Meningitis Coccidioide (CM)

La diseminación extrapulmonar más perjudicial es la diseminación de Coccidioides spp. al sistema nervioso central (SNC) que causa meningitis. Se debe realizar una punción lumbar con análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en cualquier paciente con sospecha o diagnóstico previo de coccidioidomicosis que presente dolor de cabeza, visión borrosa, fotofobia, meningismo, disminución de la cognición, cambios auditivos y déficit neurológico focal. Como se ilustra en un estudio retrospectivo reciente, no hay pruebas que respalden el análisis de LCR de rutina en pacientes de grupos de riesgo (edad, origen étnico, título de FQ, etc.).) si no presentan síntomas del SNC (1). El diagnóstico de MC se basa en una prueba serológica positiva (ID / FQ) o en un cultivo de LCR. El análisis del LCR típicamente muestra un recuento elevado de glóbulos blancos con pleocitosis mixta o linfocítica, un nivel alto de proteína (a veces medible en g/dL en lugar de mg/dL) y un nivel bajo de glucosa. Los estudios por imágenes son útiles para evaluar las complicaciones asociadas con la meningitis. Las características iniciales de la enfermedad pueden ser difíciles de distinguir de otras etiologías sin pruebas detalladas, en particular la tuberculosis e incluso las enfermedades autoinmunes.

Cuando no se trata, la CM es uniformemente mortal (2). En una serie histórica reportada por Vincent et al, antes de la disponibilidad de antifúngicos, se siguió a diecisiete pacientes con CM, todos los cuales murieron dentro de los 31 meses (2). En esta revisión también se comentaron las estadísticas combinadas de supervivencia descritas en cinco informes de 117 pacientes, donde el 91% de los pacientes con CM murieron en el plazo de un año y todos murieron en el plazo de 2 años. Aunque la mortalidad ha mejorado con el uso de AmB y azoles, la morbilidad sigue siendo sustancial debido a las complicaciones de la enfermedad, los dispositivos utilizados para el manejo del tratamiento y los efectos secundarios de los medicamentos, ya que se necesitan dosis recomendadas mucho más altas durante un período prolongado de tiempo (3).

Las complicaciones potencialmente mortales más comunes de la meningitis incluyen hidrocefalia, vasculitis del SNC, isquemia cerebral, infarto, vasoespasmo y hemorragia. También se puede encontrar meningitis basilar y compromiso de la médula espinal. En pacientes con hidrocefalia, una derivación ventricular es necesaria para la descompresión. Tales derivaciones, a menudo colocadas distalmente en la cavidad abdominal, pueden desarrollar infecciones secundarias, obstrucción debido a coccidioidomicosis persistente y/o seudoquistes abdominales (4). No es raro que los pacientes requieran revisiones múltiples de derivación. Como se ilustra en varios informes de casos, la obstrucción repetida de la derivación y el aislamiento del hongo deberían alertar a uno para buscar terapia antifúngica alternativa. Algunos médicos han usado esteroides para la vasculitis, aunque esto se considera anecdótico.

Para el tratamiento de la CM, la mayoría de los médicos prefieren la terapia con fluconazol oral (5). Aunque la dosis estudiada en un ensayo clínico no controlado fue de 400 mg, es común comenzar el tratamiento con 800 a 1200 mg diarios de fluconazol (3, 6). Antes de la aparición de los azoles, el desoxicolato de anfotericina B (AmB) era el único fármaco de elección, pero era ineficaz cuando se administraba por vía intravenosa y requería administraciones frecuentes a través de la vía intratecal (IT). Debido a los desafíos de administración, la toxicidad asociada con esta vía y la falta de experiencia en el uso de este método, los profesionales actuales rara vez recurren a recomendar AmB como terapia inicial, aunque las formulaciones de lípidos se han utilizado con éxito en el entorno de rescate (7). Aunque no hay ensayos que comparen el AMB de TI y el fluconazol, la tasa de respuesta del AMB de TI ha oscilado entre el 51% y el 100% en estudios publicados antes de 1986 y con el fluconazol la tasa es cercana al 79% (6, 8). Con fluconazol, los síntomas se resuelven en 4-8 meses, aunque hay un retraso en la normalización de las anomalías del LCR que pueden persistir en presencia de una derivación. En base a la experiencia clínica y debido a una recaída extremadamente alta del 78% observada en una serie pequeña cuando se interrumpe el tratamiento, se recomienda el tratamiento de por vida con azoles (9).

Evaluar la respuesta de un paciente al tratamiento es principalmente una cuestión de evaluación seriada y juicio clínico. Los signos favorables incluyen el retorno al funcionamiento premórbido, la disminución de los títulos de FQ y una excelente adherencia a la atención médica y la terapia. Algunos pacientes con meningitis crónica tienen una enfermedad refractaria con una recuperación deficiente o una mejoría excepcionalmente lenta. Puede ser necesaria una combinación de serología y evaluación repetida del LCR para evaluar la mejoría microbiológica y serológica. Puede ser necesario el asesoramiento sobre la adherencia, la evaluación de las interacciones medicamentosas, la monitorización terapéutica de medicamentos y la consideración de terapias antimicóticas alternativas. Para los pacientes con CM que están fallando el tratamiento y/o tienen enfermedad coccidioidea resistente al tratamiento, pueden ser necesarios regímenes de rescate. Tanto voriconazol como posaconazol se han utilizado en esta situación, con un creciente número de series de casos y experiencia clínica para apoyar su uso.

1. Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. No Se Requiere un Análisis de LCR de Rutina en Coccidioidomicosis. PLoS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. The natural history of coccidioidal meningitis: VA-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infect Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Meningitis coccidioidea. Enfermedades infecciosas clínicas : an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. A higher-level phylogenetic classification of the Fungi. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomicosis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2005; 41( 9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Tratamiento con fluconazol para la meningitis coccidioidea. El Grupo de Estudio de Micosis de NIAID. Anales de medicina interna 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Meningitis coccidioidea: presentación clínica y tratamiento en la era del fluconazol. Medicine 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Meningitis coccidioidea. Análisis de treinta y un casos y revisión de la literatura. Medicine 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. ¿Es seguro suspender la terapia con azoles para la meningitis Coccidioides immitis? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.