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El yodo es un micronutriente esencial para la síntesis de la hormona tiroidea. La necesidad de yodo aumenta durante el embarazo temprano, lo que se debe al aumento de la producción de hormona tiroidea materna, el aumento de las pérdidas renales de yodo y la transferencia de yodo al feto. La deficiencia materna de yodo y el hipotiroidismo posterior durante el embarazo tienen efectos adversos en el neurodesarrollo de la descendencia, que van desde el cretinismo en casos de deficiencia severa de yodo hasta defectos leves en el desarrollo cognitivo y motor en casos de deficiencia leve de yodo.1
Shi y sus colegas han publicado los resultados del estudio transversal más grande hasta la fecha en el que se examinaron las asociaciones entre la concentración urinaria de yodo (UIC), la función de la glándula tiroides y la autoinmunidad tiroidea en mujeres embarazadas.2 El estudio se llevó a cabo en la provincia de Liaoning, que es una región de China con suficiente yodo. Se evaluaron los marcadores UIC y séricos de la función de la glándula tiroides en 7.190 mujeres a las 4-8 semanas de gestación. El estado de yodo de los participantes se categorizó sobre la base de la UIC (determinada por un análisis de manchas en la orina) como deficiente (UIC <100 µg/l), deficiente limítrofe (UIC 100-149 µg/l), suficiente (UIC 150-249 µg/l), más que adecuado (UIC 250-499 µg/l) o excesivo (UI C ≥500 µg/l). Se observó una relación en forma de U entre la CIU y la salud de la glándula tiroides, con mayor prevalencia de hipotiroidismo, hipotiroxinemia materna aislada y autoinmunidad tiroidea en participantes con CIU en los extremos bajo y alto del espectro en comparación con participantes en el grupo de referencia con yodo suficiente. La falta de sustrato de yodo para la producción de hormona tiroidea probablemente explica el mayor riesgo de hipofunción tiroidea materna en las mujeres con deficiencia de yodo. En individuos normales, la exposición al exceso de yodo no conduce al hipertiroidismo inducido por yodo, ya que la glándula tiroides responde al exceso de yodo al disminuir la producción de hormona tiroidea, un proceso denominado efecto agudo Wolff-Chaikoff.3 Cuando persiste el exceso de exposición al yodo, normalmente se produce un «escape» del efecto agudo de Wolff–Chaikoff, mediado por una disminución de la expresión del simportador de sodio–yodo que conduce a una reducción del transporte de yodo a los folículos tiroideos.3 Los efectos adversos de la exposición excesiva al yodo observados en este estudio podrían estar mediados por un fallo de este mecanismo de escape, que posiblemente esté relacionado con el aumento observado de la prevalencia de autoinmunidad tiroidea.3 Se esperaba el aumento de la prevalencia de autoinmunidad tiroidea en los participantes de los grupos con altos niveles de yodo; sin embargo, el aumento de la prevalencia de autoinmunidad tiroidea en los participantes de los grupos con deficiencia de yodo fue sorprendente.
Entre las 6.325 mujeres sin anticuerpos antitiroglobulina detectables, las concentraciones de tiroglobulina circulante fueron más altas en los grupos con deficiencia de yodo y exceso de yodo que en los grupos con suficiente yodo. La tiroglobulina ha sido validada como biomarcador para evaluar el estado de yodo a nivel poblacional en niños en edad escolar, 4 y, como lo demostraron Shi et al., es un biomarcador prometedor para su uso en mujeres embarazadas.2 Sin embargo, la tiroglobulina no puede medirse de forma fiable en mujeres en las que se hayan detectado anticuerpos de tiroglobulina. Además, no se han establecido umbrales validados para las concentraciones de tiroglobulina en el embarazo y la escasa reproducibilidad en diferentes ensayos de tiroglobulina limita la utilidad de esta proteína como marcador sustituto del estado de yodo de las poblaciones embarazadas.4
Los puntos fuertes de este estudio incluyen el reclutamiento de participantes en una etapa muy temprana del embarazo, que es un período en el que el neurodesarrollo fetal puede depender particularmente de la función tiroidea materna adecuada1,y del gran tamaño de la muestra. El uso de rangos de referencia específicos del ensayo y del trimestre para definir la disfunción tiroidea es una fuerza adicional del diseño del estudio. Sin embargo, una limitación es el uso de un ensayo de UIC puntual para determinar el estado individual de yodo, ya que este método podría haber llevado a una clasificación errónea de los participantes, debido a las variaciones sustanciales diarias y diurnas en la UIC, y al hecho de que la UIC puntual es un reflejo de la ingesta o exposición reciente de yodo en lugar de un estado crónico individual de yodo.5
En este estudio no se dispuso de información sobre la función tiroidea neonatal o el desarrollo cognitivo infantil posterior. La glándula tiroides fetal se desarrolla entre 10 y 12 semanas de gestación y es capaz de organificar la producción de yodo y hormona tiroidea entre 16 y 20 semanas. Cuando la glándula tiroides fetal es funcional, es posible que el feto desarrolle hipotiroidismo después de una exposición excesiva al yodo, incluso cuando la madre sigue siendo eutiroidea, ya que la capacidad de la tiroides fetal para escapar del efecto agudo de Wolff–Chaikoff no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas de gestación6. Los efectos adversos sobre la cognición en la descendencia se han asociado con una deficiencia leve de yodo maternal1,así como con hipotiroidismo e hipotiroxinemia7 maternos. Tradicionalmente, se ha pensado que el hipotiroidismo materno es el resultado de una deficiencia de yodo o de tiroiditis autoinmunidad7. Sin embargo, el aumento del riesgo de hipotiroidismo subclínico materno y de hipotiroxinemia materna asociada con el exceso de yodo que se informó en este estudio sugiere que los riesgos de un exceso de yodo incluso leve en el embarazo deben considerarse cuidadosamente. Las prevalencias más bajas de hipotiroidismo, hipotiroxinemia y autoinmunidad tiroidea, así como los niveles más bajos de tiroglobulina sérica observados en las mujeres con CIU de 150-249 µg/l en comparación con las mujeres de los otros grupos, sugieren que los umbrales actuales de suficiencia de yodo en mujeres embarazadas establecidos por la OMS son apropiados.8 Los límites máximos tolerables recomendados (TUL) actuales para la ingesta de yodo en el embarazo son bastante variables en todo el mundo. El TUL establecido por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos es de 1.100 µg por día,9 que es superior al TUL de 500 µg por día establecido por la OMS y la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria.8,10 Los datos de este estudio sugieren que el TUL recomendado por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos podría ser demasiado alto y debería reevaluarse. Los autores sugieren que, en áreas con suficiente yodo, el TUL debe ser de 250 µg por día para mujeres embarazadas. Sin embargo, este límite crearía una ventana muy estrecha de ingestas óptimas de yodo. Además, este límite propuesto podría ser difícil de aplicar como medida de salud pública, en particular en regiones donde el contenido de yodo en los alimentos no está etiquetado o no se supervisa activamente, y donde la ingesta nutricional de yodo no depende de una sola fuente, como la sal yodada.
Shi y sus colegas han presentado uno de los primeros informes del estudio Hipotiroideo Subclínico en curso durante el Embarazo Temprano (SHEP). Se necesitan investigaciones adicionales, en esta cohorte y en otras, para proporcionar una mayor comprensión de los efectos de la ingesta materna de yodo en la función tiroidea materna en la gestación tardía y en la función de la glándula tiroidea y el neurodesarrollo de la descendencia.