La Oclusión Carotídea Sintomática Se Asocia Frecuentemente Con Microembolización

Introducción

La enfermedad carotídea sintomática se asocia a un alto riesgo de isquemia cerebral recurrente.1-4 Este riesgo es mayor en el contexto de la oclusión carotídea en comparación con la estenosis carotídea, tanto en términos de eventos isquémicos tempranos como tardíos.Los mecanismos de infarto propuestos entre los pacientes con enfermedad de vasos grandes incluyen hipoperfusión cerebral, embolización de arteria a arteria7,8,9, 10 y una interacción complementaria entre los 2 a través de una perfusión reducida, limitando la capacidad del torrente sanguíneo para eliminar los émbolos alojados en los vasos distales.11,12 Sin embargo, la frecuencia de embolización cerebral y su asociación con diferentes patrones radiográficos de infarto en pacientes con oclusión de la arteria carótida sintomática reciente no ha sido explorada a fondo.13-15 Esta área de investigación es de particular importancia, ya que la evidencia emergente sugiere que los infartos de cuencas hidrográficas de tipo externo o de zona fronteriza cortical (CBZ), que se cree clásicamente que son causados por hipoperfusión cerebral, a menudo son embólicos en la patogénesis.16-19

La embolización en la vasculatura cerebral se puede estudiar utilizando Doppler transcraneal (TCD) para detectar señales microembólicas (MES). Entre los pacientes con oclusión carotídea,se han notificado émbolos de la porción distal del vaso ocluido20,la porción proximal de la oclusión a través de colaterales externos de la arteria carótida (la hipótesis original de émbolos de muñón) 21 o vasculatura contralateral a la oclusión.22 La detección de EM se ha asociado con un aumento del riesgo de isquemia futura tanto en estenosis carotídea asintomática23 como sintomática24,25 en algunos estudios, lo que destaca la importancia clínica de la embolización y la validez de la detección de EM intracraneal mediante ECT para identificar restos o trombos procedentes de placa carotídea más proximal. Aclarar la fisiopatología de la isquemia cerebral en la oclusión sintomática de la carótida tiene el potencial de guiar las decisiones de tratamiento. Mientras que las intervenciones para mejorar la perfusión cerebral, como los objetivos de liberación de la presión arterial, pueden ser útiles si la hipoperfusión es el mecanismo subyacente de la isquemia, la terapia antitrombótica agresiva puede ser de mayor beneficio si la embolización es el mecanismo primario. De hecho, algunos estudios han sugerido un mejor resultado entre los pacientes con oclusión carotídea sintomática tratados con anticoagulación.26

En este estudio, comparamos las características clínicas, la frecuencia del MES y el patrón de infarto cerebral índice entre pacientes con oclusión carotídea sintomática y estenosis carotídea.

Métodos

Sujetos

Realizamos un estudio observacional prospectivo en un solo centro en el Hospital de la Universidad de Pensilvania de pacientes hospitalizados después de un accidente cerebrovascular isquémico o un ataque isquémico transitorio (AIT) atribuido a la enfermedad de la carótida aterosclerótica de vasos grandes por el neurólogo vascular tratante. Los pacientes ingresados en la Consulta de Neurología Vascular y en los servicios de hospitalización fueron examinados del 12 de enero de 2011 al 10 de enero de 2015 para su inscripción en el estudio. El diagnóstico de ictus isquémico requirió síntomas o signos focales persistentes ≥24 horas o evidencia radiográfica de infarto; 27 La AIT se definió como un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal cerebral o retiniana sin evidencia radiográfica de infarto agudo.28 Pacientes fueron elegibles para el reclutamiento si se encontraban ≤7 días desde el inicio de los síntomas y tenían estenosis carotídea ≥50% u oclusión carotídea ipsilateral al infarto cerebral o sintomatología de AIT según lo confirmado en imágenes vasculares. Se excluyeron los pacientes con una fuente de cardioembolia de alto riesgo conocida, tal como se definió en el ensayo TOAST (Ensayo de Org 10172 en Tratamiento de Ictus Agudo)29 o que recibieron tratamiento con anticoagulación terapéutica. Se recolectaron datos clínicos, de laboratorio y radiográficos relevantes utilizando un formulario estandarizado de reporte de casos. También se registró la presencia o ausencia de estenosis ≥50% en la arteria carótida contralateral en estudios de imagen vascular realizados en el momento de la inscripción en el estudio.

