¿Las Migrañas y el Trastorno Bipolar Están Relacionados?

La prevalencia suele estar entre el 10% y el 15% en estudios epidemiológicos, y la migraña es más frecuente en mujeres que en hombres (Silberstein y Lipton, 1993). Se cree que las perturbaciones neuroquímicas afectan principalmente a los sistemas serotoninérgicos (Silberstein, 1994) y dopaminérgicos (Hargreaves y Shepheard, 1999). Los medicamentos que actúan sobre las neuronas o receptores serotoninérgicos pueden inducir dolores de cabeza por migraña, y los pacientes con migraña son más sensibles que otros a la estimulación dopaminérgica. En la migraña hemipléjica familiar, se han encontrado canales neuronales de calcio disfuncionales (Hargreaves y Shepheard, 1999).

Comorbilidad de Migraña y Trastornos Afectivos

Se entrevistó a un total de 102 pacientes, el 79% de ellos hospitalizados entre 18 y 65 años, con trastornos afectivos mayores en dos estudios (Fasmer, 2001; Fasmer y Oedegaard, 2002). En el primer estudio, entrevistamos a 62 pacientes ingresados consecutivamente con trastornos afectivos mayores y examinamos la frecuencia de migraña en pacientes con trastornos unipolares y bipolares (EB) (Fasmer, 2001). En el segundo estudio, reclutamos a 40 pacientes adicionales; y en todo el grupo de pacientes (n=102), observamos más de cerca las características clínicas de los pacientes con migraña en comparación con los que no tenían migraña (Fasmer y Oedegaard, 2001). Se utilizó una entrevista clínica basada en criterios del DSM-IV, complementada con los criterios de Akiskal para temperamentos afectivos (Akiskal y Akiskal, 1992; Akiskal y Mallya, 1987). El trastorno bipolar I (BDI) se diagnosticó de acuerdo con el DSM-IV, mientras que el trastorno bipolar II (BDII) abarcó a pacientes con episodios hipomaníacos discretos o un temperamento afectivo (ciclotimico o hipertimico), además de episodios depresivos mayores. Empleamos los criterios de la International Headache Society (1988) para diagnosticar la migraña.

En ambos estudios, encontramos que la migraña es un trastorno comórbido común en pacientes con trastorno depresivo unipolar o EB, que afecta aproximadamente a la mitad de los pacientes en cada grupo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que entrevistamos no presentaban dolores de cabeza por migraña como una queja prominente, y a menudo no se anotaba un historial de migraña en los registros hospitalarios. El hallazgo más interesante fue una diferencia sustancial entre los pacientes con IBD y IBDII, siendo la migraña claramente más prevalente en el IBDII que en el grupo de IBD. En nuestro segundo estudio, el 82% de los pacientes con IBD tenían migraña, en comparación con el 27% de los pacientes con IBD (Figura). Hay mucha evidencia, incluida la nuestra, que indica que los pacientes con IBD y IBD representan dos condiciones nosológicas diferentes (Coryell, 1996). Nuestros resultados son similares a los de Endicott (1989), que encontró, entre los pacientes con trastornos afectivos mayores, la mayor frecuencia de migraña (51%) en pacientes con características similares a los pacientes con BDII definidos en el presente estudio.

Los hallazgos más notables en relación con las características clínicas fueron que los pacientes con migraña tenían una mayor frecuencia de temperamentos afectivos (47% frente a 22% en pacientes sin migraña) y un mayor número de trastornos de ansiedad. Tenían más probabilidades de tener trastorno de pánico (51% frente a 24%) y agorafobia (58% frente a 27%) que los pacientes sin migraña. Los síntomas durante los episodios depresivos fueron similares, excepto que los pacientes con migraña notificaron irritabilidad y desconfianza con mayor frecuencia.

En dos estudios epidemiológicos, uno de Zúrich, Suiza (Merikangas et al., 1990) y uno de Detroit (Breslau y Davis, 1992), se ha encontrado una clara relación entre la migraña y los trastornos afectivos mayores (Breslau et al., 1994). En el estudio de Zurich, las personas con migraña tuvieron una prevalencia de trastornos del espectro bipolar triplicada a un año (9% frente a 3%), un aumento no significativo de episodios maníacos y una prevalencia de depresión mayor duplicada (15% frente a 7%).

