Pian
El pian forma parte de un grupo de infecciones bacterianas crónicas comúnmente conocidas como treponematosis endémicas. Estas enfermedades son causadas por bacterias espirales del género Treponema, que también incluye la sífilis endémica (bejel) y pinta. El pian es la más común de estas tres infecciones.
El organismo causante, Treponema pallidum subespecie pertenue, está estrechamente relacionado genéticamente con la subespecie pallidum de T. pallidum, que causa sífilis, bejel y pinta.
La enfermedad se encuentra principalmente en comunidades pobres de zonas boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, América Latina y el Pacífico. La mayoría de las poblaciones afectadas viven al final del camino, lejos de los servicios de salud. La pobreza, las bajas condiciones socioeconómicas y la falta de higiene personal facilitan la propagación del pian.
Alcance del problema
Aproximadamente el 75-80% de las personas afectadas por el pian son niños menores de 15 años. La incidencia máxima se produce en niños de 6 a 10 años de edad, y los hombres y las mujeres se ven afectados por igual. La transmisión es a través del contacto de persona a persona de lesiones menores. La lesión inicial del pian está repleta de bacterias. La mayoría de las lesiones ocurren en las extremidades. El período de incubación es de 9-90 días, con un promedio de 21 días. Sin tratamiento, la infección puede provocar desfiguración crónica y discapacidad.
En 2013, se sabía que 13 países eran endémicos con pian. Desde entonces, mediante intensas actividades de vigilancia, otros 2 países notificaron casos confirmados (Liberia y Filipinas)(1) y 3 países notificaron casos sospechosos de pian (Colombia, Ecuador y Haití). De los países y territorios que se sabía que eran endémicos en la década de 1950, es necesario evaluar al menos 76 para determinar si la enfermedad todavía está presente. Esto puede hacerse mediante la vigilancia integrada con otras enfermedades, especialmente las enfermedades tropicales desatendidas relacionadas con la piel. En 2018, se notificaron a la OMS 80 472 casos sospechosos de pian, de los cuales 888 casos se confirmaron mediante una Plataforma de Doble Vía (Prueba de detección de Sífilis DPP® & Confirmar). Actualmente se hace hincapié en el fortalecimiento de la confirmación de los casos en laboratorio y la normalización de la reunión de datos a nivel nacional y mundial.
Signos y síntomas
El pian se presenta inicialmente como un papiloma repleto de bacterias, lo que facilita el diagnóstico clínico. Sin tratamiento, el papiloma se ulcera. El diagnóstico de la forma ulcerosa es más difícil y requiere confirmación serológica. El papiloma y las úlceras son muy infecciosas y, en ausencia de tratamiento, pueden propagarse rápidamente a otras personas. Existen otras formas clínicas de pian, pero no son tan infecciosas.
El pian secundario se produce semanas o meses después de la infección primaria y, por lo general, se presenta con múltiples lesiones amarillas elevadas o dolor e hinchazón de huesos largos y dedos (dactilitis).
Diagnóstico
Tradicionalmente, las pruebas serológicas basadas en laboratorio, como la aglutinación de partículas Treponema pallidum (TPPA) y la reactiva plasmática rápida (RPR), se utilizan ampliamente para diagnosticar infecciones treponémicas (por ejemplo, sífilis y pian). Sin embargo, estas pruebas no pueden distinguir el pian de la sífilis, y la interpretación de los resultados de estas pruebas en adultos que viven en áreas endémicas del pian, por lo tanto, requiere una evaluación clínica cuidadosa. Aproximadamente el 40% de las úlceras identificadas clínicamente erróneamente como pian son causadas por la bacteria H. ducreyi, no relacionada con ella.
Las pruebas de campo están ampliamente disponibles; sin embargo, la mayoría no puede distinguir entre la infección pasada y la actual y, por lo tanto, tienen un uso limitado para monitorear la interrupción de la transmisión. El DPP puede detectar infecciones pasadas y presentes.
La tecnología de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utiliza para confirmar definitivamente el pian mediante la detección del ADN en las lesiones cutáneas. También se puede utilizar para controlar la resistencia a la azitromicina. Esto será útil después del tratamiento masivo y la vigilancia posterior a la eliminación.
Tratamiento y atención
Para tratar el pian se puede usar uno de los dos antibióticos, azitromicina o penicilina benzatina:
- Azitromicina (dosis oral única) de 30 mg/kg (máximo 2 g) es el tratamiento preferido.
- Penicilina benzatina (dosis intramuscular única) a 0.se pueden utilizar 6 millones de unidades (niños menores de 10 años) y 1,2 millones de unidades (personas mayores de 10 años) para pacientes con sospecha de fracaso del tratamiento clínico después de la azitromicina, o pacientes que no pueden ser tratados con azitromicina.
Los pacientes deben ser reexaminados 4 semanas después del tratamiento antibiótico. Se observará una curación clínica completa en más del 95% de los casos. Cualquier individuo con presunto fracaso del tratamiento requiere pruebas de resistencia a macrólidos.
Prevención y control
No hay vacuna para el pian. La educación sanitaria y la mejora de la higiene personal son componentes esenciales para reducir la transmisión. Los contactos de los pacientes con pian deben recibir tratamiento empírico.
El enfoque de erradicación consiste en un tratamiento masivo (también llamado Tratamiento comunitario total, TCT) en el que se administra azitromicina oral (30 mg/kg, máximo 2 g) a toda la población (cobertura mínima del 90%) en áreas que se sabe albergan pian. Dos o tres rondas de tratamiento masivo pueden interrumpir la transmisión, pero se están realizando estudios para determinar el número óptimo de rondas.
Tres criterios para la erradicación del pian son:
- ausencia de nuevos casos indígenas serológicamente confirmados durante 3 años consecutivos;
- ausencia de cualquier caso probado por PCR; y
- ausencia de evidencia de transmisión durante 3 años continuos medidos con encuestas serológicas entre niños de 1 a 5 años de edad.
Respuesta de la OMS
El trabajo de la OMS en la erradicación del pian implica:
- elaboración de estrategias para orientar a los países en la planificación y ejecución de actividades de erradicación del pian;
- elaboración de material de capacitación para ayudar a los trabajadores de la salud y los voluntarios de la comunidad a identificar la enfermedad;
- apoyo a los países mediante la donación asegurada por la OMS de 153 millones de comprimidos de azitromicina;
- herramientas estandarizadas para orientar la recopilación de datos y la presentación de informes;
- fortalecimiento de la colaboración y la coordinación entre los asociados y las partes interesadas;
- promoción y asociaciones.
La OMS proporciona azitromicina y apoyo técnico a varios países que actualmente están aplicando tratamientos masivos del pian, entre ellos Benin, Côte Ivoire, Ghana, Papua Nueva Guinea, Togo y Vanuatu.