Pacientes con cáncer hospitalizados con sepsis grave: análisis de la incidencia, mortalidad y costos asociados de atención

En la presente investigación hemos demostrado que la sepsis grave es una complicación común en los pacientes con cáncer, con un estimado de 16,4 casos por cada 1000 personas que viven con cáncer. Se observó que la tasa de sepsis grave en pacientes con cáncer era de tres a cinco veces mayor que en pacientes sin cáncer, según la cohorte de edad. Es importante destacar que el riesgo de sepsis grave en los pacientes con cáncer no dependía tanto de la edad como en los pacientes sin cáncer. La mortalidad hospitalaria promedio de los pacientes de cáncer con sepsis grave fue de 37,8%, con una estimación nacional de 46.729 muertes anuales, lo que representa casi el 10% de las muertes anuales por cáncer. Hubo una variabilidad significativa de la incidencia y mortalidad de sepsis grave según el tipo de tumor específico, y las neoplasias malignas hematológicas tuvieron la incidencia y mortalidad más altas. Además, los pacientes de cáncer con sepsis grave tuvieron períodos de hospitalización significativamente más largos y costos hospitalarios asociados que los pacientes de cáncer hospitalizados sin sepsis grave.

Los pacientes con cáncer pueden estar inmunodeprimidos debido a múltiples factores como quimioterapia, radioterapia, alteración de la función leucocitaria normal o uso de corticosteroides . Aunque las complicaciones infecciosas en los pacientes de cáncer se han descrito bien, no se han encontrado estimaciones de la incidencia real de sepsis grave en esta población. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio publicado que crea estimaciones nacionales de la incidencia de sepsis grave y la mortalidad en pacientes con cáncer.

Hemos estimado que se producen aproximadamente 2,5 millones de hospitalizaciones anuales para pacientes con un diagnóstico primario o secundario de cáncer. Se estima que la sepsis grave ocurre anualmente en el 4,9% de estos pacientes. En comparación con la población general, los pacientes de cáncer tuvieron casi tres veces más probabilidades de ser hospitalizados por sepsis grave. La incidencia de sepsis grave en la población no cancerosa aumentó drásticamente con el aumento de la edad. Por el contrario, la edad tuvo poco efecto en la incidencia de sepsis grave en pacientes con cáncer. En parte, esto puede deberse a que los pacientes más jóvenes reciben quimioterapia más agresiva que los pacientes de más edad, lo que puede equilibrar el mayor riesgo de infección atribuible al aumento de la edad.

Es importante destacar que este estudio ha demostrado la alta mortalidad de sepsis grave en pacientes con cáncer. La estimación nacional de 46.729 muertes anuales por sepsis grave representa casi el 10% de todas las muertes por cáncer. Esto es probablemente una subestimación, ya que muchos pacientes de cáncer mueren en el hogar bajo cuidados paliativos . De manera similar a la incidencia de sepsis grave, la mortalidad por sepsis grave aumenta significativamente en pacientes no cancerosos con el aumento de edad. Sin embargo, la mortalidad por sepsis grave en pacientes con cáncer se ve menos afectada por la edad. Incluso los adultos más jóvenes tienen tasas de mortalidad intrahospitalaria de hasta el 35%. Muchos de estos pacientes más jóvenes pueden tener neoplasias malignas potencialmente curables y morir de sepsis grave, con un gran costo social.

Una de nuestras hipótesis de trabajo para el presente estudio fue que la incidencia de sepsis grave variaría mucho entre los tipos de tumores. Planteamos la hipótesis de que los pacientes con neoplasia hematológica maligna tendrían una alta incidencia de sepsis grave, asociada a una alta mortalidad. Múltiples estudios han demostrado la alta mortalidad por infección grave en estos pacientes . También planteamos la hipótesis de que los pacientes con cáncer de pulmón tendrían un alto riesgo de neumonía complicada y sepsis grave posterior debido a la obstrucción tumoral de las vías respiratorias principales . De hecho, hemos demostrado que la incidencia y la mortalidad de la sepsis grave varían según el tipo de tumor y el cáncer específico. La incidencia de sepsis grave fue significativamente mayor en neoplasias hematológicas malignas (66,4 por 1.000) que en tumores sólidos (7,6 por 1.000). Si bien el riesgo de sepsis grave fue 1,8 veces mayor para los cánceres de tumores sólidos que para la población sin cáncer, el riesgo de sepsis grave fue 15 veces mayor para los pacientes con neoplasias hematológicas malignas que para la población general. Este resultado no es inesperado dada la mayor gravedad de la mielosupresión inducida por quimioterapia, incluso el trasplante de médula ósea, en pacientes con neoplasia hematológica maligna. Hemos demostrado que la incidencia de sepsis grave en pacientes con cáncer de pulmón es casi 14 veces mayor que en la población sin cáncer (riesgo relativo, 13,76; IC 95%, 13,58–13,95). Además, los pacientes con cáncer de pulmón tuvieron la mortalidad intrahospitalaria más alta por sepsis grave de todos los tipos de tumores sólidos. Este resultado no es sorprendente dada la alta mortalidad persistente por esta malignidad mortal. Curiosamente, la mortalidad por sepsis grave intrahospitalaria fue similar para los cánceres hematológicos y para los cánceres de tumores sólidos (36,1 versus 37,2%, respectivamente).

