Papel de la cistoscopia y la hidrodistención en el diagnóstico de cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical

Introducción

Quizás «confusión» es una de las palabras más repetidas en la literatura médica relacionadas con la cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (IC/BPS). Hay confusión en cuanto a su definición, incertidumbre en cuanto a su etiología, falta de consenso sobre el diagnóstico y muchas preguntas sobre su tratamiento. En esta situación de constante debate, que es la función de la vejiga procedimiento (HD)? ¿Qué elementos nos llevan a llegar al diagnóstico? ¿Por qué a veces nos confunde? ¿Qué se debe tener en cuenta al evaluar sus resultados? ¿Cuál es su valor terapéutico? ¿Es seguro?

En las indicaciones

El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedad Digestiva y Renal (NIDDK) estableció los hallazgos de glomerulaciones o úlceras de Hunner en la cistoscopia con EH como criterio diagnóstico de cistitis intrasticial (IC) (1).

Desde 2008, la Sociedad Europea para el Estudio de la Cistitis Intersticial (ESSIC) establece el diagnóstico en base a dolor pélvico crónico (>6 meses), presión o incomodidad percibida como relacionada con la vejiga urinaria acompañada de al menos otro síntoma urinario, como la necesidad persistente de anularse o la frecuencia urinaria, y establece una lista de enfermedades confusables que deben excluirse. Indica que la práctica de la cistoscopia bajo anestesia con EH con eventual biopsia es un prerrequisito diagnóstico. También sugiere una clasificación a partir de sus hallazgos (2). La Asociación Europea de Urología, en sus directrices sobre dolor pélvico crónico, coincide con estos criterios diagnósticos y con la indicación de la EH (3). La Sociedad de Cistitis Intersticial de Japón, avalada por la Asociación Urológica Japonesa en sus directrices para el diagnóstico y tratamiento de CI, determina que, además de la presencia de síntomas del tracto urinario inferior y la exclusión de enfermedades confusas, debe probarse la presencia de úlcera de Hunner y/o sangrado de la mucosa de la vejiga después de una distensión excesiva (4). Del mismo modo, estos criterios diagnósticos que incluyen estos mismos hallazgos cistoscópicos son recomendados por un grupo de expertos de Asia Oriental (5). Además, el Comité de Síndrome de Dolor de Vejiga de la Consulta Internacional sobre Incontinencia apoya la definición de ESSIC y recomienda su clasificación de hallazgos mediante cistoscopia, pero determina que es más fructífero establecer un diagnóstico clínico amplio, sobre la base de los síntomas y la exclusión de otras enfermedades, y luego estratificar a los pacientes mediante pruebas urodinámicas, cistoscópicas, histológicas y otras, sobre la base de la importancia de estos hallazgos para los resultados del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad, aunque los esfuerzos actuales para fenotipificar el trastorno por la presencia o ausencia de síndromes y enfermedades asociados también pueden resultar útiles de la misma manera (6). Recientemente, las directrices de la American Urological Association (AUA) sobre diagnóstico y tratamiento de IC/BPS refuerzan la importancia de un enfoque clínico exhaustivo para el diagnóstico y relegan la cistoscopia para casos dudosos o complejos, y no recomiendan la EH como rutina para establecer el diagnóstico de IC/BPS (7).

Sobre la técnica

De acuerdo con los criterios del NIDDK, la EH debe realizarse bajo anestesia, a una presión de 80 a 100 cmH2O, con una duración de 1 a 2 minutos y hasta 2 veces. Para ser consideradas como positivas, se deben identificar úlceras o glomerulaciones de Hunner, que deben ser difusas en al menos tres cuadrantes, con diez glomerulaciones por cuadrante y estas lesiones no deben estar en el camino del cistoscopio (1).

En 2004 Nordling et al. se llevó a cabo una explicación detallada de la técnica de la EH de vejiga. Los autores sugieren el uso de cistoscopio rígido con el uso de solución de glicina para permitir la coagulación después de las biopsias. La altura de la perfusión debe ser de 80 cm por encima de la sínfisis púbica y debe evitarse la pérdida por uretra, si es necesario a través de la cerradura digital. La vejiga se llena hasta que la infusión deja de gotear, y luego se mantiene la distensión durante 3 minutos a su capacidad máxima para luego comenzar el vaciado. Durante la infusión y el vaciado, se buscan los hallazgos patológicos característicos en la pared de la vejiga. Luego se realiza un segundo relleno. Durante el segundo llenado no se alcanza la capacidad máxima para optimizar la visión de las lesiones y la biopsia. Los hallazgos se clasifican en cinco grados: normal (0), petequias en al menos dos cuadrantes (I), sangrado submucoso grande (II), sangrado submucoso global difuso (III) o interrupción de la mucosa con o sin sangrado (IV), realizando la inspección de las cinco áreas de la vejiga (anterior, posterior, lateral izquierda y derecha, e inferior) (8) (Figura 1).

