Opciones de Tratamiento Estándar para la Rosácea, Parte 2: Opciones de Acuerdo con el Subtipo
Manejo de la Rosácea por Subtipo
El manejo de la rosácea se debe adaptar para abordar los signos y síntomas individuales de cada paciente y, a menudo, se puede ajustar a subtipos y niveles de gravedad, teniendo en cuenta que los pacientes a menudo experimentan más de un subtipo simultáneamente.1 Utilizando el sistema de calificación estándar, las características principales de cada subtipo se clasifican como leves, moderadas o graves (grados 1 a 3, respectivamente), y la mayoría de los signos y síntomas secundarios se clasifican como simplemente presentes o ausentes (Tablas 1 A 4, CONSULTE EL PDF PARA VER LAS TABLAS). Se debe informar a todos los pacientes de los procedimientos adecuados para el cuidado de la piel, incluido el uso de protector solar, así como evitar los factores ambientales y de estilo de vida que pueden afectar a sus casos individuales.
Subtipo 1: Rosácea eritematotelangiectática
La rosácea eritematotelangiectática se caracteriza principalmente por rubor y eritema persistente de la cara central. La aparición de telangiectasias es común pero no esencial para el diagnóstico, mientras que las sensaciones de ardor y escozor, edema y rugosidad o descamación son características secundarias comunes. Los pacientes con este subtipo a menudo tienen antecedentes de sofocos solos.
Debido a que este subtipo de rosácea puede ser difícil de tratar, identificar y evitar los desencadenantes ambientales y de estilo de vida para minimizar el enrojecimiento y la irritación de la piel puede ser especialmente importante.1
Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) no ha aprobado medicamentos para reducir el enrojecimiento, el uso no indicado de ciertos medicamentos puede tener un efecto moderador para el enrojecimiento de grados 2 y 3. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que no hay medicamentos de amplio espectro antiflushing, y se deben elegir aquellos específicos para la causa del enrojecimiento.
El rubor es un fenómeno de vasodilatación que puede considerarse una anomalía del control del músculo liso vascular cutáneo. El músculo liso vascular está controlado por agentes vasoactivos circulantes o por nervios autónomos.
Los agentes vasoactivos circulantes se asocian con sofocos secos y pueden ser exógenos (por ejemplo, alcohol, bloqueadores de los canales de calcio y ácido nicotínico ) o endógenos (por ejemplo, histamina y prostaglandinas). Las opciones de manejo para mediar el enrojecimiento causado por agentes endógenos pueden incluir aspirina, indometacina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que también pueden reducir el eritema. Se pueden recetar antihistamínicos para reducir el enrojecimiento relacionado con las histaminas producidas endógena o exógena por ciertos alimentos.2
Cuando la vasodilatación está controlada por nervios autónomos, se acompaña de sudoración.2 Este lavado suele ser el resultado del calor en el entorno ambiente o del ejercicio o de bebidas calientes, por ejemplo. En este caso, el enjuague puede reducirse enfriando el cuello y la cara con una toalla húmeda fría o un ventilador. Los trozos de hielo en la boca y la ingestión de agua helada pueden ser eficaces.2 El lavado también puede disminuir, por supuesto, al evitar otros factores ambientales y de estilo de vida potenciales.1
En casos graves, el agonista alfa-2 clonidina o un betabloqueante como el nadolol a veces pueden reducir el rubor mediado neuralmente.2 Para las mujeres con rubor menopáusico, se podría considerar la terapia de reemplazo hormonal prescrita por un ginecólogo o un médico de atención primaria, pero se debe usar con precaución.
El rubor también puede tener orígenes emocionales para algunos pacientes, y estos individuos pueden beneficiarse adicionalmente del asesoramiento psicológico o la biorretroalimentación.
Las telangiectasas y el eritema de fondo se tratan comúnmente con terapia láser, 3-8 que incluyen tinte de pulsación larga, potasio-titanil-fosfato y láseres de diodos, que se han asociado con poca o ninguna púrpura.4 También pueden reducirse mediante terapia de luz pulsada intensa7, 9 y la electrocauterización es una opción adicional para la telangiectasia. Aunque los datos clínicos publicados son limitados, también se pueden utilizar láseres y luz pulsada intensa para reducir el rubor.6
La aparición de enrojecimiento, eritema y telangiectasias también puede ocultarse con cosméticos.1 Además, el ardor, el escozor, la rugosidad y/o la descamación se pueden minimizar seleccionando productos de venta libre apropiados, incluidos cosméticos no irritantes, limpiadores sin espuma, humectantes y técnicas de limpieza apropiadas. Los bloqueadores solares o los protectores solares pueden ser particularmente importantes.