Se registraron isquemia cerebral recurrente, incluyendo AIT y accidente cerebrovascular isquémico, procedimientos de revascularización y mortalidad durante la hospitalización índice y en el seguimiento de 90 días por personal ciego a los resultados de la ECT. Los eventos dentro de las 48 horas posteriores a la endarterectomía carotídea o la colocación de stent en la arteria carótida se consideraron perioperatorios. Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional antes del inicio del estudio y se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes.

Imagen

Todos los infartos índice se clasificaron como cuencas hidrográficas o sin agua en apariencia por un neurólogo vascular único (A. L. L.) ciego a los resultados finales de DCT utilizando una metodología descrita anteriormente.Se definieron 30 infartos en cuencas hidrográficas como 1 lesión > 1,5 cm o > 1 lesión <1,5 cm en la ZBC o en la zona fronteriza interna (ZIB). La ZBC se definió como la unión entre los territorios de la arteria cerebral anterior, media y posterior, y la ZIB se definió como la unión de las arterias cerebrales anterior, media y posterior con los territorios de la arteria coroidal anterior, lenticulostriada y Hubner.Se clasificaron 19 infartos como no bañados si había ≥1 lesión isquémica en un territorio no bañado o una lesión pequeña única aislada (<1,5 cm) en un posible territorio de cuenca.18

Adquisición de datos

La detección de MES de TCD se realizó utilizando TCD digital de onda de pulso de 2 MHz (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Alemania). La insonación de la arteria cerebral media ipsilateral al infarto cerebral o sintomatología de AIT a una profundidad de 45 a 65 mm se realizó durante 60 minutos utilizando un marco estándar para la cabeza. Un lector experimentado (B. L. C.), ciego a los datos clínicos y radiográficos, realizó una revisión manual fuera de línea de la duración completa del registro de DCT para la detección de EMC, utilizando criterios estándar para identificar EMC.31

Análisis estadístico

La variable principal de valoración fue el porcentaje de pacientes con ≥1 MES en el registro de DCT (MES+). La isquemia cerebral recurrente y la mortalidad a los 90 días fueron resultados secundarios. Las comparaciones paramétricas y no paramétricas de variables categóricas y continuas se realizaron utilizando las pruebas de χ2, Fisher, t de Student y U de Mann–Whitney, según correspondiera. Todas las pruebas de significación fueron de 2 lados. Se consideró que los errores de tipo 1 < 5% (P< 0,05) eran estadísticamente significativos. Todos los cálculos se realizaron utilizando SPSS (IBM Corp Lanzado en 2014, Versión 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

Resultados

Un total de 68 pacientes consintieron en participar; 48 habían completado registros de DCT. De los 20 pacientes sin registros completos de DCT, 17 no tenían ventanas temporales. Un paciente fue excluido después de la inscripción debido a la identificación de una fuente cardíaca de alto riesgo además de la enfermedad carotídea. La cohorte del estudio, por lo tanto, estaba formada por 47 pacientes, 19 con oclusión carotídea y 28 con estenosis carotídea (Figura 1).

Las características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Los pacientes con oclusión carotídea eran más jóvenes, con menos frecuencia tenían antecedentes de diabetes mellitus y con más frecuencia tenían antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT que aquellos con estenosis carotídea. Los registros de DCT se obtuvieron una mediana de 4 días después de la aparición de los síntomas. Las características de la monitorización de la ECT fueron similares entre los pacientes con estenosis y oclusión carotídeas (Tabla 2).

En total, 18 de los 47 pacientes (38%) eran MES+ en ECT. No hubo diferencias en las tasas de detección de MES entre los pacientes con oclusión carotídea (7/19, 37%) en comparación con los pacientes con estenosis carotídea (11/28, 39%; Tabla 2). Los pacientes con MES + tuvieron menos probabilidades de tener hipertensión en comparación con los pacientes con MES, pero por lo demás, no hubo diferencias significativas entre aquellos con y sin MES (Tabla 3).

