Phaco: ¿Qué funciona? ¿Qué Importa?
La tecnología disponible para los cirujanos faco de hoy en día está muy lejos de las herramientas que existían hace 15 años, y la mayoría de los cirujanos aprecian ese hecho. «Hoy en día, todas las máquinas de los principales fabricantes funcionan muy bien», observa Louis D. Nichamin, MD, director médico de Laurel Eye Clinic en Brookville, Pensilvania., que usa Bausch & Lomb’s Millennium. «En este momento, esta tecnología ha alcanzado un nivel sin precedentes.»
Sin embargo, no toda la tecnología es igual de importante cuando estás en las trincheras usándola todos los días. Algunos avances suenan mejor en teoría de lo que resultan ser en la práctica; otros reciben mucho bombo, pero resultan ser más ladridos que mordiscos. Para ayudar a resolver lo que realmente importa, pedimos a varios cirujanos faco que hablaran sobre las características de sus máquinas favoritas que han considerado más importantes.
Fluídicos de alta tecnología
«Hoy en día, todas las máquinas de los principales fabricantes proporcionan fluídicos mucho más refinados que antes», dice el Dr. Nichamin. «Aprender a emplear mejor esa tecnología para ayudar en el proceso de desmontaje y aspiración nuclear es donde el caucho se encuentra con la carretera.»
Los cirujanos aprecian las opciones fluídicas disponibles como parte del Sistema de Flujo Avanzado en Bausch & Lomb’s Millennium.
El Dr. Nichamin dice que siempre ha favorecido la tecnología venturi del Milenio, que le permite moverse de manera rápida y eficiente. «En el pasado, algunos fabricantes desaprobaron esta tecnología, diciendo que era demasiado rápida y peligrosa», señala. «Pero hoy en día, los sistemas peristálticos han llegado a emular esa mayor eficiencia.»(Bausch & Lomb señala que el Sistema de Flujo Avanzado del Milenio y el Software de Control Personalizado ahora le permiten elegir entre un sistema venturi o peristáltico.)
Aron Rose, MD, profesora clínica asociada en las Escuelas de Medicina y Enfermería de la Universidad de Yale y en la práctica privada en New Haven, Connecticut., utiliza el sistema Sovereign phaco de AMO, y ha estado utilizando la última actualización de software, WhiteStar ICE, durante varios meses. Informa que, entre otras cosas, produce una estabilidad de cámara «extraordinaria». «He tenido una ausencia virtual de oleada de post-oclusión», dice. Según AMO, la actualización incluye una función de Entorno de Estabilización de cámara que ajusta proactivamente los niveles de vacío en milisegundos de una oclusión. (Ver gráfico, página XX.)
Jack A. Singer, MD, en la práctica privada en Singer Eye Center en Randolph, Vt., ha utilizado la ventaja de Ocusystem de Surgical Design desde 1988. Dice que controlar el entorno intraocular es su máxima prioridad. «La prevención de sobretensiones en el nuevo Ocusystem Advantage proporciona una verdadera prevención de sobretensiones, no solo amortiguación o reducción», dice. «Es tan bueno que no tengo compromiso con el flujo y vacío. He estado trabajando con caudales de hasta 48 cc por minuto, con límites de vacío establecidos en 500 mmHg, y no tengo que preocuparme por sobretensiones o fluctuaciones de la cámara.»
Dr. Singer también está impresionado con la función «freeflow» automatizada del sistema. «Una válvula especial permite que el flujo de aspiración pase por alto la bomba», explica. «La infusión fluye libremente hacia el ojo y hacia fuera simplemente usando la gravedad, proporcionando suficiente tracción para tirar de hebras tenues de corteza de lente hacia el puerto. Es la forma más segura de limpiar y trabajar cerca de la cápsula del lente. Si la punta está ocluida, cualquier vacío se acumula muy lentamente y es muy diminuto, una vez lo medí a 4 o 5 mmHg. Y el pedal hace que sea fácil ir y venir entre el uso de la bomba y el flujo libre lineal.»
