fig. 2. Este paciente recibió una lente de contacto con vendaje después de la reticulación de colágeno corneal. Después de retirar la lente del vendaje, el paciente sufrió un defecto epitelial.

Definiendo los Términos

La superficie ocular puede ser protegida por varias modalidades, incluyendo una lente de contacto blanda, una lente permeable al gas (escleral) o incluso, un día, un gel biológico impreso en 3D. Si bien algunos lentes blandos han solicitado la indicación y aprobación de la FDA para lentes vendables, los materiales y diseños más nuevos pueden ofrecer la ventaja de una mayor variedad de parámetros, biocompatibilidad y protección de la superficie ocular (Tabla 1). Muchos de estos dispositivos terapéuticos se considerarían el uso fuera de etiqueta del material o el diseño de la lente, pero están dentro del estándar de atención para el tratamiento de la enfermedad.

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Mientras que las lentes de contacto blandas se conocen con frecuencia como lentes de contacto de vendaje, es más apropiado referirse a las lentes esclerales terapéuticas como dispositivos protésicos esclerales terapéuticos. Esta terminología ayuda a aclarar la distinción entre un dispositivo altamente personalizado y un producto desechable listo para usar que requiere menos habilidad para adaptarse y que (generalmente) se reemplaza con más frecuencia. Esta distinción también tiene implicaciones de facturación.

Elección de una lente

Las lentes de vendaje blando a menudo se usan para cubrir heridas, como la colocación después de procedimientos quirúrgicos, incluida la queratectomía superficial, la queratectomía fototerapéutica y el reticulado de colágeno corneal. También se pueden usar para la administración de compuestos de medicamentos y el manejo de fugas de bleb. Las lentes desechables, generalmente hidrogel de silicona de alta Dk, se usan comúnmente después de la cirugía para cubrir la herida y controlar el dolor. Los desechables, con la ventaja de ser ubicuos y económicos, pueden ser efectivos en el tratamiento de defectos epiteliales persistentes y queratopatía por exposición, especialmente en combinación con gotas oftálmicas de suero autólogo y tapones elásticos, según la investigación.1-3 Algunas condiciones, como las fugas de burbujas, requieren lentes blandas hechas a medida.

Perro viejo, Trucos nuevos

En el futuro, las lentes de contacto de vendaje suave pueden ser integrales para la administración de medicamentos, como antibióticos, medicamentos contra el glaucoma y agentes antiinflamatorios. La investigación muestra que las lentes de contacto cargadas de medicamentos pueden aumentar la biodisponibilidad del medicamento hasta en un 50%, lo que eventualmente reduce la dosis, la frecuencia de dosificación, la absorción sistémica del medicamento y los efectos secundarios asociados.1 Los investigadores continúan explorando muchos sistemas de administración de fármacos, incluyendo la inmersión del cristalino en el fármaco, la impresión molecular, las nanopartículas y los liposomas. Los geles de vendaje de ácido hialurónico reticulados también se muestran prometedores en la curación de la córnea en ojos extremadamente comprometidos.2

Las fugas de ampollas son una complicación frecuente después de la cirugía de glaucoma, con hasta un 30% de las ampollas que gotean dentro de los primeros dos meses después del procedimiento.4 Las complicaciones asociadas son bastante graves, que van desde la hipotonía hasta la endoftalmitis. El manejo de la fuga dependerá de la ubicación, la tasa de pérdida acuosa y el tipo de colgajo y tejido conjuntival circundante. Las fugas graves deben corregirse quirúrgicamente, pero las pequeñas fugas ubicadas cerca del limbo pueden taponarse con una lente de vendaje suave (Figura 3). Los médicos deben extremar la precaución al colocar blebs, ya que factores como el tamaño de la lente son cruciales para el éxito. La lente debe ser lo suficientemente grande para cubrir completamente la fuga; de lo contrario, la herida puede aumentar de tamaño. Del mismo modo, si el borde de la lente se frota en la burbuja, puede causar una erosión de la burbuja.

Fig. 3. Grandes orificios filtrantes, como este, requieren corrección quirúrgica. Los pequeños agujeros cerca del limbo se pueden manejar con lentes de vendaje terapéutico.

