Paro Cardíaco y reanimación pediátricos
Descripción del problema
Lo que todo médico necesita saber
El paro cardiopulmonar pediátrico se caracteriza por falta de respuesta y falta de respiración normal (con solo un jadeo ocasional), y con mayor frecuencia es el resultado final de apnea o insuficiencia respiratoria que conduce a bradicardia y luego a actividad eléctrica sin pulso o asistolia.
La hipoxia y la isquemia (asfixia) progresan rápidamente durante 4 a 10 minutos.
La parada cardíaca súbita por arritmia (fibrilación ventricular / taquicardia) es mucho menos frecuente en niños que en adultos, excepto en circunstancias especiales de reanimación, como commotio cordis (golpe repentino y contundente en el pecho) o cardiopatía congénita o intervalo QTc prolongado.
El paro cardíaco de lactantes y recién nacidos es casi siempre el resultado de insuficiencia respiratoria u obstrucción de las vías respiratorias, siendo el SMSL la causa más común de muerte en niños menores de 6 meses de edad.
Instrucción
Características clínicas
Apnea, falta de respuesta, Falta de respuesta a estímulos verbales o físicos caracterizan el paro cardíaco pediátrico. Aparte de un jadeo ocasional, rara vez hay esfuerzo respiratorio. Las pupilas suelen estar fijas y dilatadas al máximo, y se pueden observar espasmos o convulsiones mioclónicas con hipoxia antes o inmediatamente después del retorno de la circulación espontánea.
En el entorno extrahospitalario, la mayoría de los paros cardíacos pediátricos ocurren en el hogar o en sus alrededores, con tasas de RCP de alrededor del 30% de los espectadores. Con la llegada de los equipos de respuesta rápida en el hospital, casi el 90% de los paros cardíacos pediátricos ocurren en el entorno de la UCI.
Puntos clave de manejo
Todas las víctimas de paro cardíaco sin pulso pediátrico deben recibir AL MENOS excelentes compresiones torácicas para hacer circular la sangre, sin embargo, la respiración de rescate por personas legas o proveedores de atención médica sigue siendo una parte importante de la reanimación de bebés y niños.
Los datos del registro pediátrico de animales (lechones) y humanos (Japón) sugieren que la respiración de rescate como parte de la RCP proporcionada por los primeros en responder/espectadores para el paro cardíaco pediátrico extrahospitalario es importante, y que tanto la respiración de rescate como las compresiones torácicas son importantes cuando la etiología del paro no es de causa cardíaca obvia (por ejemplo, aproximadamente el 70% de los arrestos extrahospitalarios pediátricos).
Los mismos principios que para los adultos (empuje fuerte > 5 cm, empuje rápido > 100/minuto, permita el retroceso total del pecho, minimice las interrupciones en las compresiones torácicas y no sobreventile > 12/minuto) se aplican a los niños.
Al igual que para los adultos, la calidad de la RCP a menudo no es óptima, y la RCP de buena calidad (profunda, rápida, de liberación completa, con interrupciones mínimas, sin ventilación excesiva) se asocia con mejores resultados después de la RCP.
El reconocimiento rápido y la descarga de golpes para ritmos electrocardiográficos (FV/TV) son esenciales, con una dosis de energía inicial de 2-4 J/kg. Si no hay respuesta al enfoque básico C-A-B, busque y trate las causas reversibles de paro cardíaco.
Manejo de emergencias
Pasos de manejo de emergencias
Primero, establecer la falta de respuesta y la falta de respiración efectiva. Si se establece un paro cardíaco pediátrico o se sospecha que existe una fuerte sospecha, NO LO DEMORE. Grite pidiendo ayuda y comience la RCP con compresiones torácicas en el centro del pecho, con una relación compresión / ventilación de 30 compresiones seguidas de dos respiraciones rápidas.
Los legos no deben retrasar las compresiones torácicas para comprobar si hay pulso, ya que es poco fiable y a menudo engañoso. Los profesionales de la salud no deben retrasar las compresiones torácicas por más de 10 segundos para una prueba de pulso, y luego deben realizar compresiones torácicas duras (> 5 cm), rápidas (> 100/min), mínimamente interrumpidas y liberadas por completo.
Se debe proporcionar ventilación de 10 a 12 respiraciones por minuto, con atención para evitar la sobreventilación.
Si se dispone de un DEA o monitor, evaluar un ritmo de choque (FV/TV) y desfibrilar con 2 julios por kg como dosis inicial, seguido de duplicar a 4 julios por kg si no se consigue. Si el ritmo es impactable, continúe con ciclos de compresiones torácicas de 2 minutos, seguidos de un solo choque.