Los 47 pacientes tenían neuroimágenes disponibles para revisión; 27 (57%) imágenes por resonancia magnética y 20 (43%) tomografía computarizada. Todos los pacientes que presentaron ictus isquémico (n=39) presentaron evidencia de infarto en las imágenes. Se observó un patrón de infarto de cuenca exclusivamente en 15 de 39 pacientes (38%), un patrón de infarto de cuenca exclusivamente sin agua en 16 de 39 pacientes (41%) y 8 de 39 pacientes (21%) presentaron evidencia de infartos de cuenca y sin agua (Figura 2). Entre aquellos con evidencia de cualquier infarto de cuenca, se encontró que 9 de 23 pacientes (39%) eran MES+. En el subgrupo de pacientes con infartos de cuenca exclusivamente, 6 de cada 15 pacientes (40%) fueron MES+. El porcentaje de pacientes con síndrome de MES fue similar en aquellos con infartos de cuenca exclusivamente en comparación con aquellos con cualquier otro patrón de infarto (40% versus 42%; P=0,92). Del mismo modo, no se encontró diferencia significativa en la comparación de aquellos con un patrón exclusivo de IBZ de infarto de cuenca con aquellos con cualquier otro patrón de infarto (20% versus 44% MES+; P=0,63). Numéricamente más pacientes exclusivamente con CBZ infartos había MES que aquellas con una exclusiva IBZ patrón, pero esto no fue significativo (71% frente a 20%; P=0,24; Figura 2). Los patrones de infarto cerebral fueron similares entre los pacientes con oclusión carotídea en comparación con los pacientes con estenosis carotídea (Tabla 1).

La isquemia cerebral recurrente se produjo en 9 pacientes (19%; 6 con AIT y 3 con ictus) dentro del período de seguimiento de 90 días. Uno de los accidentes cerebrovasculares fue periprocedimiento después de una endarterectomía carotídea. La mayoría de los eventos isquémicos ocurrieron prematuramente, con 8 de los 9 eventos isquémicos cerebrales (89%) ocurridos durante la hospitalización índice. Un paciente falleció por complicaciones quirúrgicas de la cirugía de bypass coronario durante la hospitalización índice (Tabla 1). No hubo diferencias en los resultados clínicos entre los pacientes con EM en comparación con los pacientes sin EM (Tabla 3).

Discusión

Se encontró que casi un tercio de los pacientes con oclusión carotídea sintomática reciente tenían EM en la monitorización de la ECT, con una tasa de EM+ similar entre aquellos con estenosis carotídea y oclusión carotídea. Una parte significativa de los pacientes con infartos de cuencas hidrográficas (IBZ y CBZ) en imágenes fueron MES+, lo que sugiere que la embolización puede desempeñar un papel importante incluso en este subgrupo.

Nuestros resultados concuerdan con algunos estudios anteriores que compararon a sujetos con oclusión carotídea con aquellos con estenosis y observaron tasas similares de detección de MES entre los 2 grupos (Tabla 4).32-35 Tenemos conocimiento de 3 estudios previos que describen la frecuencia del MES y los resultados de neuroimagen entre pacientes con ictus/AIT.13-15 Solo uno de estos estudios contiene datos detallados sobre los patrones de infarto cerebral índice. En este estudio, que examinó a 30 pacientes con estenosis de la arteria cerebral media, se observaron EM más frecuentemente en aquellos con infarto de cuenca que en aquellos sin infarto de cuenca (50% frente a 14%); no se notificó diferenciación entre CBZ e IBZ.15 Nuestro hallazgo de que los EM son comunes entre los infartos de cuencas hidrográficas está de acuerdo con este estudio previo y extiende su observación a pacientes con enfermedad carotídea extracraneal. Por lo tanto, proporcionamos más apoyo para el concepto de que incluso los infartos de cuenca pueden estar relacionados con el lavado embólico deteriorado en pacientes con estenosis u oclusión de vasos grandes.12