Fig. 4. Este paciente con injerto contra la enfermedad del huésped tiene fibrosis de la conjuntiva palpebral superior. Foto: Lee Alward, MD

Tanto las lentes de hidrogel como las de hidrogel de silicona son buenas opciones de lentes de vendaje para fugas de burbujas. La lente debe cubrir al menos de 2 a 3 mm más allá del limbus, por lo que los diámetros de 16 a 18 mm son típicos. La lente se deja en su lugar durante dos a cuatro semanas como desgaste continuo. Si se forman la burbuja y la cámara anterior, pero el ojo sigue siendo positivo, se debe volver a aplicar la lente del vendaje. Los antibióticos tópicos ayudan a prevenir la infección mientras el cristalino está colocado.

Los dispositivos protésicos esclerales terapéuticos se utilizan en planes de tratamiento a largo plazo cuando existe una lesión crónica y continua en la superficie ocular, como el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad injerto contra huésped. Estas enfermedades en sí mismas plantean desafíos clínicos, ya que representan estados altamente inflamatorios e, incluso después de años de uso exitoso de lentes, pueden tener brotes episódicos de inflamación de la superficie ocular, lo que resulta en la formación de granulomas, neovascularización estromal profunda y producción de moco. Los párpados de estos pacientes pueden ser altamente fibróticos, causando sensaciones en el párpado del cristalino (Figura 4). Problemas estructurales adicionales como ectropión/entropión, disfunción grave de la glándula de meibomio (MGD), formación de simblefaron y deficiencia de células madre limbales pueden complicar el ajuste (Figura 5).

Fig. 6. Este paciente con córnea neurotrófica y lagoptalmos severo usa su dispositivo escleral protésico 24/7 y tuvo una resolución significativa durante tres años, a la derecha.

Aunque es tremendamente útil para muchos pacientes, el uso de lentes terapéuticos puede estar plagado de complicaciones. El uso a largo plazo de lentes, especialmente con el uso concomitante de antibióticos y esteroides a largo plazo, puede provocar resistencia y patógenos infecciosos inusuales.5 Para mitigar estos riesgos, los médicos deben evaluar cuidadosamente si es necesario usar la lente por la noche. En los casos en que esté indicado un desgaste continuo, se debe prescribir un antibiótico profiláctico. En algunos casos de tratamiento a largo plazo con uso terapéutico continuo de lentes esclerales protésicos, los médicos deben considerar educar al paciente para que retire el lente por la mañana y por la noche para limpiarlo y desinfectarlo, lo que eliminaría la necesidad de antibióticos (Figura 6).

Cuadro 2. Códigos de Diagnóstico en Apoyo de Lentes de Vendaje Terapéutico 8

G51.0 – Parálisis de Bell
H16.01X – Úlcera Corneal Central
H16.05X – Úlcera Corneal de Mooren
H16.07X – Úlcera Corneal Perforada
H1612X – Queratitis Filamentosa
H16.21X-Queratoconjuntivitis por exposición
H18. 83X-Erosión recurrente de la córnea
M35. 01-Síndrome Sicca (Sjögren) con queratoconjuntivitis
S05. 0XXX-Lesión de la conjuntiva y abrasión corneal sin cuerpo extraño
T15. 0XXX-Cuerpo extraño en la córnea

**Asegúrese de incluir qué ojo y si es el encuentro inicial, posterior o la secuela del evento.

Además, la higiene de la tapa es una parte integral del uso terapéutico exitoso de lentes a largo plazo para prevenir infecciones y eventos inflamatorios (Figura 7). Los pacientes pueden tener miedo de tocarse y dañarse los ojos cuando tienen problemas oculares significativos y evitan los rituales de higiene de los párpados. Sin embargo, los tratamientos de higiene de la tapa, como el ácido hipocloroso, pueden controlar el bioma de la tapa de una manera fácil, segura y efectiva durante el tratamiento terapéutico de lentes.

