La inducción de RVd impresiona en el Mieloma, pero los regímenes de 4 Fármacos Marcan el Futuro

El régimen de inducción de 3 fármacos de lenalidomida (Revlimid), bortezomib (Velcade) y dexametasona (RVd) produjo resultados impresionantes de supervivencia general (SG) y una respuesta parcial (RPVG) muy buena o mejor en casi el 90% de los pacientes con mieloma múltiple de diagnóstico reciente, según un análisis retrospectivo publicado en el Journal of Clinical Oncology.1

La tasa de respuesta global (TRG) fue del 97,1% tras la terapia de inducción. Tras el trasplante, la TRG fue del 98,5%, incluyendo una RPV ≥89.9% y una tasa de respuesta completa estricta (sCR) de 33,3%, con una mediana de seguimiento de 67 meses. Las tasas de SG a 5 y 10 años fueron de 57 y 29%, respectivamente, para los pacientes de riesgo alto, y de 81 y 58% para los pacientes de riesgo estándar.

A pesar de estos resultados impresionantes, el paradigma del mieloma ya está mirando más allá de los combos de 3 fármacos a los estándares emergentes de 4 fármacos. Por ejemplo, los datos del ensayo GRIFFIN de fase II mostraron que después de una mediana de seguimiento de 22,1 meses, la tasa de rCC fue de 45,4% con ECr y de 62,6% con daratumumab (Darzalex) más ECr (D-ECr; odds ratio 1,98; IC 95%, 1,12-3,49; P = .0177) en pacientes con mieloma de diagnóstico reciente apto para trasplante.2

La tasa global de RC (sCR + RC) también mejoró con D-RVd (79,8% vs 60,8%; P = .0045), y la proporción de pacientes que alcanzaron la negatividad mínima de la enfermedad residual (ERM) fue el doble con D-RVd. A los 24 meses, ambos regímenes produjeron tasas de supervivencia sin progresión (SLP) superiores a 85% y tasas de SG superiores a 90%.

Mientras que los datos sugieren un posible nuevo estándar de 4 fármacos, el investigador principal Peter M. Voorhees, MD, del Levine Cancer Institute en Charlotte, advirtió durante su presentación de los resultados en la Reunión Anual de ASH de 2019 que aún se necesitan datos adicionales

«Estos resultados respaldan el D-RVd como un posible nuevo estándar de atención para mieloma múltiple recién diagnosticado elegible para trasplante», dijo Voorhees. «Necesitamos confirmar que las tasas negativas de ERM que se observaron en el grupo de daratumumab se mantienen. Lo más importante es que debemos asegurarnos de que esta profundidad de respuesta mejorada se traduzca en una mejora en la supervivencia sin progresión.»

La adición de daratumumab a un régimen similar de 3 fármacos de bortezomib, talidomida y dexametasona (D-VTd) había demostrado previamente mejores tasas de respuesta y SLP como terapia de inducción y consolidación para pacientes elegibles para trasplante con mieloma de diagnóstico reciente en el ensayo CASSIOPEIA de fase III. Sobre la base de estos hallazgos, la FDA aprobó el cuádruple D-VTd en septiembre de 2019 para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple recién diagnosticado que son elegibles para un trasplante autólogo de células madre (TACM).3

Retrospectiva RVd Conclusiones

La retrospectiva RVD análisis incluyó 1000 trasplante de elegibles y no elegibles pacientes recién diagnosticados de mieloma tratados con RVD la terapia de inducción. Los pacientes fueron tratados entre enero de 2007 y agosto de 2016. La mediana de edad de los pacientes fue 61.21 años (rango, 16.32-83.05), el 54,6% eran varones, el 63,3% había estándar-citogenética de riesgo, y el 25.1% tenían alto riesgo de citogenética.

La mediana de duración de la terapia de inducción fue de 3,91 meses y la mediana del número de ciclos de EVR recibidos fue de 4 (rango, 2-15). La mediana de tiempo desde el diagnóstico hasta el TCMC fue de 5,52 meses (intervalo, 1,87-130,83). Entre los pacientes que recibieron trasplante, el 75,1% presentaron TCMC inicial y el 16,8% un TCMC diferido. La fecha límite de datos fue el 31 de mayo de 2019.

La TRG del 97,1% después de la terapia de inducción incluyó una tasa de PRVG ≥del 67,6% y una tasa de RC más RC del 35,9%. La TRG del 98,5% después del TCMC incluyó una tasa ≥VGPR del 89,9% y una tasa de RC más RC del 71%. Entre todos los pacientes evaluables (n = 977), la TRG fue del 98,6%, la tasa de RPV ≥fue del 86,8% y la RSC más RC fue del 67,5%.

Para toda la cohorte, la mediana estimada de SLP fue de 65 meses (IC 95%, 58,7-71,3). Entre los pacientes de riesgo alto y estándar, la mediana de SLP fue de 40,3 meses y 76,5 meses, respectivamente. La mediana de SG fue de 126,6 meses, 78,2 meses y aún no se alcanzó para los grupos general, de riesgo alto y de riesgo estándar, respectivamente.

Entre la población total, 753 pacientes recibieron terapia de mantenimiento, de los cuales 600 (60,7%) fueron tratados con terapia de mantenimiento con lenalidomida en monoterapia en base a la citogenética de riesgo estándar. Otros 107 (10.7%) los pacientes recibieron mantenimiento con IMiD e IP, principalmente con DVR. En general, la tasa de RPVG ≥fue del 91% en la población de mantenimiento, en comparación con el 74,4% en aquellos que no recibieron mantenimiento (P <.0001). La mediana de SLP fue de 65,45 meses con mantenimiento y de 47,02 meses sin (P = .005). La mediana de SG fue de 129,84 y 81,15 meses, respectivamente (P <.0001).

«Este estudio incluye la cohorte más grande de pacientes tratados con DVR notificados hasta la fecha con seguimiento prolongado y demuestra la capacidad de los regímenes de inducción de 3 fármacos en pacientes con mieloma múltiple de diagnóstico reciente para producir un beneficio sustancial de supervivencia», concluyeron los autores del estudio retrospectivo.

1. Nisha S Joseph NS, Kaufman JL, Dhodapkar MV, et al. Resultados de seguimiento a largo plazo de la terapia de inducción con lenalidomida, bortezomib y dexametasona y enfoque de mantenimiento adaptado al riesgo en mieloma múltiple recién diagnosticado . J Clin Oncol. doi: 10.1200 / JCO.19.02515
2. Voorhees PM, Kaufman JL, Laubach, JP, et al. La profundidad de la respuesta al daratumumab (DARA), la lenalidomida, el bortezomib y la dexametasona (RVd) mejora con el tiempo en pacientes (tp) con mieloma múltiple recién diagnosticado (MMND) elegible para trasplante: actualización del estudio Griffin. Sangre. 2019; 134 (suplemento 1; resumen 691). doi: 10.1182 / sangre-2019-123456
3. Genmab Anuncia la aprobación por la FDA de los Estados Unidos de DARZALEX® (daratumumab) en Combinación con Bortezomib, Talidomida y Dexametasona para el Mieloma Múltiple de Primera Línea. Genmab. Publicado el 26 de septiembre de 2019. Consultado el 26 de septiembre de 2019. https://bit.ly/2nzRy05.