Neumonía Adquirida en la Comunidad Entre Fumadores / Archivos de Bronconeumología

Los efectos adversos del tabaquismo la convierten en uno de los factores de riesgo más importantes para las principales enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas. En algunos de ellos, el consumo de tabaco puede empeorar el pronóstico, mientras que en otros existe una clara relación causal.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón se encuentran entre las enfermedades relacionadas con el tabaquismo más comunes, pero también hay pruebas que vinculan el tabaquismo con enfermedades como el asma, las enfermedades intersticiales y alérgicas y las infecciones pulmonares.1 De hecho, la vía aérea está constantemente expuesta a microorganismos, pero el pulmón sano tiene mecanismos de defensa suficientes para prevenir la invasión microbiana (limpieza mucociliar efectiva, integridad de la barrera epitelial, macrófagos alveolares que reconocen y fagocitan microorganismos invasores). Cualquier fallo de estos mecanismos puede provocar que los microorganismos se propaguen al árbol bronquial, desencadenando la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. En la población adulta general, la incidencia anual de NAC varía entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 habitantes, con una tasa de hospitalización de entre 22 y 51% y una tasa de mortalidad de 3-24% 2-4 que no ha cambiado en los últimos años, a pesar de las medidas preventivas adoptadas.5

Tabaquismo y neumonía

El factor de riesgo más importante para la NAC es la edad. Tanto es así, que la incidencia se triplica o cuadruplica cuando la edad es >65 años.2 La razón no está clara, pero pueden estar involucrados varios factores, relacionados con la senescencia inmunitaria debido a la debilidad (innata y adaptativa) del sistema inmunitario,el aumento de las aspiraciones asintomáticas en este grupo de etas6, o la convergencia de otros factores de riesgo (FR) que no adquieren significación estadística en personas más jóvenes, pero que ocupan un lugar central en los grupos de mayor edad, posiblemente debido a un efecto aditivo. Uno de estos factores puede ser el tabaquismo, el principal FR para la EPOC, que a su vez es uno de los principales FR para la NAC. Por lo tanto, a menudo es difícil determinar el peso específico del tabaquismo en el desarrollo de la NAC, especialmente teniendo en cuenta que el tabaquismo se asocia con un nivel socioeconómico más bajo, una dieta deficiente, un aumento del consumo de alcohol y una reducción de la actividad física, que también son SSr para la infección respiratoria.7 Sin embargo, ya se dispone de suficientes estudios que utilizan análisis estadísticos con modelos de regresión logística para permitir la diferenciación de cualquier factor de confusión, lo que demuestra que fumar tabaco en sí aumenta el riesgo de neumonía. En este sentido, se publicó un estudio poblativo2, 3 que demostró un aumento del riesgo de NAC en fumadores que también estaba directamente relacionado con la duración del consumo de tabaco y el número de cigarrillos consumidos. Al mismo tiempo, se ha demostrado que este riesgo desaparece cuando los fumadores dejan de fumar. De hecho, después de 5 años, el riesgo disminuye en un 50%.3 Además, si consideramos que uno de los criterios de causalidad entre dos factores es la dosis-respuesta, el aumento del riesgo asociado a un aumento de la intensidad del consumo y de la cantidad total de tabaco consumido refuerza aún más la noción de que fumar tabaco es un agente causal directo de la NAC. Por otro lado, sabemos que fumar tabaco causa cambios morfológicos en el epitelio de la mucosa bronquial, con pérdida de cilios, hipertrofia de las glándulas mucosas y aumento de las células cálices que pueden favorecer la presencia y propagación de microbios en el árbol bronquial. Se produce una reacción inflamatoria en las vías respiratorias que provoca la activación de macrófagos y neutrófilos que liberan proteasas. El estrés oxidativo y la liberación de citoquinas se desencadenan, lo que conduce a una respuesta inmune innata y adaptativa.8-14 Esto a su vez puede hacer que el epitelio de la mucosa bronquial sea más sensible a la agresión inflamatoria de la infección en sí.15-17 Además, ahora se sabe que fumar tabaco inhibe algunas de las funciones clave de la respuesta innata y adaptativa, incluida la respuesta de dos receptores tipo Toll (TLR2) 18,el factor nuclear kappaB (NF-kB) 8,la proliferación de linfocitos CD4 (LTCD4) 12,19,la maduración de células dendríticas 10 y las capacidades de opsonización y fagocitosis.20 Por lo tanto, fumar tabaco puede alterar la inmunidad contra la infección, afectando la modulación de la señalización intra e intercelular del epitelio y las células inmunitarias, y suprimiendo la activación de elementos importantes de la respuesta inmune innata y adaptativa.17,21 El hecho de que fumar tabaco aumenta la susceptibilidad a la infección bacteriana está bien establecido.22,23

