Necrosis cutánea inducida por warfarina / Postgraduate Medical Journal
Informes de casos
Caso 1
Una mujer de 39 años sin antecedentes personales o familiares de enfermedad tromboembólica sufrió trombosis venosa profunda (TVP), confirmada por venografía. El tratamiento se inició con heparina no fraccionada intravenosa que se continuó durante 2 días, después de lo cual se dio de alta del hospital.
Una semana después, fue reingresada con evidencia clínica de embolia pulmonar. Se reinició el tratamiento con heparina intravenosa no fraccionada y se comenzó a administrar warfarina (dos dosis de 10 mg y una de 5 mg en tres días consecutivos) simultáneamente. La heparina se suspendió al tercer día, cuando el INR alcanzó 2,3. Esa noche, desarrolló lesiones equimóticas extremadamente dolorosas en ambas extremidades inferiores. Inicialmente, se consideró que se trataba de hematomas, pero en las siguientes 12 horas se hizo evidente que se estaba desarrollando necrosis cutánea. A pesar de la re-heparinización y el tratamiento con plasma fresco congelado y vitamina K intravenosa, sufrió una necrosis extensa de la piel de ambas piernas (figura). Finalmente fue dada de alta del hospital 3 meses después, después de un injerto de piel. Las pruebas de trombofilia (tabla) revelaron un anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina IgG de título alto.
Una semana después del desbridamiento, sufrió una embolia pulmonar y recibió heparina intravenosa no fraccionada. Después de 48 horas, se reintrodujo warfarina (10 mg al día durante 3 días y 5 mg al cuarto día). Durante el período de warfarinización, su tiempo de tromboplastina parcial activada permaneció dentro del intervalo terapéutico. En el cuarto día de terapia con warfarina, cuando su INR era de 5,2, desarrolló una equimosis bien circunscrita alrededor de la cicatriz de su desbridamiento reciente y una lesión similar en la pantorrilla izquierda. No había antecedentes de trauma en esta ocasión. Una ecografía no mostró hematoma. Después de 24 horas, la zona central de la equimosis se había vuelto necrótica. La warfarina se suspendió. Al día siguiente, la extensión de la piel necrótica no aumentó y hubo alguna mejora en la apariencia de su pierna. Se consideró importante continuar con la anticoagulación, y la warfarina se reintrodujo con cautela cuando el INR había caído a 2,7, y se continuó durante 5 meses. Durante este tiempo, hubo una curación sustancial de las áreas afectadas, pero un área necrótica residual finalmente requirió escisión quirúrgica. La investigación reveló la presencia de un anticoagulante lúpico.
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Tabla de exploraciones para trombofilia. Los casos 1 y 2 tenían evidencia de anticoagulante lúpico, como lo demostró un tiempo prolongado de veneno de víbora de Russell diluido (DRVVT) que se corrigió al agregar fosfolípidos plaquetarios (DRVVT(PN)). El caso 1 tenía, además, anticuerpos anticardiolipina IgG elevados y el caso 3 una reducción de la proteína libre S. APCR = resistencia a la proteína C activada.
Caso 3
Una mujer de 26 años, con antecedentes de embolia pulmonar en dos ocasiones, fue convertida de warfarina a heparina subcutánea de bajo peso molecular y aspirina cuando quedó embarazada. Las investigaciones de trombofilia habían mostrado solo una deficiencia límite de proteína S libre (tabla). Ella nació a las 28 semanas de gestación por Cesárea debido a sufrimiento fetal. Después del parto, se continuó con heparina y se reinició con warfarina. En el séptimo día postoperatorio, cuando su INR era de 3.1, desarrolló un área de eritema extremadamente sensible en la pantorrilla izquierda, rodeada de hematomas. Se reconoció que se trataba de una necrosis cutánea temprana y se la trató inmediatamente con heparina no fraccionada intravenosa, vitamina K y plasma fresco congelado. La heparinización terapéutica, inicialmente con heparina no fraccionada, luego con heparina de bajo peso molecular, se continuó durante dos semanas, durante las cuales su ternera comenzó a sanar. Debido a la fuerte historia de enfermedad tromboembólica venosa, la warfarina se reintrodujo 15 días después de la aparición de necrosis temprana. Se administró una dosis diaria de 3 mg con continuación de heparina hasta que su INR estuviera dentro del rango objetivo. Once días después de reiniciar el tratamiento con warfarina, su INR fue de 3,8 y se suspendió la heparina. Su pantorrilla se curó sin daño permanente en la piel.