La tasa de isquemia cerebral recurrente observada en nuestra cohorte en general es consistente con la de datos anteriores.5,6,36 Sin embargo, a diferencia de algunos estudios anteriores, no observamos una diferencia en el resultado clínico entre los pacientes con MES+ y MES−.23-25 En la actualidad, no hay opciones quirúrgicas y terapéuticas dirigidas para aquellos con oclusión carotídea sintomática, en contraste con la estenosis carotídea.37 Dada la frecuencia de microembolización observada, los resultados de ensayos previos que demostraron la reducción del MES con terapia antiagregante plaquetaria dual y el posible beneficio clínico de la anticoagulación en pacientes con accidente cerebrovascular causado por enfermedad de vasos grandes, se puede justificar una investigación adicional de regímenes antitrombóticos agresivos entre pacientes con oclusiones carotídeas sintomáticas.25,26,29,38,39

Nuestro estudio tiene muchas limitaciones importantes. En primer lugar, probablemente subestimamos significativamente la tasa real de microembolización en nuestros pacientes. Las grabaciones de TCD se realizaron durante solo 1 hora; una vigilancia más prolongada probablemente habría aumentado la tasa de detección del síndrome de MES. Nuestra tasa de detección de MES también puede haber sido mayor si hubiéramos realizado TCDs antes después del inicio de los síntomas, ya que las tasas de detección de MES varían inversamente con el tiempo desde el inicio de los síntomas.10 Además, como es típico con la DCT, una minoría de nuestros pacientes no tenía ventanas óseas temporales y no se incluyeron; a menudo, estos pacientes son mayores y pueden haber tenido más probabilidades de presentar émbolos. También excluimos a los pacientes tratados con anticoagulación terapéutica. Es posible que los pacientes con mayor riesgo de recidiva isquémica temprana hayan sido más propensos que otros a ser tratados con anticoagulación y, por lo tanto, también potencialmente más propensos a tener EM.25,33,40 En segundo lugar, estamos limitados en la generalización de nuestros hallazgos por nuestro tamaño de muestra relativamente pequeño, el diseño de un solo centro y nuestros criterios de inclusión y exclusión selectivos. Nuestras prácticas institucionales pueden ser únicas. Por ejemplo, todos nuestros pacientes incluidos recibieron atención intensiva en la unidad de accidentes cerebrovasculares y más de la mitad de nuestros pacientes informaron el uso de estatinas antes del ingreso que puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia temprana de accidentes cerebrovasculares en pacientes con enfermedad carotídea.41 Algunos pacientes de nuestro estudio fueron tratados con doble terapia antiagregante plaquetaria que también puede reducir tanto la tasa de microembolización como los eventos isquémicos recurrentes.25 En tercer lugar, no capturamos datos sobre hemodinámica sistémica o cerebral en nuestros pacientes, lo que limita nuestra capacidad para evaluar la interacción relativa entre hipoperfusión cerebral y embolización. También carecemos de datos sobre los patrones de flujo sanguíneo cerebral colateral en nuestros pacientes; esto puede habernos impedido detectar el MES en sujetos con patrones de flujo colateral atípicos porque realizamos DCT solo en la arteria cerebral media ipsilateral a la carótida sintomática.20-22 Por último, aunque todos nuestros pacientes presentaban síntomas agudos, no podemos estar seguros de si tenían oclusión carotídea aguda o crónica, lo que puede tener diferentes desenlaces y mecanismos de isquemia.5

Conclusiones

Se encontró una tasa de microembolización similar entre los pacientes con oclusión carotídea sintomática reciente en comparación con aquellos con estenosis carotídea. Los EM se encontraron con una frecuencia similar en todos los patrones de infarto, incluidos los infartos de cuencas hidrográficas. Estos hallazgos sugieren que la embolización juega un papel importante en el mecanismo de lesión en la enfermedad carotídea sintomática de vasos grandes, incluida la oclusión carotídea. Las investigaciones futuras de terapia antitrombótica, antiagregante plaquetaria u otra terapia médica agresiva en pacientes con oclusión carotídea sintomática pueden estar justificadas dada la falta actual de opciones terapéuticas dirigidas para este grupo de alto riesgo.

Notas al pie