El Dr. Nichamin ofrece una advertencia sobre los niveles de vacío al comparar máquinas phaco. «Algunas de las empresas promocionan niveles de vacío ultra altos», dice. «Sin embargo, igualar el mismo nivel de vacío en dos máquinas diferentes puede ser engañoso. El impacto de ese número depende del calibre de la aguja y otros parámetros fluídicos. En cualquier caso, la búsqueda definitiva no es necesariamente por los valores numéricos más altos. Todos usamos niveles de vacío más altos de lo que solíamos, pero hay un poco de exageración sobre lo importante que es ese número.
Predictibilidad
James A. Davison, MD, FACS, que practica en la Clínica Oftalmológica Wolfe en Marshalltown, Iowa, utiliza principalmente Infiniti de Alcon. Dice que el aspecto más importante de cualquier sistema phaco es su previsibilidad. «Cuando usas equipo», observa, » tiene que comportarse de la manera que crees que va a hacerlo. Es como tocar el piano; cuando estás bien ensayado, las cosas suceden más rápido de lo que piensas. Si empujas el pie hacia abajo un cuarto de pulgada, esperas ver cierto tipo de comportamiento en la punta. Si no obtiene exactamente lo que espera, puede encontrarse en una situación difícil.»
El Dr. Davison dice que ha encontrado que el Infiniti es altamente predecible. «De vez en cuando uso otro sistema phaco importante», dice, » pero cuando haces algo miles de veces, empiezas a notar diferencias sutiles entre las máquinas. Encuentro que el otro sistema no me da el mismo nivel de previsibilidad y control.»
Los Pros y los Contras de los Cinturones y silbatos
La mayoría de los sistemas phaco de hoy en día permiten al cirujano personalizar los ajustes de energía y fluídicos en un grado notable. Debido a que una gran cantidad de opciones puede ser tanto una bendición como una maldición, preguntamos a nuestros cirujanos cuánto valoran este aspecto de las máquinas de hoy en día, y cuánto usan realmente todas las opciones que se les ofrecen.
La onda sónica de Staar recibe altas calificaciones por durabilidad, rendimiento y servicio al cliente confiable.
Durabilidad y Servicio al cliente
David W. Shoemaker, MD, fundador del Centro para la Vista en Sarasota, Florida., utiliza el sistema phaco de Onda Sónica de Staar. Dice que, como usuario autodenominado de «carne y papas», valora la longevidad de los instrumentos. «La onda sónica ofrece las características que estoy buscando: capacidad de seguimiento, parloteo mínimo y gran hidrodinámica de cámara, y es un caballo de batalla», dice. «Funciona día tras día. Hemos hecho 35.000 cajas con estas máquinas, y siguen zumbando como el comercial de baterías Eveready.»
El Dr. Shoemaker dice que cuando su consultorio compró sus máquinas Staar hace cinco años, él y sus compañeros de trabajo probaron todo en el mercado. «En ese momento sentí que esta era sin duda la mejor máquina», dice. «Nos dio un gran rendimiento intraoperatorio. Por supuesto, han ocurrido muchas cosas en los últimos cinco años. Sigo esperando a que estas máquinas se rompan para poder probar algunas nuevas, ¡pero no se rompen!»
El Dr. Shoemaker señala que el propietario de un centro de cirugía ambulatoria también estará preocupado por el servicio y los costos.
Los cirujanos observan que, además de eliminar cataratas blandas rápidamente sin usar ultrasonido, Aqualase (Alcon Infiniti) es útil para tareas específicas, como enjuagar las células epiteliales, y dicen que su punta lisa hace que estos procedimientos sean más seguros.
«Como propietarios de centros de cirugía, nos preocupamos por cosas como tubos desechables, que ofrece Sonic Wave», dice. «Y el servicio ha sido excelente, tenemos una gran relación con la empresa. Tenemos una máquina de respaldo si algo necesita reparación, pero en raras ocasiones ambas máquinas pueden necesitar algún tipo de trabajo. Nos conseguirán una máquina nueva en 24 horas. Si una pieza de mano se desgasta, la reemplazan rápidamente. Mantienen nuestras máquinas en marcha.»
