Migración de Clips Quirúrgicos al Colédoco después de la colecistectomía Laparoscópica

Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CP) es actualmente el tratamiento de elección para los cálculos biliares sintomáticos. Las complicaciones asociadas incluyen lesiones en el conducto biliar, cálculos retenidos en el conducto biliar común (CBD) y migración de clips quirúrgicos. La migración de clips al CBD puede presentar colangitis recurrente durante un período de tiempo. Los cálculos de CBD retenidos pueden ser otra causa de colangitis recurrente. Se reporta aquí un caso de dos clips quirúrgicos que migran al colédoco con pocos cálculos retenidos después del CP. El paciente presentaba episodios repetidos de fiebre, dolor en el epigastrio, ictericia y prurito 3 meses después del CP. Las pruebas de función hepática revelaron características de ictericia obstructiva. La ecografía del abdomen mostró CBD dilatado con pocos cálculos. En vista de colangitis aguda, se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente, que demostró pocos defectos de relleno y 2 densidades metálicas lineales en el CBD. Algunos cálculos retenidos junto con 2 clips quirúrgicos se eliminaron con éxito del CBD mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica después de una papilotomía utilizando una canasta de dormia. El paciente mejoró drásticamente después del procedimiento.

© 2017 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

Una de las enfermedades digestivas más comunes y costosas es la enfermedad de los cálculos biliares. Los cálculos biliares son comunes, especialmente en la población occidental. La prevalencia de cálculos biliares en los Estados Unidos es de aproximadamente 6% en hombres y 9% en mujeres. La edad avanzada, el sexo femenino y la obesidad son algunos de los factores de riesgo de cálculos biliares. Por lo general, los cálculos biliares no causan ningún síntoma a lo largo de la vida de la mayoría de las personas que los albergan. Estos cálculos se denominan cálculos biliares incidentales y se identifican cuando se realizan estudios por imágenes por diferentes razones (p. ej. evaluación del dolor abdominal, enfermedad pélvica y pruebas anormales de la función hepática). Si la persona se vuelve sintomática debido a cálculos, la afección se denomina enfermedad de cálculos biliares. La enfermedad de cálculos biliares sin complicaciones se refiere a un estado asociado con cólicos biliares en ausencia de complicaciones. Las complicaciones de la enfermedad de los cálculos biliares incluyen colecistitis aguda, coledocolitiasis y pancreatitis biliar.

Mientras que la mayoría de los pacientes con cálculos biliares incidentales no desarrollarán síntomas atribuibles a los cálculos biliares, aproximadamente el 15-25% se volverán sintomáticos durante 10-15 años de seguimiento, pero sus síntomas iniciales generalmente no son graves . Los pacientes que presentan síntomas inicialmente informan cólicos biliares en lugar de síntomas asociados con las complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares. Dado que la tasa de mortalidad relacionada con la enfermedad de cálculos biliares incidentales es notablemente más baja que la asociada con el tratamiento, la colecistectomía profiláctica no está indicada en pacientes asintomáticos. Una vez que los síntomas se desarrollan, tienden a reaparecer y, por lo tanto, aumentan el riesgo de complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares. Por lo tanto, la colecistectomía no debe retrasarse después del desarrollo de síntomas biliares. Se recomienda el tratamiento electivo no quirúrgico de los cálculos biliares en todos los pacientes sintomáticos que son candidatos pobres para la cirugía.

La colecistectomía sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la enfermedad de los cálculos biliares. Alrededor de 60.000 colecistectomías se realizaron en el Reino Unido en 2015. Se estima que en los Estados Unidos se realizan anualmente 750.000 colecistectomías laparoscópicas (CP) (aproximadamente el 90% de todas las colecistectomías). La tasa general de complicaciones graves sigue siendo más alta que la observada en la colecistectomía abierta, a pesar del aumento de la experiencia con el procedimiento en los últimos años . En la actualidad, la laparoscopia se realiza mediante una técnica de 3 puertos, 4 puertos o un solo puerto, aunque también se puede realizar a través de una incisión abdominal superior derecha abierta. Como el abordaje laparoscópico no requiere el corte del músculo recto abdominal, se asocia con menos dolor postoperatorio y un buen efecto estético. Una estancia hospitalaria corta que resulte en días de descanso reducidos son ventajas adicionales sobre la colecistectomía abierta. En una operación de LC, el conducto cístico se divide después de aplicar clips quirúrgicos metálicos sobre él. Este procedimiento también tiene pocas complicaciones inherentes como otros. Las complicaciones graves que ocurren con el CP incluyen fugas biliares, lesiones en las vías biliares, sangrado y lesiones intestinales a veces.

Una de las complicaciones de la colecistectomía es la migración de clips quirúrgicos al conducto biliar común (CBD), aunque es muy raro . Una piedra de CBD retenida es otra complicación que a menudo se pasa por alto antes de LC. Las piedras de CBD se pueden dividir en tipos primarios y secundarios. Los cálculos secundarios, que son los más comunes, se forman en la vesícula biliar y luego migran al CBD. Las piedras primarias que se forman de novo dentro del CBD se ven con menos frecuencia. La estasis juega un papel importante en la formación de cálculos en las vías biliares y puede deberse a estenosis u otras causas de obstrucción, como cuerpos extraños. El clip quirúrgico migrado podría ser uno de los cuerpos extraños que proporcionan el nidus para los cálculos de las vías biliares. La migración de clips quirúrgicos es un fenómeno bien conocido desde su uso en cirugía. Pero los cálculos biliares resultantes de los clips migrados son raros. La migración del clip quirúrgico al CDB como causa de cálculos biliares se reconoció por primera vez en 1979 después de una colecistectomía abierta.