Otras complicaciones frecuentes incluyen ojo seco, depósitos de lentes e hipoxia corneal. A menudo, el médico debe realizar un análisis de riesgo y beneficio para determinar cómo manejar a cada paciente en función de las indicaciones de uso y las complicaciones. Por ejemplo, en el caso de defecto epitelial persistente con cicatriz progresiva o posible perforación, el riesgo de hipoxia a menudo se considera una consecuencia mínima en comparación con el riesgo de pérdida inminente del ojo. A medida que el ojo se cura, se deben ajustar los horarios de uso y los diseños de lentes.6,7

Fig. 5. Problemas estructurales como ectropión/entropión, MGD grave, formación de simblefaron y deficiencia de células madre limbales pueden requerir dispositivos protésicos altamente personalizados.

Cubra sus Bases de codificación

El primer paso para codificar correctamente una lente de vendaje terapéutico es garantizar que los códigos respalden su uso. Los médicos no pueden usar códigos refractivos o afecciones refractivas, como el queratocono, como código de diagnóstico primario al facturar un dispositivo de vendaje (Tabla 2). Si bien el dispositivo puede tener un beneficio para la visión, esa no puede ser la razón principal para el ajuste. La forma en que se factura la terapia con lentes depende del diagnóstico específico y de otros tratamientos o procedimientos implementados simultáneamente. Por ejemplo, una lente de vendaje no se puede facturar si forma parte de un protocolo de tratamiento estándar y se coloca el mismo día que un procedimiento quirúrgico (Tabla 3).8

Sin embargo, el ajuste posterior de una lente de contacto con vendaje se puede facturar como un código CPT 92071 después del día de la cirugía (consulte Protección corneal y de codificación). Este código se paga por ojo y debe enviarse con-RT, – LT o -50 para un procedimiento bilateral. El dispositivo en sí no se considera parte del código de ajuste y debe facturarse por separado utilizando el código V de lentes de contacto apropiado.

La terapia corneal es de alta tecnología

En un esfuerzo por imitar mejor la córnea natural para la terapia médica, los investigadores han estado trabajando en varios tejidos de gel biológico impresos en 3D que parecen prometedores para tratar muchas afecciones corneales, incluida la deficiencia de células madre limbales.1,2 Investigadores de Alemania inventaron recientemente un tejido 3D que imita la córnea utilizando células madre humanas que luego se implantó en un cultivo de órganos porcinos.1 Después de siete días, las estructuras bioprintadas en 3D se adhirieron al tejido del huésped, mostrando por primera vez la viabilidad del tejido corneal impreso en 3D como una posible terapia corneal en el futuro.1

Utilizando un modelo corneal humano digital 3D existente, otros investigadores en el Reino Unido fabricaron con éxito estructuras corneales que se asemejan al estroma corneal humano nativo. Las estructuras bioimprimidas en 3D se hicieron a partir de biointinta a base de colágeno que contenía queratocitos corneales encapsulados y mostraron una alta viabilidad celular tanto en el primer día después de la impresión como en el séptimo día.2

Estas emocionantes innovaciones, a pesar de que faltan años para su aplicación clínica, un día pueden transformar la forma en que cuidamos a los pacientes con heridas corneales.

Si bien este código se paga durante el período postoperatorio global, solo se puede facturar una vez. Por lo tanto, si un paciente regresa semanalmente para ajustar o reemplazar la lente de contacto del vendaje, los servicios de lentes de contacto no se consideran un ajuste y deben incluirse en el código E&M para ese día. Debido a que la regla de supervisión no se aplica a este código, un técnico puede realizar este servicio. Este código nunca se usa para quitar una lente de vendaje.

El pago con este código suele ser muy bajo, con un promedio nacional de Medicare de Medicare 38.52.

Fig. 7. Este paciente con disfunción grave de la glándula de meibomio después de un trauma interrumpió la higiene habitual del párpado durante el uso terapéutico del cristalino, a la izquierda, en comparación con el ojo contralateral a la derecha.

El código CPT 92071 es específico para lentes blandas, no para un dispositivo prostético escleral terapéutico. El código apropiado para estas lentes es V2627 (cubierta escleral), no V2531 (lente de contacto, GP, escleral), que es para la corrección de la visión. Muchos planes médicos ya no cubren lentes y servicios esclerales porque están cubiertos por planes de visión; sin embargo, cubrirán un dispositivo protésico escleral terapéutico para la protección de la superficie ocular. El promedio nacional de Medicare para el código V2627 es de $1,232.25.