Considere administrar epinefrina cada 3 a 5 minutos, y si la FV/TV persiste, considere la amiodarona 5 mg/kg IV o IO, seguido de la circulación del medicamento con RCP y luego un shock para desfibrilar.
Los medicamentos alternativos incluyen lidocaína o vasopresina, pero se prefiere la amiodarona.
Si el ritmo no es impactable, continúe la RCP excelente con la adición de epinefrina 10 microgramos/kg IV/IO cada 3 a 5 minutos. Las dosis más altas de epinefrina no han demostrado ser útiles y son potencialmente dañinas.
Valorar la calidad de RCP (profundidad, velocidad, liberación total, ventilación) para alcanzar una PA diastólica de 30 mm Hg y un CO2 de marea final de > 15 mm Hg. El CO2 de marea final a menudo refleja la calidad de la RCP (p. ej. correlacionado con el flujo sanguíneo pulmonar), y por lo tanto puede proporcionar un objetivo dirigido a un objetivo. Estas dianas se han asociado con un mejor retorno de la circulación espontánea en animales y adultos.
Si la víctima de paro cardíaco es refractaria a estos tratamientos básicos, busque y trate las causas reversibles de paro cardíaco, que incluyen: hipotermia, acidosis, hiperpotasemia, embolia pulmonar, neumotórax, taponamiento pericárdico e hipovolemia.
Puntos de manejo que no debe perderse
Empuje con fuerza (al menos 1/3 del diámetro anterior-posterior del pecho del niño, aproximadamente 5 cm en un niño menor de 8 años de edad y aproximadamente 4 cm en un bebé desde recién nacido hasta 1 año de edad). Empuje rápido, al menos 100-120 veces por minuto para todas las edades.
Minimice las interrupciones a menos de 10 segundos en cualquier momento.
Permite el retroceso total del pecho sin «inclinarse» entre las compresiones. Inclinarse con una fuerza de tan solo 2,5 kg de fuerza puede impedir el retorno venoso, elevar la presión auricular derecha y disminuir la presión de perfusión coronaria.
No sobreventilar: aproximadamente 12 / minuto en niños y aproximadamente 20 / minuto para bebés.
Si se trata de un ritmo que se puede golpear, considere la dosis de 2 J/kg en la posición anterior-apical de la almohadilla o en la posición anterior-posterior. Si el ritmo es FV/TV, realice un choque de DEA incluso si no hay almohadillas atenuadas pediátricas disponibles. Tenga en cuenta que el LD100 para un ritmo de choque es en realidad ningún choque en absoluto.
Ningún fármaco contra la ELA ha demostrado mejorar la supervivencia hasta el alta hospitalaria y más allá. Aunque la epinefrina se recomienda como el medicamento de elección, no se ha confirmado en las pruebas de ECA.
La hipotermia terapéutica después de un paro cardíaco pediátrico está en estudio en este momento. Hay equipoise para la institución de enfriamiento después de un paro cardíaco.
Fármacos y dosis
Como se indicó anteriormente, no se ha documentado ningún fármaco para la ELA que mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Epinefrina 10 mcg / kg / dosis vía IV o acceso IO (no se recomienda de forma rutinaria la administración endotraqueal)
Amiodarona para FV/TV refractaria a 5 mg/ktg/dosis vía IV o acceso IO.
Otros medicamentos para circunstancias de reanimación especiales específicas pueden ser apropiados, como para la hipercalemia: calcio, bicarbonato, glucosa, insulina, kayexalato, hiperventilación.
Diagnóstico
Establecer el diagnóstico
La parada cardiopulmonar en niños suele ser el resultado final de insuficiencia respiratoria y/o shock.
La hipoxia y la isquemia conducen a hipotensión, apnea y bradicardia, con una perfusión deficiente que a menudo resulta en AEP (Actividad Eléctrica sin Pulso) o asistolia.
El paciente pasa a la falta de respuesta, falta de respiración que no sea un jadeo ocasional y falta de respuesta a estímulos verbales o físicos. Los pulsos son difíciles de palpar en la carótida, braquial o femoral en el centro, y la recarga capilar se retrasa notablemente > 3 segundos. Las pupilas se dilatan y se fijan.
Enfoque diagnóstico
Se deben buscar y tratar causas reversibles.
Iniciar compresiones torácicas, pedir ayuda y determinar rápidamente si hay un ritmo que se puede sacudir. Si no se puede golpear, continúe con la RCP, solicite epinefrina y busque causas tratables, como toxinas (antídotos), desequilibrios electrolíticos, impedimentos físicos para el reabastecimiento cardíaco (neumotórax, taponamiento pericárdico), hipotermia o embolia pulmonar.
Si se identifica una causa reversible, se debe considerar la ECMO (RCP-E) en los centros donde se disponga de ECMO de despliegue rápido.