Minimizar la energía Dentro del Ojo
Otro punto en el que nuestros cirujanos estuvieron ampliamente de acuerdo fue la importancia de la tecnología que reduce la cantidad de energía utilizada dentro del ojo. El Dr. Rose dice que no estaba preparado para las ventajas de la tecnología micropulse utilizada en el sistema phaco soberano de AMO cuando lo encontró por primera vez. «La tecnología de estrella blanca de Sovereign reduce drásticamente la cantidad de energía ultrasónica total que se entrega dentro del ojo, a la vez que mejora la eficiencia», dice. «La capacidad de seguimiento se mejora en gran medida, la inflamación postoperatoria disminuye y las agudezas visuales postoperatorias de mis pacientes han mejorado.
«Además,» continúa, » He realizado lecturas térmicas in vivo y he encontrado que la punta de faco siempre se mantiene fresca independientemente de la densidad nuclear, por lo que el potencial de quemaduras en heridas se niega esencialmente.»Dr. Rose dice que hace muchas cirugías bimanuales a través de incisiones ajustadas con instrumentos sin mangas, por lo que esto es de gran importancia para él. También señala que Variable WhiteStar (versión 6.0) le ha dado «un grado extraordinario de control sobre todos los aspectos de los ultrasonidos y los fluídicos», lo que le permite disminuir aún más la entrega de ultrasonidos.
Los cirujanos dicen que valoran la previsibilidad del Infiniti de Alcon,así como opciones como la modulación hiperpulsa, que reduce los niveles de energía y aumenta la capacidad de seguimiento.
Dr. Rose dice que también ha estado usando la nueva actualización de software de AMO, WhiteStar ICE. (Según AMO, el HIELO permite que la solución salina balanceada fluya entre la punta del faco y el material de cataratas al comienzo de cada pulso de energía, actuando como un acelerador de cavitación transitorio y mejorando la eficiencia de corte.) «Clínicamente, esto me da una mejor capacidad de seguimiento, así como el uso de menos energía faco y menores volúmenes de BSS. Esto puede ser especialmente útil para casos con endotelio corneal vulnerable.»
La tecnología de entorno de estabilización de cámara (CASE) es parte de la actualización de hielo de Estrella blanca del Soberano. Según AMO, reduce la sobrecarga en aproximadamente un 56 por ciento cuando se usa un 20-ga. Consejo.
El Dr. Singer, que realiza cirugías con la ventaja de Ocusystem de Surgical Design, utiliza su capacidad para personalizar la entrega de energía para ajustarse a cada grado de densidad de lente, así como para maximizar la efectividad de maniobras específicas. «Utilizo cuatro ciclos de trabajo diferentes», dice. «No solo se pueden programar los ciclos de trabajo, también se puede programar la duración de la ráfaga y la duración de la pausa .»El Dr. Singer ha reportado éxito en el ajuste fino de todas estas características para reducir el chatter en la punta de la lente y crear lo que él llama «seguibilidad magnética» utilizando la punta Cobra del sistema.
El Dr. Davison, que utiliza Infiniti de Alcon, dice que la entrega de energía programable de la máquina hace un gran trabajo al usar de manera efectiva pequeñas cantidades de energía phaco. Favorece la modulación «hiperpulsa». «Hace que el consumo de energía del ultrasonido sea aún menor, porque no se usa la energía de forma continua», dice. «Todas estas cosas te ayudan a aferrarte a la pieza y a dibujar el material usando menos energía faco. Se queda en la punta, lo que hace que el proceso sea mucho más fácil.»
Los cirujanos dicen que el Ocusystem proporciona una verdadera prevención de sobretensiones (no amortiguación) y permite una entrega de energía altamente personalizable.
Eliminación de lentes Sin Ultrasonido
Como parte de la unidad para minimizar o eliminar el calor dentro del ojo, los fabricantes han desarrollado muchas alternativas al ultrasonido estándar, como el emulsionante de baja frecuencia del sistema de ondas Sónicas (40-500 Hz), que según Staar usa hasta 1000 veces menos energía que el ultrasonido estándar. Llevando esta idea aún más lejos, Alcon desarrolló Aqualase, una alternativa sin ultrasonido que utiliza micropulses de líquido para romper un cristalino de cataratas. Sin embargo, esta tecnología tiene límites, especialmente la incapacidad de romper cataratas muy densas con facilidad. (Un cirujano escéptico señala que las cataratas blandas se pueden aspirar sin usar energía de ultrasonido o Aqualase, aunque admite que podría haber una ventaja si se usara Aqualase en conjunto con otros avances tecnológicos como Neosonix, que hace que la punta del faco oscile.)
