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Discusión
Las manifestaciones clínicas de la retinocoroiditis toxoplasmática se han descrito ampliamente en la literatura, sin embargo, la gran mayoría de los estudios involucran a sujetos tratados en diferentes centros, con diferentes regímenes terapéuticos, con seguimientos cortos o analizados retrospectivamente. Este estudio realizó un seguimiento prospectivo de 230 sujetos de un solo centro y se evaluó de manera estandarizada. La monitorización de sujetos asintomáticos incluyó búsqueda activa y llamadas persistentes, especialmente después del primer año de seguimiento, lo que permitió detectar episodios subclínicos de recurrencia durante el seguimiento. Se observaron 159 (69,1%) sujetos con evidencia de episodios asintomáticos hasta el momento en que fueron examinados en el estudio, lo que demuestra que la enfermedad puede ser subclínica en muchos individuos. Estos datos se obtuvieron observando episodios subclínicos durante el seguimiento y comparando el número de cicatrices retinocoroideas en la primera visita del estudio con el número de episodios referidos por los pacientes. No podemos estimar cuántos de ellos tenían lesiones congénitas o en la primera infancia que pudieran justificar la ausencia de antecedentes. Otras posibles causas de este fenómeno observado es la existencia de opacidades vítreas previas o deterioro de la visión, lo que podría hacer que los nuevos síntomas sean más difíciles de percibir por el paciente. Encontrar altas tasas de lesiones asintomáticas puede denotar una subestimación de la frecuencia de la enfermedad en individuos infectados con T. gondii, un aspecto benigno debido a la baja morbilidad asociada a muchas lesiones, pero un peligro oculto, con pronóstico indefinido en pacientes en los que se diagnostica aleatoriamente una cicatriz de retinocoroiditis en la práctica clínica. Esto demuestra la importancia de estudiar los factores de riesgo asociados a la recurrencia de la toxoplasmosis ocular para identificar qué individuos son más susceptibles a la enfermedad y diseñar estrategias de monitoreo y prevención.
La búsqueda activa de sujetos asintomáticos durante el seguimiento fue una estrategia utilizada para evitar el sesgo de seguimiento solo de pacientes con enfermedad más grave y recurrente. Desafortunadamente, no fue posible separar a los individuos en los grupos de toxoplasmosis ocular congénita y adquirida porque en solo 4 (1,7%) de los 230 casos el momento de la primera exposición era seguro. Se detectó serología para toxoplasmosis con anticuerpos IgM positivos en 21 (9,1%) sujetos seguidos, asumiendo enfermedad adquirida en tales casos. El bajo porcentaje de casos adquiridos confirmados serológicamente no permite inferencias sobre el modo de adquisición de la infección por toda la población. El predominio de cicatrices retinocoroidales quiescentes con respecto a la frecuencia de lesiones primarias (22,6%) se ha descrito anteriormente. Los individuos con lesión de retinocoroiditis primaria y sin recidiva durante el seguimiento fueron incluidos después de resultados negativos para las pruebas de VIH y sífilis y si respondieron al tratamiento farmacológico específico para la toxoplasmosis, cumpliendo con estos criterios, se consideraron altamente probables de CVR.
Hay varias fuentes de sesgo potencial en este estudio. En primer lugar, no podemos descartar completamente la tuberculosis leve, la histoplasmosis y la uveítis por herpes, especialmente en aquellos sujetos en los que no se observó recurrencia. Otros estudios publicados a menudo tienen la misma limitación, ya que estos diagnósticos se hacen con frecuencia sobre la base de la exclusión o la presunción, y la toxoplasmosis ocular solo se confirma mediante análisis de fluidos intraoculares con el tiempo. Por otro lado, la evolución clínica y las características fundoscópicas observadas hablan favorablemente para el diagnóstico de TRC, los casos con examen retiniano inaccesible se consideraron inelegibles y aquellos con lesiones activas múltiples se excluyeron por carecer de confirmación de laboratorio con examen de líquido intraocular. Los episodios subclínicos se describieron con base en retinografías secuenciadas, pero también mediante el recuento de lesiones, lo que trae una posibilidad remota de que las lesiones perdidas en exámenes previos se consideren erróneamente. Lo que minimiza esta posibilidad es el examen oftalmoscópico indirecto estandarizado realizado por personal con experiencia en uveítis. Otro aspecto que debe ser considerado en cuanto a los episodios subclínicos es que 3 sujetos fueron diagnosticados con lesiones retinocoroidales activas sin nuevos síntomas, estos episodios pueden haber sido diagnosticados antes de que los síntomas aparecieran debido al horario programado de visitas. La frecuencia de las complicaciones también debe analizarse cuidadosamente. Si la OCT y la angiografía con fluoresceína se realizaran de forma rutinaria, la tasa de complicaciones podría haber sido mayor. Desafortunadamente, estas pruebas auxiliares solo se solicitaron para confirmar el diagnóstico clínico de complicaciones e investigación de pérdida de visión y se realizaron en otras unidades de salud porque no estaban disponibles en nuestro servicio en ese momento. Por esta razón, no pudieron incluirse en el protocolo de nuestro estudio.