Tabaquismo pasivo y Neumonía

El tabaquismo pasivo se considera un problema epidemiológico importante. En 2004, un estudio internacional que incluyó a 192 países encontró que el 40% de los niños, el 33% de los hombres no fumadores y el 35% de las mujeres no fumadoras, eran fumadores pasivos.24 Hubo amplias variaciones geográficas que podrían explicarse por las diferentes etapas de la epidemia de tabaquismo en el país encuestado, ya que el tabaquismo pasivo está directamente relacionado con las tasas de tabaquismo activo. En el año 2005, los datos de prevalencia en España estimaban que alrededor del 50% de los adultos estaban expuestos al humo ajeno.25 Más tarde, como en la mayoría de los países desarrollados, se introdujo legislación para regular el consumo de tabaco en lugares públicos. Esto ha reducido la exposición al humo de tabaco en aproximadamente un 20-25%, debido a la disminución del consumo en lugares públicos y en el lugar de trabajo, pero no en el hogar. En consecuencia, en los últimos años ha aumentado el interés por comprender el efecto del tabaquismo pasivo y algunos estudios sugieren que también podría implicar un mayor riesgo de infecciones respiratorias,tanto en los hijos de padres fumadores26,27 como en los adultos.28,29 También se ha demostrado que permitir fumar en el hogar es un indicador importante de pérdida de salud en personas mayores con NAC.30 De hecho, las lesiones en el epitelio respiratorio, el tejido conjuntivo y el endotelio vascular del pulmón causadas por el humo de tabaco pueden ocurrir incluso a bajas concentraciones de humo,31 lo que respalda la idea de que la exposición al humo de tabaco podría ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de NAC en fumadores pasivos.

Dos estudios de casos controlados separados,32 basados en la población, también han demostrado que el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo para desarrollar bacteremia neumocócica en adultos inmunocompetentes, lo que resulta en una odds ratio (OR) de 2.6 y riesgo atribuible (AR) del 31% en sujetos de 28,33 años y OR 2,2 y AR del 13% en mayores de 65 años.28,32

Tabaquismo y Neumonía neumocócica

El organismo causante más común de NAC, independientemente del nivel de atención y la gravedad, es Streptococcus pneumoniae. También se ha demostrado que este es el agente más frecuentemente relacionado con el tabaquismo, especialmente en pacientes con EPOC. Un estudio in vitro ha mostrado una mayor adherencia de S. pneumoniae a las células epiteliales de la cavidad oral de los fumadores34, que persisten hasta tres años después de dejar de fumar. Esto puede producir una mayor colonización orofaríngea y conducir a una mayor probabilidad de desarrollar NAC.

El tabaquismo también se ha relacionado con la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), que en aproximadamente el 80% de los casos se debe a neumonía.35 Esta asociación fue relatada en un estudio de Pastor et al. en 1995, con una OR de 2,6 en fumadores entre 24 y 64 años de edad y OR de 2,2 en fumadores mayores de 65 años. El riesgo atribuible (RA) fue del 31% en el primer grupo y del 13% en el segundo.3 Otro estudio poblacional de casos controlados28 también destacó que el tabaquismo es el mayor FR independiente para ENI en adultos inmunocompetentes, con una OR=4,1 en fumadores actuales (AR 51%). Además, existe un efecto dosis-respuesta, y dejar de fumar reduce drásticamente el riesgo después de 10 años, cuando se convierte en el mismo que el de los no fumadores.

La relación especial del tabaquismo activo con el neumococo ha sido demostrada por algunos estudios que han mostrado cambios inducidos por el tabaco en el aclaramiento y la fagocitosis de S. neumoniae en los pulmones36 e inhibición de la actividad antineumocócica de algunos péptidos antimicrobianos de inmunidad innata.37,38 Por lo tanto, fumar tabaco deteriora la inmunidad a la infección, especialmente contra algunos microorganismos, incluida S. pneumoniae, y parece bien establecido que el tabaquismo activo aumenta el riesgo de neumonía.

Sin embargo, la información sobre si los fumadores activos tienen un peor pronóstico de NAC no es tan clara. En tres estudios longitudinales39 – 41, en grandes cohortes de pacientes,se encontró una mayor mortalidad en fumadores con neumonía, mientras que en dos metanalías42, 43 se encontró que el tabaquismo no afectaba el pronóstico. Dos grandes series retrospectivas que estudiaron la mortalidad por NAC en relación con el tabaquismo han mostrado resultados contradictorios.44,45 Por último,un estudio reciente demostró que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente de shock séptico en la neumonía neumocócica 46, y otro estudio epidemiológico concluyó que el tabaquismo es un determinante independiente de la mortalidad en la NAC bacterémica causada por S. pneumoniae.47 Teniendo en cuenta todos estos datos, podemos concluir que hay evidencia que sugiere un peor pronóstico de la neumonía neumocócica en fumadores activos, mientras que el panorama no es tan claro si consideramos la NAC global, independientemente de la etiología.