Cuadro 3. Procedimientos Que Incluyen la Colocación de una Lente de Contacto con Vendaje el mismo Día de Servicio

65435 – Queratectomía superficial
65780-Reconstrucción de la superficie ocular; trasplante de membrana amniótica
65781-Aloinjerto de células madre limbales (p. ej. donante vivo o cadavérico)
65782-Autoinjerto conjuntival limbal (incluye la obtención del injerto)
68371-Aloinjerto conjuntival de cosecha, donante vivo
66999 – Cirugía refractiva (código de procedimiento no incluido en la lista)
65770-Queratoprótesis
0402T-Reticulación de colágeno corneal

Las reglas del código V2627 son vagas y varían según la aseguradora. Algunas aseguradoras utilizan el código V2627 únicamente para la cobertura de la parte de equipo médico duradero del servicio, mientras que otras incluyen la evaluación, el ajuste y la atención de seguimiento por hasta seis meses. Las visitas al consultorio siempre se facturan por separado para la evaluación de la enfermedad ocular.

No siempre está claro con qué frecuencia se puede facturar el código V2627. Por ejemplo, se utiliza para una prótesis ocular pintada, que tradicionalmente se reemplaza con menos frecuencia que un dispositivo prostético escleral terapéutico. Los dispositivos de reemplazo son compatibles cuando es necesario para prevenir una discapacidad significativa, cuando la prótesis anterior se perdió o destruyó debido a circunstancias fuera del control del receptor, la prótesis anterior ya no puede rehabilitarse o una combinación. Asegúrese de llamar a la aseguradora antes de instalar y diseñar un dispositivo prostético escleral terapéutico para discutir la cobertura y las reglas específicas.

El ajuste de dispositivos terapéuticos puede ser una de las experiencias más gratificantes y clínicamente satisfactorias. También está lleno de riesgos médicos y financieros. Antes de comenzar un ajuste, asegúrese de comprender el tiempo y los materiales necesarios para cuidar al paciente y la compensación financiera. A menudo, los protocolos de ajuste estándar no se aplican a las lentes terapéuticas; en cambio, estos pacientes requieren diseños y materiales novedosos. Sin embargo, la experiencia puede curar todas las heridas.

El Dr. Sindt es el director del servicio de lentes de contacto y profesor clínico de la Universidad de Iowa.

1. Erdal NB, Adolfsson KH, De Lima S, Hakkarainen M. Efectos in vitro e in vivo de soluciones oftálmicas en el material de la lente de vendaje de hidrogel de silicona senofilcon A. Clin Exp Optom. 2018:101:354-62.

2. Bendavid I, Avisar I, Serov Volach I, e al. Prevención de la queratopatía por exposición en pacientes críticos: un ensayo piloto aleatorizado de un solo centro que compara la lubricación ocular con lentes de contacto vendas y tapones elásticos. Medicina de Hematocrito. 2017;45(11):1880-6.

3. Lee YK, Lin YC, Tsai SH, et al. Resultados terapéuticos de gotas oftálmicas combinadas de suero autólogo tópico con lentes de contacto blandas de hidrogel de silicona en el tratamiento de defectos epiteliales persistentes corneales: un estudio preliminar. Lente Cont Ojo Anterior. 2016;39(6):425-30.

4. Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF, Wormald RP. Encuesta nacional de complicaciones tempranas y tardías de la trabeculectomía III. Ojo. 2002;16:297-303.

5. Hogg HDJ, Siah WF, Okonkwo A, et al. Stenotrophomonas maltophilia-Una serie de casos de queratitis rara que afecta a pacientes con lentes de contacto con vendaje. Lentes de Contacto para los Ojos. 22 de enero de 2018. .

6. Maulvi FA, Soni TG, Shah DO. Una revisión sobre lentes de contacto terapéuticas para la administración de fármacos oculares . Entrega de Drogas J. 29 de enero de 2016. .

7. Durrie S, Wolsey D, Thompson V, et al. Capacidad de un nuevo gel de vendaje ocular de polímero reticulado para acelerar la reepitelización después de una queratectomía fotorrefractiva. Cirugía de Refracción de Cataratas J. 2018; 44 (3): 369-75.

8. Entrenador de Codificación Oftálmica, Academia Americana de Oftalmología.