Subtipo 2: Rosácea papulopustular
Este subtipo se caracteriza por eritema facial central persistente con pápulas o pústulas faciales centrales transitorias, o ambas (Figura, CONSULTE EL PDF PARA VER LA figura). En estos pacientes, se prescriben terapias tópicas y antibióticos orales, aunque los modos de acción no se han establecido definitivamente.
Terapias tópicas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la rosácea, incluidos metronidazol y ácido azelaico, así como sulfacetamida sódica tópica: el azufre se puede usar solo o junto con terapia oral administrada inicialmente o en cualquier momento durante el tratamiento. Una formulación de liberación controlada de doxiciclina oral está aprobada por la FDA para la rosácea con niveles plasmáticos bajos que no ejercen efectos antimicrobianos mientras conservan la actividad antiinflamatoria.10 Se puede usar terapia tópica y/o terapia oral de liberación controlada para la rosácea para la enfermedad de grados 1 y 2. Para el grado 3, se puede usar un antibiótico oral inicialmente con una terapia tópica para controlar el trastorno de forma inmediata. Una vez que se ha logrado la remisión, a menudo se puede mantener a largo plazo con un agente tópico o de liberación controlada solo por un período indefinido.11
En algunos casos, la terapia farmacológica oral para grados 2 y 3 y/o en pacientes con afectación ocular puede consistir en tetraciclina sistémica no autorizada (u otros miembros de la familia de las tetraciclinas) administrada como 1 g/d en dosis divididas durante 2 a 3 semanas, seguida de 0,5 g/d durante 2 a 3 semanas.12 Algunos médicos pueden recetar dosis más altas, ciclos más largos u otras tetraciclinas como doxiciclina o minociclina.
En los casos refractarios, se puede recetar trimetoprima oral sin etiqueta: sulfametoxazol, trimetoprima solo, metronidazol, eritromicina, ampicilina, clindamicina o dapsona. Según se informa, la isotretinoína no indicada puede ser eficaz, especialmente en casos refractarios o cuando están presentes los folículos patulosos de rinofima incipiente. El uso de isotretinoína requiere un control cuidadoso, y la remisión de larga duración no es común.
Otras alternativas no autorizadas para la rosácea refractaria pueden incluir otros agentes antibacterianos, retinoides tópicos leves o adapaleno.13,14 También se ha sugerido en informes aislados que los medicamentos para erradicar Demodex foliculorum pueden desempeñar una función en el tratamiento de ciertos casos de rosácea papulopustular, como permetrina tópica ,vermectina sistémica y crotamitón tópico, azufre y lindano.15 El uso en la cara para pacientes con rosácea no está indicado y, si se prescribe, se debe advertir a los pacientes sobre el potencial de irritación de estos agentes.
Si bien se ha especulado históricamente sobre el tratamiento de Helicobacter pylori para controlar la rosácea, los estudios no encontraron diferencias sustanciales en la reducción de la rosácea después del tratamiento con H pylori en comparación con los pacientes de los grupos de control con placebo.16,17
En ciertos casos excepcionales, se puede considerar el uso a corto plazo de un esteroide tópico de baja potencia para la rápida resolución de la inflamación. Sin embargo, el uso a largo plazo de estos agentes a menudo produce manifestaciones similares a la rosácea, comúnmente llamadas rosácea inducida por esteroides, y por lo tanto debe evitarse. Los inhibidores tópicos de la calcineurina, como el tacrolimus y el pimecrolimus,también pueden ser útiles en el tratamiento del eritema por inflamación activa12, aunque se ha notificado que inducen una erupción similar a la rosácea.18-21 Algunos han recomendado retinoides tópicos para reparar la dermis al disminuir la elastina anormal, aumentar el colágeno, aumentar los glicosaminoglicanos y disminuir las telangiectasas.22
Las posibles sensaciones de ardor y escozor se pueden tratar como se describe para la rosácea eritematotelangiectásica.
Subtipo 3: Rosácea fymatosa
Además de una característica primaria de la rosácea (rubor, eritema, telangiectasas, pápulas o pústulas), la rosácea fymatosa puede incluir engrosamiento de la piel, nodularidades superficiales irregulares y folículos patulosos. El agrandamiento ocurre comúnmente en la nariz (rinofima), aunque otros lugares afectados pueden incluir la barbilla, la frente, las mejillas y las orejas.