Figura 1 Sangrado típicamente submucoso después de la hidrodistensión vesical (Grado II según Nordling et al. clasificación).

En esos años, Turner y Stewart realizaron una revisión basada en un cuestionario cumplimentado por 244 urólogos del Reino Unido, y concluyeron que existe una gran variabilidad en cuanto al tiempo de distensión (de 1 a 20 minutos), el número de veces que se realiza la EH, las presiones utilizadas para el llenado y el modo de medición de la capacidad de la vejiga. Proponen un protocolo para la EH que sugiere la colocación de la bolsa de líquido a 100 cm por encima de la sínfisis del pubis y la distensión de la vejiga durante 1 minuto, repitiendo el procedimiento un máximo de 5 veces sin exceder los 1.000 ml de infusión, midiendo la capacidad de la vejiga en la distensión inicial y en la última (9).

Sin embargo, y a pesar del paso de los años, no hay un protocolo técnico estándar. Se observa que el SDH, ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, sigue siendo variable (10,11). Las guías ESSIC y EAU (2,3) no mencionaron la técnica, y las guías AUA sugieren que cuando se realiza con fines terapéuticos debe hacerse bajo anestesia, a baja presión (60 a 80 cmH2O) y por menos de 10 minutos (7).

Las guías japonesas sugieren que la EH debe realizarse con anestesia lumbar nivel T6 (evitar anestesia por encima del nivel T4) con presión de 80 cmH2O y si el volumen infundido alcanzó los 800 a 1.000 mL antes de alcanzar los 80 cmH2O, suspender el llenado. Después de llenar la presión debe mantenerse «unos minutos» y luego vaciar la vejiga observando cambios en la mucosa. También sugieren la repetición del procedimiento, aunque se desconoce su significado terapéutico, y dejar un catéter de Foley durante la noche (4).

En relación con la anestesia, en la mayoría de los casos se acuerda que puede ser general o espinal, pero se ha reportado el uso de anestesia con tubo epidural para realizar una EH adyuvante al día siguiente (12). También hay informes sobre el uso de anestesia local como una forma segura y efectiva de la EH, mediante la instilación de 10 mL de lidocaína al 4% más 40 ml de solución salina 10 minutos antes del llenado e interrupción de la infusión cuando la sensación urinaria o los síntomas de dolor eran intolerables (13).

Creemos que para un análisis comparativo de los hallazgos cistoscópicos después de la EH, se debe llegar a un consenso sobre la forma en que se debe realizar, a fin de determinar si las variables técnicas existentes pueden afectar los resultados.

En los hallazgos

La lesión de Hunner es el hallazgo más característico de esta patología (1), pero ciertamente no es el más frecuente. Esta lesión ya no se llama «úlcera» porque sugiere que se puede ver sin EH. La lesión de Hunner es una lesión inflamatoria distintiva con fragilidad central característica, que presenta una ruptura profunda a través de la mucosa y submucosa cuando se provoca distensión vesical (2). Se define como una zona de mucosa circunscripta, enrojecida, con pequeños vasos que irradian hacia una cicatriz central, con un depósito de fibrina o coágulo unido a esta zona (2,14). Sin embargo, esta lesión se identifica en menos del 10% de los pacientes con diagnóstico clínico de IC/SPB (11,13,15). Nos preguntamos si este bajo porcentaje se debe a la dificultad que tienen los urólogos para identificarlos o si simplemente no están presentes. Estas lesiones se reconocerían más fácilmente con el uso de un sistema de imágenes de banda estrecha que se basa en una modificación de las características espectrales con un filtro óptico de separación de colores. Este tipo de cistoscopia utilizaba una luz de longitud de onda estrecha que identificaba las áreas con desarrollo activo de angiogénesis (16). El uso de biomarcadores también podría ser útil, como la determinación de la evaporación intravesical del óxido nítrico (NO) para la detección de pacientes con IC ulcerosa (17). Pero desafortunadamente, estas prácticas no están disponibles a nivel mundial y tienen altos costos.

Otros tipos de lesiones como las glomerulaciones, petequias, sangrado y edema son reconocidos por la mayoría de los urólogos y se han clasificado de diferentes maneras teniendo en cuenta el tipo de lesión y el porcentaje de mucosa vesical afectada (8,15). Estos hallazgos son tan fácilmente visibles como controvertidos y el análisis de este tipo de lesión puede haber generado discusión sobre la utilidad de la EH en el diagnóstico de CI/SPB. Sabemos que no son específicos, y se han observado como falsos positivos en otras patologías que sugieren inflamación crónica del urotelio, como la litiasis, la hiperplasia benigna de próstata, la incontinencia urinaria de esfuerzo (18,19), o incluso en pacientes asintomáticos (20).