El sistema de Facoemulsificación Horizon de American Optisurgical ofrece una gama completa de funciones de catarata anterior y programabilidad en una unidad ligera y portátil.
Jeffrey D. Horn, MD, director médico de Visión para la Vida en Nashville, Tennessee., dice que usa mucho Aqualase, y que cambiar su técnica para precopear el lente ha hecho que la tecnología Aqualase sea especialmente efectiva. «Tiendo a usarlo en pacientes menores de 70 años con menos de 3 cataratas escleróticas nucleares», señala. «Aqualase es una técnica segura en parte porque utiliza una punta lisa; si entra en contacto con la cápsula, es muy poco probable que la cápsula se rompa.»Sin embargo, el Dr. Horn dice que a medida que las cataratas se vuelven más densas, las ventajas de Aqualase son superadas por el tiempo adicional requerido para quitar el cristalino. «Cuanto más tiempo permanezcas dentro del ojo, más probable es que algo salga mal.»
¿Es Mejor Más Pequeño?
Una dirección en la que claramente se ha estado moviendo la tecnología phaco es hacia herramientas más pequeñas que se pueden usar a través de incisiones más pequeñas. Algunos sistemas de faco incluso ofrecen modos especiales para usar con puntas de faco de incisión pequeña, como el modo «micro faco» ofrecido por el sistema Horizon de American Optisurgical. Les preguntamos a nuestros cirujanos cuán importante creen que es esta tendencia.
A James A. Davison, MD, FACS, de la Clínica Oftalmológica Wolfe en Marshalltown, Iowa, le gusta Aqualase y lo ve como una promesa real como una forma de enjuagar las células epiteliales al final de un caso. «Es una tecnología impecable», dice, » pero lleva un poco más de tiempo, por lo que se pierde esa tríada de más rápido, más seguro y mejor. La parte más rápida no está ahí. Además, los gastos son un problema. Sin embargo, es más seguro, por lo que estamos contentos de que nos comprometimos a usarlo.»
Los cirujanos dicen que valoran el control que ofrece un pedal de doble línea, disponible con Ocusystem de diseño quirúrgico (arriba) y Bausch & Lomb’s Millennium.
El Dr. Davison parece entender el punto de vista más escéptico que expresan algunos cirujanos. «Cuando Alcon inventó el Aqualase, estoy seguro de que pensaron que sería algo muy bueno para las personas que no hacen mucho phaco», dice. «Pero luego hicieron que la tecnología de ultrasonido fuera mucho mejor que casi no la necesitas.»
Diseño de la manga de infusión
El Dr. Singer dice que otra característica del Ocusystem que valora es el diseño de la manga de infusión, útil para prevenir quemaduras en heridas. «El primer sistema phaco de diseño quirúrgico en 1979 tenía una funda de infusión de titanio», dice. «No se podía pellizcar, por lo que mantenía el flujo de líquido para enfriar la punta. Luego diseñaron una funda de infusión de plástico rígido. Sin embargo, ninguno de los dos se ajustó muy bien a la incisión, causando un flujo de salida incisional ocasional que cubría la cámara anterior.
«Para resolver ese problema, desarrollaron una funda de silicona flexible con una costilla espiral interna que evita que la funda se pellizque por una incisión apretada», continúa. «Sin embargo, el manguito es flexible, por lo que se ajusta a la forma de la incisión y sella el flujo de salida. Está disponible desde 1992.»El Dr. Singer señala que la funda doble MacKool (de Alcon) también ofrece la misma ventaja, con una funda rígida interior y una flexible exterior.
Pedal de doble línea
El Dr. Nichamin señala que elegir entre máquinas phaco es en parte un problema de cuán alta tecnología desea usar. «¿Quieres conducir un Corvette, un Ferrari o un Maserati?»pregunta. «Soy usuario de Millennium porque me gustan los fluídicos venturi, pero me he vuelto dependiente del pedal de doble línea. Me permite controlar el vacío y la energía simultáneamente.»(Según el fabricante, también se puede usar para controlar el flujo y la potencia simultáneamente, y se puede usar la respuesta de flujo y vacío en el mismo procedimiento.)