Tabaquismo y neumonía por Legionella pneumophila

Menos frecuente, pero no menos importante, es la NAC debida a Legionella pneumophila. Su incidencia varía según las series publicadas: algunos reportan casos esporádicos, mientras que en otros es el segundo o tercer agente etiológico más común. Esto depende de factores epidemiológicos, de la integridad del método de diagnóstico utilizado y de la gravedad de la NAC, entre otros factores. En estudios poblacionales, L. pneumophila representa 1-3% de los microorganismos diagnosticados.48 Este tipo de NAC generalmente afecta a individuos jóvenes, a menudo sin enfermedad subyacente.49 El tabaquismo es el factor de riesgo más importante en estos sujetos, ya que el riesgo puede aumentar en un 121% por cada paquete de cigarrillos consumidos diariamente, con OR de 3,48,50 y hasta 7,49 si se analiza en personas sin comorbilidades. Este aumento de riesgo se atribuye a la dificultad para erradicar el microorganismo del árbol bronquial, debido al deterioro de la mucosa respiratoria y los cilios deteriorados causados por el tabaquismo que, dependiendo del estado inmune del individuo, facilita la entrada y posterior invasión de los macrófagos alveolares.

Fumar y Otros Factores de Riesgo de Neumonía Adquirida en la Comunidad

Fumar tabaco también puede favorecer la presencia de enfermedades que, a su vez, son factores de riesgo conocidos de NAC, como:

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  Enfermedades periodontales directamente relacionadas con el desarrollo de NAC.51 Se ha demostrado que una higiene bucal deficiente puede conducir a un aumento de las infecciones respiratorias.52,53 Además, los fumadores muestran una mayor colonización bacteriana subgingival que los no fumadores, lo que está directamente relacionado con el número de cigarrillos fumados al día. En consecuencia, los fumadores de menos de 10 cigarrillos / día presentan periodontitis entre 2,5 y 6 veces más que los no fumadores (OR 2,79), mientras que OR es de 5,88 para aquellos que fuman >30 cigarrillos / día; O disminuye drásticamente si el hábito se deja y puede llegar a OR 1.15 después de 11 años.54

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  Infecciones virales del tracto respiratorio superior. Las infecciones del tracto respiratorio superior (ITRU) son un factor de riesgo de NAC, independiente de otros factores relacionados2,7,y el tabaquismo influye de forma independiente en la presencia de infección viral previa. Blake et al.55 observaron en una cohorte de soldados diagnosticados de ITRU que el 22,7% eran fumadores frente al 16% no fumadores (RR: 1,5). También se ha observado un aumento de la susceptibilidad a la infección viral experimental en fumadores.56

Prevención

En la actualidad, existe suficiente evidencia científica para demostrar que el tabaquismo activo es un factor de riesgo importante para la NAC26,28,29,33; tiene un efecto directo e independiente sobre el riesgo de NAC, pero también puede actuar indirectamente causando bronquitis crónica o EPOC que, a su vez, son factores de riesgo bien reconocidos para la NAC.7,33 Por lo tanto, una de las principales formas de prevenir la NAC es intervenir en el hábito de fumar, aconsejando su cese, lo que puede reducir el riesgo de NAC en un 50% después de cinco años.3 Además, se ha observado una reducción del 14% en ENI cada año28 y, después de 10 años, el riesgo de ENI puede alcanzar el mismo nivel que el de los no fumadores.

Por otro lado, se recomienda la vacuna antineumocócica de forma concomitante. De hecho, las sociedades científicas estadounidenses proponen el cese del tabaco combinado con la vacuna antineumocócica en pacientes hospitalizados por NAC,57 y recomiendan además la vacuna antineumocócica para fumadores activos en la población de 19 a 64 años, independientemente de la presencia de comorbilidades.58 Esta recomendación es aún más relevante para los fumadores activos, en los que se han observado tasas más bajas de vacunación contra la gripe y el neumococo en comparación con exfumadores y no fumadores.59

En la actualidad, hay dos tipos de vacunas disponibles: la vacuna polisacárida de 23 valentes y la vacuna conjugada de 13 valentes. El primero se utiliza en España desde 1999, y se ha encontrado un efecto protector en estudios no diseñados para evaluar su eficacia7,60,mientras que los ensayos clínicos para probar su eficacia contra ENI no establecen tal efecto, y la efectividad en NAC en general no se puede estimar.61 Por lo tanto, recientemente se ha recomendado la inmunización neumocócica con la vacuna conjugada 13-valente, autorizada para adultos en Europa desde octubre de 2011 y en España desde julio de 2012.62 La principal ventaja sobre el primero es que, al conjugarse, es capaz de inducir una respuesta inmune dependiente de T que proporciona una mejor respuesta inmune y genera memoria inmune.63 Además, se ha descrito que genera respuestas IgA en la mucosa, reduciendo la colonización nasofaríngea por serotipos representados en la vacuna, rompiendo así el ciclo infeccioso y produciendo inmunidad grupal.64 Además, la cobertura de serotipos de la vacuna conjugada de 13 valentes alcanza hasta el 82% de los agentes productores de NAPA en adultos sanos.65 Por lo tanto, parece claro que la población fumadora debe ser considerada como objetivo de las estrategias de vacunación antineumocócica.66

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.