Las pruebas de diagnóstico
Por lo general, son apropiadas una gasometría, lactato, electrolitos, glucosa, recuento sanguíneo completo, magnesio, calcio y temperatura central, y una radiografía de tórax.
Fisiopatología
La RCP pediátrica manual de buena calidad (dura, rápida, mínimamente interrumpida, no sobre ventilada) generalmente proporciona aproximadamente 1/3 del gasto cardíaco normal. Por esta razón, la ventilación no tiene que ser vigorosa. La ventilación excesiva presuriza el tórax, disminuye el retorno venoso, aumenta la presión intratorácica y disminuye la presión de perfusión coronaria.
El CO2 exhalado de > 15 mm Hg suele indicar un buen flujo sanguíneo pulmonar con RCP y se traduce en un buen flujo sistémico y una presión de perfusión coronaria de > 25 mm Hg (asociada con RCE).
Si la presión arterial diastólica es baja y no puede mejorar a > 30 mm Hg con el ajuste de la calidad de la RCP, un vasopresor (como la epinefrina) puede ayudar a lograr estos parámetros dirigidos a la meta. En el lado negativo, la sobreconstricción de los microvasos periféricos o pulmonares puede causar isquemia local e hipoperfusión de tejidos y órganos vitales.
Las dosis acumuladas más altas de epinefrina se han asociado con una peor supervivencia y desenlace neurológico, sin embargo, la relación causal no se ha demostrado definitivamente.
Epidemiología
Generalmente, la hipoxia y la isquemia causadas por insuficiencia o dificultad respiratoria son la causa principal de paro cardíaco en lactantes y niños.
En los EE.UU., se estima que más de 4.000 niños por año son detenidos fuera del hospital con una tasa de supervivencia de 7 a 10% y se estima que más de 4.000 niños por año son detenidos en el hospital con una tasa de supervivencia de aproximadamente 23 a 30%.
Consideraciones especiales para profesionales de enfermería y afines.
NA
¿Cuál es la evidencia?
(Proporciona hojas de trabajo de evaluación de pruebas y discusión sobre temas clave relacionados con el diagnóstico, el tratamiento, los medicamentos, el equipo y las técnicas de reanimación pediátrica. Actualizado en octubre de 2010. Revisiones cada 5 años. Proporciona fundamentos para el enfoque C-A-B vs A-B-C.)
(Recomendaciones completas de diagnóstico, tratamiento, medicamentos, equipo y técnicas. Actualizado en octubre de 2010 por el Subcomité Pediátrico de la Asociación Americana del Corazón.)
(Evidencia del Registro Nacional Japonés de que el paro cardíaco contemporáneo y el proceso y los resultados de la reanimación fuera del hospital son específicos de la edad, y que las causas respiratorias son más comunes que las causas cardíacas supuestas para los niños.)
(Pruebas del Registro Nacional de Reanimación cardiopulmonar de la AHA (get with the Guidelines-Resucitation) de que el proceso y los resultados de la atención de los niños con cardiopatía cianótica y acianótica subyacentes son diferentes de los notificados previamente para la población general.)
(El novedoso entrenamiento de refuerzo, incluido el entrenamiento de actualización breve y frecuente, puede mejorar la calidad del proceso de atención de reanimación. La adición de retroalimentación en tiempo real mejora aún más la calidad de la RCP.)
(Manuscrito clave que describe el beneficio de la respiración de rescate como un componente de la RCP pediátrica cuando se proporciona en un registro grande de un país. Cabe destacar que para la presunta etiología cardíaca, la CC solamente y la CC con respiración de rescate no fueron significativamente diferentes, y ambas fueron mejores que la RCP sin testigos. Para aquellos sin etiología cardíaca presunta, la CC con respiración de rescate fue significativamente mejor que la CC solamente o sin RCP.)
(Manuscrito clave del registro nacional de RCP de AHA (get with the Guidelines-Resucitation) que describe los mejores resultados asociados con la RCP iniciada durante la bradicardia con mala perfusión (en lugar de para un paro cardíaco sin pulso), incluso cuando se corrige por otros factores conocidos y potencialmente confusos.)
(Primer manuscrito para describir el panorama de la calidad de la RCP en una sola UCIP, y la asociación con una RCP de mejor calidad (profunda, rápida, no interrumpida) con la hemodinámica y los resultados.)
(Comparación de etiologías de paro cardíaco extrahospitalario vs. intrahospitalario, proceso de atención y resultados como preludio de un estudio de hipotermia terapéutica para paro cardíaco pediátrico.)
(Resumen de circunstancias especiales de reanimación a considerar en la reanimación de niños con cardiopatías congénitas.)