Muchos estudios han demostrado la carga significativa de la atención del cáncer en términos de gastos de atención médica y uso de recursos . Brown y sus colegas informaron que, en 1990, los costos de hospitalización para pacientes con cáncer fueron de 1 17 mil millones . Angus y sus colegas también publicaron costos de hospitalización para pacientes con sepsis grave de un estimado de 1 17 mil millones anuales . Dado que el 17% de esta población de pacientes tenía neoplasias malignas, esto se traduce en un costo de hospitalización anual estimado para pacientes con cáncer con sepsis grave de 2 2,8 mil millones. En el presente estudio, hemos estimado que el costo total de hospitalización de los pacientes con cáncer es de 3,4 mil millones de dólares anuales. Gran parte de este alto costo se debe a la prolongada estancia en la UCI y en el hospital, que ha sido bien descrita en la población con cáncer . Esto puede contribuir a un sesgo en contra de la atención agresiva para estos pacientes que se enferman críticamente . Curiosamente, en el presente estudio, aproximadamente el 50% de los pacientes con sepsis grave de cáncer fueron ingresados en una UCI. Potencialmente, las directivas anticipadas que limitaban la transferencia a una UCI fueron en parte responsables de esta observación. En el presente estudio, hemos demostrado que los pacientes con cáncer con sepsis grave tienen una duración de estancia y un costo total casi tres veces mayores que los pacientes con cáncer hospitalizados sin sepsis grave. No pudimos determinar si este aumento de la duración de la estancia se debió únicamente al diagnóstico de sepsis grave de nuestra base de datos. Además, los pacientes quirúrgicos de cáncer con sepsis grave tienen un costo total y una duración de la estancia que es más del doble que los pacientes médicos de cáncer con sepsis grave. Esto es comprensible, ya que las operaciones de oncología quirúrgica a menudo son complejas y pueden estar asociadas con complicaciones significativas .

Existen limitaciones importantes del presente estudio que merecen ser comentadas. Específicamente, dado que no existe una base de datos nacional de hospitalización, nuestras estimaciones nacionales de sepsis grave en pacientes con cáncer se generaron a partir de una base de datos de hospitales de seis estados grandes. Sin embargo, estos seis estados representan las regiones más pobladas de los Estados Unidos y, por lo tanto, deberían proporcionar una estimación confiable de esta complicación de cáncer muy grave. Además, de manera similar a un estudio epidemiológico previo de sepsis grave, utilizamos múltiples códigos CIE-9-CM para determinar la presencia de sepsis grave . Por lo tanto, puede haber un elemento de subestimación o sobreestimación de la sepsis grave en el presente estudio.

El uso retrospectivo de los datos de administración para definir la sepsis y el cáncer graves puede ser propenso a sesgos, como la interpretación de los registros hospitalarios por parte de codificadores que no participan en la atención del paciente. Recientemente se aprobó un nuevo código CIE-9-CM específicamente para sepsis grave, que debería aumentar la capacidad de identificar con precisión a estos pacientes para futuros estudios de sepsis grave. Estudios futuros también podrían incluir datos de registros de sepsis grave para estudiar esta población especial de forma prospectiva. Las hospitalizaciones de pacientes con cáncer fueron capturadas en nuestro análisis, sin embargo, esto puede no representar el número exacto de pacientes afectados, ya que algunos pacientes pueden haber tenido múltiples hospitalizaciones en un año.

Creemos que una de las fortalezas del presente estudio son los extensos datos de incidencia y mortalidad por tipo de tumor. Sin embargo, es probable que se sobrestime la incidencia de sepsis grave en pacientes con neoplasia hematológica maligna, ya que uno de los criterios para la disfunción orgánica aguda debida a sepsis incluye los códigos CIE-9-CM para trombocitopenia. Estos pacientes con frecuencia reciben quimioterapia mielosupresora y posiblemente podrían tener una infección sin disfunción orgánica aguda, pero aún así se considerarían que tienen sepsis grave ya que tienen trombocitopenia aguda.

Finalmente, creemos que los datos sobre el uso de los recursos, incluyendo la duración de la estancia y el costo total del hospital, son una contribución importante. No pudimos evaluar si el paciente tuvo múltiples ingresos en la UCI, y el análisis de costos hospitalarios se limita al costo por todas las causas y no es específico de la sepsis grave. Sin embargo, la demostración de los amplios recursos necesarios para la atención de estos pacientes enfatiza la necesidad de atención preventiva para limitar las infecciones inmunodeprimidas y la necesidad de avances en la terapia de la sepsis.