Las opciones de tratamiento para la rosácea fymatosa de grado 1, con folículos patulosos pero sin cambios en el contorno, incluyen antibióticos tópicos y sistémicos si hay lesiones inflamatorias presentes. Se ha demostrado que la isotretinoína disminuye el volumen nasal en el rinofima, especialmente en pacientes más jóvenes con enfermedad menos avanzada, aunque el volumen puede aumentar de nuevo después de interrumpir el tratamiento.22,23 Durante la terapia con isotretinoína, se informó que numerosas glándulas sebáceas grandes disminuían en tamaño y número.22 También hay evidencia de que los retinoides tópicos pueden disminuir la fibrosis, la elastosis y la hipertrofia de las glándulas sebáceas.24-26
Grados 2—cambio de contorno sin componente nodular—y 3—cambio de contorno con componente nodular-la rosácea fymatosa puede requerir terapia quirúrgica, como criocirugía, ablación por radiofrecuencia, electrocirugía, bisturí calentado, electrocauterio, escisión tangencial combinada con escultura de tijera, injerto de piel y dermoabrasión. Los láseres de CO2 o erbio:YAG se pueden usar como bisturí sin sangre para eliminar el exceso de tejido y volver a moldear la nariz. El repavimentado fraccionado puede ser útil en casos leves.
Subtipo 4: Rosácea ocular
Las presentaciones comunes de la rosácea ocular son una apariencia acuosa o inyectada en sangre, sensación de cuerpo extraño, ardor o escozor, sequedad, picazón, sensibilidad a la luz y visión borrosa. Una historia de orzuelos (chalazión, orzuelo) es una indicación fuerte, así como ojo seco, conjuntivitis recurrente o blefaritis. También pueden estar presentes telangiectasas de los márgenes o párpados y eritema periocular.
Las glándulas de meibomio suelen estar obstruidas y, a menudo, pueden estar bloqueadas. La formación de collaretes, bordes estrechos de queratina aflojada alrededor de la base de las pestañas, es común. Un síntoma granular arenoso indica daño a la superficie ocular. La rosácea ocular no diagnosticada puede presentar inflamación recurrente como episcleritis, iritis,
y queratitis.
La rosácea ocular puede aparecer antes de la forma cutánea, y más del 60% de los pacientes con rosácea cutánea también pueden tener afectación ocular. El tratamiento de la rosácea cutánea por sí sola puede ser inadecuado para disminuir el riesgo de pérdida de la visión como resultado de la rosácea ocular, y puede ser necesario derivar a un oftalmólogo.
El tratamiento de la rosácea ocular de grados 1 y 2 puede incluir inicialmente lágrimas artificiales, y a largo plazo, el paciente debe aplicar una compresa tibia y limpiar las pestañas dos veces al día con champú para bebés en un paño húmedo frotado sobre las pestañas superior e inferior de los ojos cerrados. El ungüento antibiótico puede ser apropiado para disminuir la presencia de Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, y para suavizar cualquier collar, lo que permite que el paciente lo retire fácilmente durante la higiene de las pestañas. Una tetraciclina oral, como doxiciclina en dosis bajas, puede ser necesaria, y para la rosácea ocular de grado 3, el oftalmólogo puede recetar un esteroide tópico, una emulsión oftálmica de ciclosporina o medicamentos orales alternativos. Cualquier ulceración corneal requiere atención inmediata de un oftalmólogo, ya que puede implicar pérdida de la agudeza visual.
Conclusión
El manejo de los diversos signos y síntomas potenciales de la rosácea requiere considerar un amplio espectro de cuidados, y una selección más precisa de opciones terapéuticas puede ser cada vez más posible a medida que sus mecanismos de acción se conocen más definitivamente y la etiología y patogénesis de la rosácea se comprenden más completamente. Mientras tanto, sin embargo, la clasificación de la rosácea por sus características morfológicas y la clasificación por gravedad pueden servir como una guía adecuada para su manejo efectivo.
Al igual que con los sistemas de clasificación y clasificación estándar, las opciones descritas aquí son provisionales y están sujetas a modificaciones con el desarrollo de nuevas terapias, el aumento del conocimiento científico y las pruebas de su relevancia y aplicabilidad por parte de investigadores y clínicos. Además, al igual que con cualquier documento de consenso, estas opciones no reflejan necesariamente las opiniones de una sola persona y no se incorporaron todas las observaciones.