Aunque estos resultados no pueden compararse directamente con los nuestros, muestran que la asociación de migraña y trastornos afectivos no solo se encuentra en un grupo tan seleccionado como el que hemos estudiado. En estos estudios epidemiológicos, las personas con migraña también tuvieron una mayor frecuencia de trastornos de ansiedad. En el estudio de Breslau y Davis (1992), la frecuencia se duplicó, en comparación con las personas sin migraña, y la asociación fue especialmente fuerte para el trastorno de pánico, con un aumento de seis veces. En contraste con estos hallazgos en pacientes con trastornos afectivos, un estudio de pacientes con esquizofrenia no encontró un aumento de la frecuencia de migraña (Kuritzky et al., 1999).

En nuestro segundo estudio, la edad de inicio del primer trastorno de ansiedad (más a menudo una fobia específica) para los pacientes con migraña fue de 15 años de edad. Esto fue antes de la aparición de la migraña (21 años), que de nuevo fue antes de la aparición del primer episodio depresivo (26 años). El primer episodio hipomaníaco ocurrió a los 28 años (Figura). Estas relaciones cronológicas concuerdan con estudios anteriores. La alta prevalencia de trastornos de ansiedad en pacientes con trastornos afectivos mayores y migraña comórbida apoya la hipótesis de que existe una relación sindrómica entre migraña, ansiedad y depresión (Merikangas et al., 1990). Añadiríamos que las características bipolares deben incluirse como parte de este síndrome, y posiblemente la presencia de migraña se puede utilizar para delinear un subgrupo distinto de los principales trastornos afectivos.

Consideraciones de tratamiento para Ambos Trastornos

Hasta donde sabemos, no hay estudios que hayan examinado específicamente las respuestas al tratamiento farmacológico en pacientes con trastornos afectivos mayores y migraña comórbida. Por lo tanto, las directrices para el tratamiento farmacológico deben basarse en datos de la literatura neurológica combinados con datos del tratamiento del trastorno depresivo mayor, el BDII y el trastorno de pánico.

Con respecto a los antidepresivos, la amitriptilina (Elavil, Endep) es el medicamento que se ha estudiado mejor en el tratamiento profiláctico de la migraña y se ha demostrado que reduce la frecuencia de ataques en un 40%. Este efecto parece no estar relacionado con su efecto sobre la depresión (Ramadan et al., 1997). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son menos eficaces que la amitriptilina o el propanolol (Inderal) (Silberstein, 1998).

En estudios abiertos, se ha demostrado que el litio es útil en algunos pacientes con migraña (Medina y Diamond, 1981), sin embargo, otros han informado un empeoramiento de la migraña con litio (Peatfield y Rose, 1981). La carbamazepina (Tegretol) no parece tener ningún efecto en los pacientes con migraña (Post y Silberstein, 1994).

Varios estudios, tanto abiertos como controlados, han demostrado que el valproato (Depakene) tiene un efecto profiláctico en la migraña, reduciendo el número de ataques, la duración de la cefalea y la intensidad del dolor (Silberstein, 1996). Por lo tanto, el valproato tiene efecto en los tres grupos principales de síntomas en pacientes con migraña y trastornos afectivos comórbidos: dolores de cabeza, inestabilidad del estado de ánimo y ataques de pánico (Freeman et al., 2002).

En el tratamiento agudo de la migraña, generalmente se emplean triptanos, que ejercen su efecto mediante una combinación de vasoconstricción y disminución de la liberación de mediadores inflamatorios (Blier y Bergeron, 1995). El más antiguo y mejor estudiado es el sumatriptán (Imitrex). Aunque el sumatriptán aparentemente tiene una capacidad limitada para penetrar la barrera hematoencefálica (Millson et al., 2000), ha sido implicado en eventos adversos que se asemejan al síndrome serotoninérgico, cuando se combina con fármacos serotoninérgicos de acción central. Sin embargo, el número de casos notificados es pequeño, y la mayoría de los pacientes parecen tolerar esta combinación sin problemas (Gardner y Lynd, 1998).

Es teóricamente posible que el riesgo de enfermedad depresiva pueda aumentar por el uso de triptanos, especialmente los más nuevos que han aumentado la lipofilicidad, pero esto no se pudo confirmar en un estudio reciente de las tasas de consulta en la práctica general (Millson et al., 2000).

Reconocimiento

Esta investigación ha sido apoyada financieramente por el legado de Gerda Meyer Nyquist Gulbrandson y Gerdt Meyer Nyquist.

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