Lateral del cóndilo fracturas del húmero

William, de seis años de edad, estaba jugando a la rayuela en el patio de recreo, pero cayó, aterrizando sobre su mano extendida izquierda. Afterwards, he complained of left elbow pain and was taken to the local Emergency Department. Le dijeron que tenía una fractura cóndila lateral del húmero…

Epidemiología

Esta es una fractura relativamente frecuente en la población pediátrica y se produce principalmente en niños menores de 7 años, con una edad media de 6 años. Representa aproximadamente el 10-20% de las fracturas de codo pediátricas y es la segunda fractura intraarticular más común.

Historia

La etiología más común para esta fractura es una caída sobre una mano extendida. El paciente se quejará de dolor en la cara lateral del codo. El nivel de dolor puede ser bajo en fracturas mínimamente desplazadas.

Examen

Eche un vistazo a nuestra publicación sobre examen de codo para obtener consejos sobre cómo hacer una evaluación completa del codo de un niño.

La inspección de la articulación revelará un codo con hinchazón en el aspecto lateral. Por lo general, la deformidad es mínima. Los moretones pueden indicar un desgarro braquiorradial y, por lo tanto, una probable inestabilidad. La sensibilidad se limita generalmente a la cara lateral y el crepito puede palparse al moverse. La flexión y extensión de la muñeca pueden reproducir el dolor.

Es importante examinar cuidadosamente la articulación por debajo y por encima del área lesionada. No olvide examinar el resto del niño en busca de otras lesiones.

Recuerde sospechar de lesiones no accidentales en los casos en que haya inconsistencias en el historial y el tipo de lesión.

Se requieren exploraciones

PA y radiografías laterales del codo. Las vistas oblicuas pueden ser valiosas si no se observa fractura en las vistas laterales o PA, pero persiste la sospecha clínica. Aquí es donde entra en juego su conocimiento de los centros de osificación (para más detalles, consulte CRITOE). Los centros de osificación aparecen en las radiografías en el orden: Capitelo, Cabeza radial, epicóndilo Interno, Troclea, Olecranón y epicóndilo externo, también conocido como cóndilo lateral. El epicóndilo lateral aparece a la edad de 8-12 años y se fusiona a la edad de 12-14 años.

El codo pediátrico es en gran parte cartilaginoso. Las fracturas condilares laterales a menudo solo afectan la parte cartilaginosa del húmero. Como el cartílago no es radiopaco, la verdadera extensión de la fractura a menudo no se comprende completamente cuando se mira la radiografía.

La presencia de almohadillas de grasa anterior y posterior a menudo puede ser la única indicación de la presencia de una fractura.

La fractura más comúnmente asociada es la dislocación ipsilateral del codo (generalmente posterolateralmente) y las fracturas humerales ipsilaterales (más comúnmente el olecranón). Asegúrese de obtener radiografías para otras fracturas sospechosas.

Las fracturas laterales del cóndilo se pueden clasificar en función de su aspecto radiológico.

Clasificación

Hay varios métodos de clasificación diferentes. Las clasificaciones más comunes son las siguientes.

Jakob Clasificación
Etapa 1	<2 mm de desplazamiento, lo que indica intacta cartilaginoso de la bisagra
Etapa 2	2-4 mm de desplazamiento
Etapa 3	>4 mm de desplazamiento con la rotación del fragmento

Inmediata tratamiento en el DE

Proporcionar analgesia adecuada inmediata al niño antes de cualquier examen o investigación.

Si la fractura está abierta, maneje la herida de forma conservadora, considere el estado del tétanos y los antibióticos.

Mantenga al niño en silencio por vía oral, ya que puede necesitar cirugía urgente.

Tratamiento tras la obtención de imágenes

El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura.

Debido a la alta tasa de complicaciones de estas fracturas, todas las fracturas condilares laterales deben remitirse al equipo ortopédico de guardia mientras están en el Servicio de Urgencias.

Clasificación Jakob	Opción de tratamiento	Seguimiento
Etapa 1 (< 2 mm de desplazamiento)	Manejo conservador con inmovilización con escayola por encima del codo a 90 grados.	Imágenes semanales en la clínica de fracturas con el yeso en su lugar durante 4-6 semanas.
Etapa 2 y 3 (> 2 mm con o sin rotación)	Todos estos deben ir al teatro y tener reducción cerrada con fijación percutánea o reducción abierta con fijación por tornillo.	3-6 semanas en yeso por encima del codo y seguimiento ortopédico.

Las áreas de controversia

Las radiografías seriadas a menudo se recomiendan en el manejo conservador de fracturas condilares laterales mínimamente o no colocadas. Una revisión sistemática de Tan et al 2018 encontró que las radiografías seriadas no tienen significación clínica. Sin embargo, si la radiografía de 1 semana para arriba no es satisfactoria, se debe hacer un seguimiento adecuado bajo el equipo ortopédico del paciente que lo trata.

Complicaciones potenciales

Este tipo de fractura se asocia con una alta tasa de complicaciones, que generalmente se desarrollan más tarde, durante el proceso de curación.

La reducción debe ser precisa. Si hay malunión, el fragmento no se une adecuadamente o la placa epifisaria está dañada, entonces pueden ocurrir complicaciones:

• La rigidez es la complicación más común, y por lo general se resuelve por completo a las 48 semanas.
• La unión retardada se produce si la fractura no se ha curado después de 6 semanas. Esto suele ocurrir si la fractura es visible a las 2 semanas.
• La falta de unión es más probable cuando se produce un retraso en la unión.
• La deformidad cúbito valgo ocurre con la detención lateral del crecimiento físico.
• La «parálisis cubital tardía» retardada se puede desarrollar a medida que el niño crece y el nervio cubital se estira a través del codo con deformidad del valgo.
• Se puede desarrollar necrosis avascular 1-3 años después de la fractura.

No se pierda pedacitos

Las fracturas condilares laterales del húmero pueden presentarse con un dolor o deformidad mínimos y pueden perderse (16,6% diagnosticadas erróneamente según lo presentado por Tan et al 20181). Debido a la alta tasa de complicaciones, es importante que no perdamos de vista estas fracturas.

Se encontró que William tenía una fractura cóndilar lateral aislada tipo Jakob en etapa 3 y fue llevado al quirófano esa noche. Se requería una reducción abierta, y la fijación interna del tornillo aseguraba el fragmento. Se le quitó el yeso 4 semanas después y su movilidad articular sigue mejorando.

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