Por el contrario, es común encontrar resultados falsos negativos determinados por la ausencia de glomerulaciones o lesiones hemorrágicas de Hunner en pacientes con diagnóstico clínico de IC / SPB, situación que podría corresponder a estadios tempranos de la enfermedad (21), pero no se ha demostrado.

Al comparar los hallazgos de la EH en pacientes con dolor pélvico refractario y / o quejas del tracto urinario inferior, los resultados no identificaron diferencias estadísticamente significativas en los hallazgos objetivos posteriores a la distensión (capacidad anestésica, glomerulaciones) ni en los beneficios terapéuticos (11). Aunque posteriormente se ha sugerido que la falta de correlación también podría deberse a posibles efectos de tratamientos anteriores (15).

Tampoco hay consenso sobre la correlación (16) y no la correlación (22) entre los hallazgos histológicos y las anomalías identificadas en la cistoscopia. El uso de inmunohistoquímica para determinar la presencia de factores angiogénicos puede ser útil (23). Se pueden tener en cuenta otros hallazgos, como el aumento de la respuesta autónoma durante la EH determinado por el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial (24).

IC/BPS clasificados por ESSIC combinando hallazgos cistoscópicos e histológicos. Aceptar como positivas las glomerulaciones de grado 2-3, lesiones de Hunner o ambas, e incluir como positivos hallazgos de biopsia infiltración inflamatoria y / o tejido de granulación y/o mastocitosis detrusora y / o fibrosis intrafascicular. Los subtipos IC/BPS se clasifican mediante la combinación de un número para hallazgos cistoscópicos (1, 2 y 3 para glomerulaciones normales o lesión de Hunner, respectivamente) y una letra para hallazgos histopatológicos (A para biopsia normal, B para no concluyentes y C para positivo). Si la cistoscopia o las biopsias no se realizan, se asigna la letra X (2).

Por lo tanto, la cistoscopia con EH tiene un papel fundamental en la clasificación de los pacientes con SPB/CI (subtipo 3C vs.otros subtipos), ya que los hallazgos clínicos y las características del dolor no pueden predecir esta diferencia (25). Esta distinción puede ser importante en términos de edad de inicio, complicaciones y respuesta terapéutica, generando la pregunta de si es o no la misma enfermedad (17,26,27).

En los resultados terapéuticos

La EH sola ha mostrado resultados terapéuticos inconsistentes con una mejoría sintomática que varía de 54% a > 90% de los casos, por tiempo variable, no superior a 6 a 9 meses (11,13,28). Las directrices de la AUA consideran la EH como una terapia de tercera línea (7). A pesar de ser una práctica ampliamente utilizada, la falta de estudios de calidad que justifiquen su utilidad la convierte en una herramienta terapéutica limitada (3). El tratamiento de las lesiones de Hunner por resección o electrofulguración es altamente efectivo, con mejoría en el 90% de los casos. Se ha sugerido que una resección completa que minimice la coagulación reduce el riesgo de contractura vesical (27,29). La AUA recomienda el tratamiento a través de fulguración (láser, cauterización) y / o inyección de triamcinolona (7). La duración de este tratamiento es variable, de meses a años y hay consenso en que el tratamiento de la lesión sería uno de los pocos tratamientos efectivos (29-31). En este punto, la diferenciación de fenotipos parece ser fundamental, y la cistoscopia cumpliría un papel vital (27,32).

Sobre complicaciones

Finalmente, pocas publicaciones hablan de complicaciones de la EH, se podría inferir que son raras, aunque se cree que hay un subregistro de éstas. En la literatura encontramos reportes de ruptura vesical, pielonefritis aguda (33) y un caso de necrosis vesical (34).

Conclusiones

Creemos que la cistoscopia bajo anestesia con EH en el abordaje diagnóstico de IC/BPS proporciona la capacidad de clasificar objetivamente a los pacientes a menudo clínicamente indistinguibles. A pesar de ello, se necesitan estudios prospectivos que aclaren los puntos de controversia sobre la clínica y los hallazgos cistoscópicos. Entendiendo esto, es esencial acordar una norma técnica. Todo ello indicaría que la identificación de los diferentes fenotipos sería la piedra angular para intentar definir tratamientos más específicos para cada caso. En este contexto, la cistoscopia con EH aparece como una herramienta diagnóstica y terapéutica necesaria, pero insustituible.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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