La población estudiada mostró una distribución homogénea en relación al género, y también se observó un mayor número de casos entre 20-29 años y 30-39 años (36,9% y 31,7% respectivamente) en otras series descritas en la literatura. Se observaron ciento sesenta y dos episodios de recidiva en 104 (45,2%) pacientes durante el seguimiento, y esta alta tasa de recidiva también se observó en otros estudios. Se encontró que 53 (32,7%) episodios de recurrencia tuvieron lugar en el primer año de seguimiento y otros 53 (32,7%) en el segundo año, lo que sugiere un alto riesgo de recurrencia en los dos primeros años después de un episodio de retinocoroiditis activa, sin embargo, esto debe confirmarse mediante otros análisis estadísticos, especialmente en lo que respecta al tiempo de supervivencia. El patrón de agrupamiento de recidivas en la TRC se ha descrito anteriormente y, aunque las causas de reactivación no se comprenden completamente, se han propuesto factores como la edad y las defensas del huésped para influir en este aspecto de la enfermedad.
Si consideramos que otras publicaciones que involucran a sujetos tratados con diferentes regímenes terapéuticos a corto plazo también tuvieron altas tasas de recurrencia, se puede suponer que el tratamiento utilizado en esta serie de casos puede tener poca influencia en la frecuencia de recurrencias, pero esto debe ser evaluado por estudios adicionales, también en relación con la influencia de la inflamación en las recurrencias.
Algunas series representativas de brotes, como los ocurridos en Canadá e India, encontraron tasas de recurrencia mucho más bajas; esto puede estar relacionado con la cepa de T. gondii y las características particulares de la población evaluada, como el momento de adquirir la enfermedad e incluso una posible reinfección como causa de recurrencia.
La incidencia de deterioro visual grave en el ojo afectado se observó en 40 (17,4%) de 230 pacientes, una incidencia ligeramente inferior de ceguera en comparación con otras series. Como era de esperar, la alteración visual grave se asoció con la localización de las lesiones retinocoroideas, la recidiva y la aparición de complicaciones. La asociación de individuos con más de 40 años de edad y complicaciones sugiere una tendencia de aumento de la gravedad de la enfermedad en pacientes de este grupo de edad que requiere estudios adicionales, especialmente en relación con las recidivas en esta población. La tasa de desprendimiento de retina, la tasa general de complicaciones y deterioro de la visión fue ligeramente menor que la descrita anteriormente en otras series, lo que puede estar relacionado con el régimen de tratamiento utilizado, pero también con la exclusión de los casos graves no confirmados que carecen de examen de líquido intraocular. Varios estudios en la literatura consideran el resultado visual y el número de lesiones como una medida para evaluar la efectividad de los regímenes terapéuticos y las estrategias de prevención, y si esto se hace sin tener en cuenta la ubicación de la lesión, se pueden extraer conclusiones erróneas, ya que la ubicación de la lesión no está relacionada con el tratamiento.
La afectación del ojo sano se desarrolló en solo 9 (3,9%) sujetos que iniciaron el estudio con enfermedad unilateral y puede considerarse un acontecimiento raro. La frecuencia de cicatrices retinocoroidales bilaterales se ha descrito en el 22-44% de los sujetos de otras series, y es similar a la frecuencia encontrada en nuestro estudio.
En resumen, se observaron recidivas en el 45,2% de los sujetos seguidos y deterioro de la visión grave en menos del 20% de los sujetos, y se asoció con la ubicación de la cicatriz retinocoroidal, recidivas y complicaciones del segmento posterior.
Se observaron altas tasas de recurrencia después de un episodio activo de TRC en esta serie de casos. Se observaron episodios subclínicos en adultos en esta población estudiada y pueden ser una causa de subestimación de las recidivas en estudios retrospectivos. Es crucial considerar la ubicación de la lesión retinocoroidal en los estudios que analizan el resultado visual como una medida de la eficacia del tratamiento y las estrategias de prevención.