Ambas complicaciones (migración de clips quirúrgicos y cálculos de CBD retenidos) se pueden pasar por alto fácilmente. Los síntomas que presentan ambas complicaciones pueden ser colangitis aguda o recurrente durante un período de tiempo variable. El proceso fisiopatológico exacto de la migración de clips está lejos de conocerse. Aquí se describe un caso con ambas complicaciones. Presentó colangitis recurrente 3 meses después del CP.

Reporte de un caso

Una mujer de 38 años presentó episodios repetidos de ictericia. La ictericia solía ser leve y fluctuante en la naturaleza que duraba de 5 a 6 días según su historia. También tenía fiebre intermitente de alto grado justo antes de la ictericia. Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho de menos de 6 h acompañado de ictericia. Cada episodio se asoció con prurito leve en todo el cuerpo. El paciente se quejó de estos síntomas recurrentes durante las últimas 4 semanas. También desarrolló náuseas y vómitos durante los últimos días, cuando decidió buscar atención médica. Se había sometido a CP por colecistitis aguda por cálculo hace 4 meses. No había antecedentes de dolor abdominal, fiebre o ictericia antes del CP. La ecografía (USG) realizada justo antes del LC mostró CBD no dilatado con LFT normal. El examen clínico reveló deshidratación e ictericia moderada. Se encontró que tenía una temperatura de 39,2°C con taquicardia asociada (HR 130 / min). Se notaron cicatrices de CP anterior en su abdomen. Había sensibilidad marcada en la parte superior derecha del abdomen. Los índices de laboratorio fueron los siguientes: leucocitos 12.100/ml, ALT 112 U/L (normal hasta 41), AST 169 U/L (normal hasta 40), ALP 671 U/L (normal hasta 130) y bilirrubina total 9,6 mg/dL (normal hasta 1,2). La amilasa sérica fue de 46 U/L (normal hasta 96) y la lipasa sérica fue de 28 U/L (normal hasta 51). La USG mostró pocos cálculos distales de CBD con radículas biliares dilatadas. Se confirmó el diagnóstico de coledocolitiasis con colangitis. Al paciente se le administraron líquidos intravenosos y antipiréticos con analgésicos. Los antibióticos de amplio espectro se iniciaron de inmediato. Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente (CPRE). Se vio pus exudando de la papila. Se inyectó una pequeña cantidad de contraste en el CBD, lo que demostró múltiples defectos de relleno en el CBD inferior con 2 densidades metálicas lineales en uno de los defectos (Fig.1). Se realizó una papilotomía ancha y se extrajeron algunas piedras, incluida la que contenía 2 clips quirúrgicos metálicos, mediante una cesta de Dormia (Fig.2). El dolor y la fiebre desaparecieron después del procedimiento con la normalización progresiva de la LFT. El paciente fue dado de alta después de 3 días de hospitalización.

Discusión

La incidencia a largo plazo de cálculos de CBD después de la colecistectomía es de aproximadamente el 10%. La mayoría de los cálculos se forman de novo, mientras que algunos se pueden formar debido a complicaciones directas de la cirugía. Los materiales de sutura o los clips metálicos pueden migrar al CBD, donde actúan como un nido para la formación de cálculos . El primer caso de migración de pinza quirúrgica después del CP fue reportado en 1992 . A pesar del gran número de CP realizados en todo el mundo, se han reportado menos de 100 casos de migración de pinza quirúrgica en la literatura.

La mediana del tiempo de migración de clips suele ser de 2 años, pero puede variar de 11 días a 20 años, mientras que la mediana del número de clips migrados es de 1 (rango 1-6) . La secuencia exacta de eventos que conducen a la migración de clips no se conoce bien. Un posible evento inicial podría ser necrosis del muñón del conducto cístico. Esto puede deberse a la presión ejercida por movimientos de órganos intraabdominales, isquemia o complicaciones infecciosas . El clip migra hacia un camino de baja resistencia (generalmente el CBD). El clip que sobresale en el CBD promueve la formación de cálculos. Con el tiempo, todo el clip finalmente se cae en el CBD a medida que la piedra se vuelve más grande. También se ha notificado migración de clips que causa úlcera duodenal o émbolos . La presentación clínica de los cálculos formados debido a la migración del clip es similar a los cálculos no iatrogénicos. La tasa de éxito de la CPRE para el manejo de estas complicaciones es cercana al 80% . La aplicación de un número mínimo de clips con una ubicación adecuada lejos del conducto cístico y la unión de CBD o el uso de clips absorbibles probablemente podría evitar la incidencia de migración de clips.

Este caso también destaca otro problema importante de los cálculos de CBD retenidos después de la colecistectomía porque había múltiples cálculos en el CBD aparte del formado sobre los clips migrados. El cálculo de CBD retenido inesperadamente después de la colecistectomía es una complicación rara, pero reconocida, con una incidencia reportada de aproximadamente 0,5–2,3% . La frecuencia de cálculos asintomáticos de CBD en los pacientes sometidos a colecistectomía es de alrededor del 10% en la literatura . Los métodos de detección de rutina, a saber. USG abdominal y LFT, todavía podrían faltar los cálculos de CBD retenidos en muchos casos, como el presente. Por lo tanto, el uso de colangiograma en la mesa o ultrasonido laparoscópico intraoperatorio para reducir la incidencia de cálculos de CBD retenidos podría ser la mejor opción, pero hasta la fecha no existe evidencia concluyente .

Conclusión

La migración del clip y los cálculos de CBD retenidos son complicaciones muy raras del LC. Deben considerarse en el diagnóstico diferencial de colangitis recurrente en casos post-colecistectomía. La clave para un manejo exitoso es sospechar de ellos temprano y tratarlos en consecuencia.

Declaración de Ética

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente antes de la publicación de este estudio.

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